Введение
В Российской Федерации новообразования толстой кишки занимают лидирующие позиции в структуре колопроктологической патологии, а колоректальный рак — третье место среди показателей заболеваемости и смертности от всех онкологических заболеваний [1]. Хирургическое лечение новообразований ободочной и прямой кишок является ведущим методом [2—4]: в российских клиниках в рамках радикального и комбинированного лечения ежегодно выполняется около 90 тыс. профильных операций [5].
У пациентов этой группы широко распространено нарушение физиологического обмена железа, считающееся прогностическим фактором агрессивного развития опухоли и приводящее к статистически значимому более высокому уровню послеоперационных осложнений и летальности [6]. Последовательно развивающийся предоперационный функциональный, затем абсолютный дефицит железа (ДЖ), железодефицитный эритропоэз и, наконец, железодефицитная анемия (ЖДА) наличествуют, в зависимости от стадии опухолевого процесса, в 40—80% случаев [7, 8].
Будучи самостоятельным фактором ухудшения клинических исходов операций [9] и увеличения продолжительности пребывания пациентов в стационаре [10], предоперационный ДЖ/ЖДА1 [11] без или в сочетании с интраоперационной кровопотерей становится одним из наиболее важных предикторов интра/послеоперационных трансфузий препаратов крови с их собственными неотъемлемыми рисками: повышением заболеваемости в послеоперационном периоде (в 1,9 раз, p<0,0001) и летальности (в 1,7 раз, p<0,0001) [12]. Согласно данным одного из масштабных метаанализов [13], периоперационные трансфузии оказывают резко негативное влияние на исходы операций по поводу колоректального рака: увеличивают относительный риск развития (95%; p<0,0001) послеоперационных инфекционных осложнений (RR=1,89; 1,56—2,28), осложнений со стороны легочно-дыхательной (RR=2,02; 1,54—2,63) и сердечно-сосудистой (RR=2,20; 1,75—2,76) систем, частоту несостоятельности анастомозов (RR=1,51; 1,29—1,79) и повторных операций (RR=2,88; 2,05—4,05), а также снижают общую (HR=0,33; 0,24—0,41; p<0,0001) и специфичную (HR=0,34; 0,21—0,47; p<0,0001) для рака выживаемость.
В Российской Федерации проблема периоперационного ведения пациентов с ДЖ/ЖДА является весьма острой прежде всего из-за недостаточно активного внедрения в практику менеджмента крови пациентов (МКП) — поддерживаемого ВОЗ [14, 15] комплексного подхода, предполагающего предоперационную коррекцию ДЖ/ЖДА, предотвращение потери крови и оптимизацию физиологической переносимости анемии [16]. Предоперационный ДЖ у хирургических пациентов, равно как широко распространенные периоперационные гемотрансфузии, часто не получают должного критического внимания медицинских работников и не оцениваются в контексте возможных клинических рисков в раннем и позднем послеоперационном периодах. В рутинной практике гемотрансфузии у пациентов с колоректальным раком являются стандартной процедурой [17] с существенными расхождениями в тактике их проведения отдельными хирургами (в 16,8 раза) и медицинскими учреждениями (в 13,2 раза) [18]. Соответственно, для оперируемых пациентов с вовремя не выявленным и нескорректированным ДЖ триада независимых факторов риска (анемия, кровопотеря, гемотрансфузии) может стать причиной неблагоприятного исхода.
Многократно подтвержденная потенциальная клиническая результативность МКП имеет следствием и прикладной экономический эффект, достигающийся снижением трансфузий эритроцитов, удельного числа перелитых доз и длительности пребывания пациентов в стационаре [19]. Кроме того, внедренные в рутинную практику мероприятия МКП за счет уменьшения числа послеоперационных осложнений и летальности существенно снижают не только прямые медицинские, но и косвенные затраты [20—22]. Нельзя не отметить также, что предупреждение избыточных периоперационных гемотрансфузий потенциально снижает расходы препаратов крови — весьма дорогостоящего компонента общественного здравоохранения2 [23].
Периоперационный ДЖ/ЖДА — состояние, оказывающее скрытое влияние на рост краткосрочных/долгосрочных потерь здоровья и преждевременной смертности, в настоящее время не отслеживается официальной статистикой, что затрудняет оценку его вклада в связанные с нездоровьем текущие и перспективные общественные потери. Между тем анализ социально-экономического ущерба от ДЖ/ЖДА как сопутствующего состояния при ряде заболеваний и причинно-специфической смертности, равно как и вклада МКП в его предупреждение, имеет чрезвычайно важное значение для разработки и внедрения клинико-организационных стратегий и улучшения финансово-экономических составляющих здравоохранения. Обоснованное применение ряда технологических элементов МКП будет иметь потенциально позитивные последствия: улучшение здоровья напрямую затронутых пациентов, расширение возможности получения другими пациентами необходимых медицинских услуг, снижение бремени болезней, выражаемое в социально-экономических выгодах общества. В свете сказанного необходима разработка подходов к наиболее релевантным в российских условиях методам оценки возможных социально-экономических выгод от коррекции предоперационного ДЖ/ЖДА как сопутствующего диагноза.
Цель исследования — на примере ряда болезней колопроктологического профиля (C18, C19—C21, класс II МКБ 10) провести модельную количественную оценку социально-экономического ущерба/выгод и некоторых финансово-экономических показателей здравоохранения в контексте дифференцированных исходов операций в связи с неприменением/применением МКП.
Материал и методы
Оценка с позиции понесенного/предотвращенного социально-экономического ущерба
Количественную оценку социально-экономического ущерба в рамках оказания медицинской помощи пациентам (C18, C19—C21) с периоперационным ДЖ/ЖДА проводили в рамках концепции Глобального бремени болезней (Global Burden of Disease, GBD) [24] с использованием индикатора DALY3. Монетарное выражение ущерба (израсходованные обществом ресурсы в связи с заболеваемостью, инвалидизацией или смертностью и с учетом сокращения трудоспособного периода из-за заболевания/уменьшения продолжительности жизни [25]) получали перемножением расчетной средней стоимости одного года среднестатистической жизни [26] на сумму потерянных лет по причине заболевания и смерти.
В расчетах применяли модель, предполагающую анализ изменений в потерянных/сохраненных годах жизни. При ее построении исходили из годового числа операций, выполненных по поводу колоректального рака (C18, C19—C21) у возрастной категории 15 лет и старше. Все операции на основе экспертного анализа распределяли по порядку выполнения (экстренному/плановому) и, используя показатели, представленные в профильных научных публикациях, рассчитывали долю пациентов с предоперационным ДЖ/ЖДА (табл. 1).
Таблица 1. Годовой объем выполненных операций (C18, C19—C21), РФ, 2018 г.
| Дисциплина | Всего, n1 | Плановые, %2 | Операции с ДЖ/ЖДА, %2 | Операции с ДЖ/ЖДА, n3 |
| Колопроктология (C18, C19—C21) | 44 768 | 95 | 60 | 26 861 |
Примечание. 1 — статистика; 2 — оценка; 3 — расчет; ДЖ/ЖДА — дефицит железа/железодефицитная анемия.
Поскольку показатели глобальных индикаторов, случаев смерти и факторов риска, связанных с ДЖ, в GBD оцениваются в качестве состояния, связанного с пищевым дефицитом микроэлемента4, задачи исследования решались посредством построения ряда эконометрических моделей, позволивших с высокой степенью достоверности выполнить необходимые расчеты.
Первоначально на основе данных GBD рассчитывали число потерянных лет жизни на один случай ДЖ/ЖДА (YLD)5 (формула 1, табл. 2):
, (1)
где n — число случаев ДЖ/ЖДА; i — соответствующая страна.
Таблица 2. Расчетные удельные значения глобальных индикаторов, 2017 г.
| Индикатор | РФ | Германия | ||
| оба пола | женщины | оба пола | женщины | |
| YLD, лет жизни | 0,23 | 0,40 | 0,05 | 0,05 |
Для оценки ущерба от потерянных лет жизни номинальное значение одного YLD перемножали на число операций у пациентов с ДЖ/ЖДА. Для монетарного выражения YLD и его суммарного значения в терминах стоимости понесенного ущерба использовали денежную оценку здоровья и человеческой жизни (табл. 3). Общий монетарный эквивалент социально-экономического ущерба как сумма YLDs для всех операций у пациентов с ДЖ/ЖДА рассчитывался по формуле 2:
Монетарный эквивалент социально-экономического ущерба=YLDs × расчетный эквивалент средней (2) стоимости 1 года жизни человека
Таблица 3. Расчетная средняя стоимость одного года среднестатистической жизни, 2018 г.
| Распределение по полу | Расчетная средняя стоимость одного года среднестатистической жизни, ₽ |
| Мужчины | 559 066,74 |
| Женщины | 457 449,90 |
| Всего | 504 396,88 |
Проблему отсутствия значений оцениваемых показателей при потенциальной реализации мероприятий МКП в Российской Федерации решали посредством моделирования возможных изменений в здравоохранении, предполагая, что они могли бы соответствовать показателям Германии (см. табл. 2), где снижение потерь на один случай YLD и YLL за счет практики МКП (1990—2017 г.г.) составило –26,11 и –3,06% соответственно.
В зависимости от порядка проведения операций расчеты потенциальных потерь при внедрении МКП (формула 3) проводились дифференцированно: в случае плановых операций использовали удельные значения YLD’, рассчитанные для Германии, в случае экстренных операций, при которых предоперационная коррекция ДЖ/ЖДА условно не предполагалась — фактические удельные потери, то есть рассчитанные для РФ:
YLDsДЖ/ЖДА=YLD’Германия×N×ПО+YLD’РФ×N×(1-ПО), (3)
где YLDsДЖ/ЖДА — потери за счет плановых и экстренных операций при C18, C19—C21 у пациентов с ДЖ/ЖДА после потенциального введения МКП в РФ; YLD’Германия — удельные потери на 1 случай ДЖ/ЖДА после потенциального введения МКП в РФ (на уровне удельных потерь Германии); N — число операций при C18, C19—C21 у пациентов с ДЖ/ЖДА; YLD’РФ — удельные потери на 1 случай ДЖ/ЖДА до потенциального введения МКП в РФ; ПО — процент плановых операций от числа операций при C18, C19—C21 у пациентов с ДЖ/ЖДА; (1-ПО) — процент экстренных операций от числа операций при C18, C19—C21 у пациентов с ДЖ/ЖДА.
Оценка с позиции влияния менеджмента крови пациентов на некоторые финансовые показатели здравоохранения
Для оценки потенциального влияния МКП на некоторые финансово-экономические показатели здравоохранения использовали имитационную модель, предполагающую анализ текущей и потенциальной периоперационной практики у пациентов с колоректальным раком (C18, C19—C21) с количественной и стоимостной оценкой ряда параметров сравнения: числа трансфузий эритроцитарной массы (ЭМ), среднего числа доз ЭМ на пациента, средней продолжительности пребывания пациентов в стационаре (ПППС). Материалом для анализа послужило 250 отобранных случайным образом медицинских карт пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований ободочной и прямой кишок в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России в 2019 г. С учетом годового объема операций (44 768), выполняемых в РФ по поводу C18, C19—C21, ошибка при анализе 250 случаев с 95%-ной вероятностью не превышает 6,2%, что позволяет по результатам выборки оценить всю исследуемую совокупность.
Из общего числа пациентов с примерно равным долевым распределением мужчин (48,4%) и женщин (51,6%) и средним возрастом 62,5 и 63,7 года соответственно, диагноз сопутствующей анемии устанавливается в среднем в 45,2% случаев (47,5% мужчин и 43,0% женщин). По большей части (82,3%) диагностируется легкая степень анемии (табл. 4).
Таблица 4. Распределение пациентов по степени тяжести анемии
| Степень тяжести | Доля в структуре анемии, % | Уровень Hb, среднее в группе, г/л | Уровень Hb, диапазон, г/л |
| Легкая | 82,3 | 112,0± | 91—129 |
| Умеренная | 15,0 | 81,3± | 70—92 |
| Тяжелая | 2,7 | 54,7± | 50—60 |
Примечание. Hb — гемоглобин.
Интраоперационная потеря крови, трансфузии эритроцитов и продолжительность пребывания пациентов в стационаре варьируются в зависимости от наличия/отсутствия предоперационной анемии (табл. 5, 6).
Таблица 5. Интраоперационная кровопотеря и трансфузия эритроцитов в зависимости от степени анемии
| Степень тяжести | Средняя интраоперационная кровопотеря, мл | Трансфузия эритроцитов | |||||
| до операции | в ходе операции | после операции | |||||
| пациенты, % | объем, мл | пациенты, % | объем, мл | пациенты, % | объем, мл | ||
| Без анемии | 77,4±8,6 | — | — | — | — | — | — |
| Легкая | 74,8±10,2 | 2,2 | 150,0±0,0 | — | — | 2,2 | 300,0±106,1 |
| Умеренная | 160,6±76,5 | 47,1 | 117,5±5,4 | — | — | 47,1 | 500,0±48,7 |
| Тяжелая | 253,3±145,3 | 66,7 | 480,0±0,0 | 33,3 | 290,0±0,0 | 100 | 713,3±232,1 |
Таблица 6. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре в зависимости от степени анемии
| Степень тяжести | Общее число дней, среднее | В том числе в ОРИТ, среднее |
| Без анемии | 11,9±0,7 | 1,10±0,07 |
| Легкая | 12,8±0,8 | 1,24±0,08 |
| Умеренная | 12,8±0,8 | 1,9±0,12 |
| Тяжелая | 16,7±1,0 | 2,3±0,14 |
Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
При проведении стоимостной оценки анализируемых параметров данные выборки пересчитывали на исследуемую совокупность с учетом 45,2% (19 224) от оперированных в плановом порядке пациентов (95%) с ДЖ/ЖДА. При расчете экономии по ПППС исходили из условного предположения, что после внедрения МКП продолжительность пребывания в стационаре пациентов с ДЖ/ЖДА будет соответствовать таковой у пациентов без анемии в настоящее время с дифференциацией по степени тяжести анемии и палате пребывания: в общей палате при анемии легкой степени — в среднем 1,21 дня, при умеренной — 1,25 дня, при тяжелой — 5,10 дня; в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) соответственно — 0,14 дня, 0,8 дня, 1,2 дня. Потенциальная выгода от сокращения ПППС (формула 4) рассчитывалась посредством перемножения разницы в числе дней до и после потенциального внедрения МКП на стоимость пребывания в стандартном хирургическом отделении и в ОРИТ6.
ЭПППСI=ТК/Дхир×ΔК/ДхирI+ТОРИТI×ΔК/ДОРИТI, (4)
где ЭПППСI — потенциальная экономия от сокращения ПППС на каждого пациента с анемией I степени тяжести; ТК/Дхир — тарифная стоимость одного дня пребывания в стационаре на койке хирургического профиля; ТОРИТI — тарифная стоимость пребывания в ОРИТ пациентов с с анемией I степени тяжести (в зависимости от числа дней пребывания в ОРИТ в расчетах использовали две тарифные ставки); ΔК/ДхирI — разница по длительности пребывания пациента с анемией I степени тяжести и и пациента без анемии на стандартной койке хирургического профиля; ΔК/ДОРИТI — разница по длительности пребывания пациента с анемией I степени тяжести и пациента без анемии в ОРИТ.
При расчете стоимости трансфузий исходили из данных, размещенных в открытом доступе. В качестве показателя экономии вследствие уменьшения трансфузий в результате потенциального внедрения МКП использовали удельную разницу в единицах перелитой крови/препаратов (0,42 дозы), что в пересчете на объем соответствует 120,0 мл стоимостью 3 436,87 руб.
В настоящее время у оперируемых в плановом порядке пациентов с ДЖ/ЖДА (19 224) трансфузии на разных этапах проводятся в 11,5% (2225) случаев с дифференцировкой по степени тяжести анемии: при легкой — в 2,2% случаев, при средней — в 47,1%, при тяжелой — в 100,0%. Общий объем трансфузий составляет 1581,64 л. Исходя из стоимости одного литра крови/ЭМ7 (28 652,08 руб.) и среднего однократного объема трансфузии (285,6 мл), определены общее число трансфузий, стоимость трансфузии в расчете на одного реципиента (формула 5), общая стоимость трансфузий крови/ЭМ на всех оперируемых в плановом порядке пациентов с ДЖ/ЖДА (C18, C19—C21) и потенциальная экономия при внедрении МКП (формула 6).
СЭМI=VЭМI×СЭМл, (5)
где СЭМI — стоимость ЭМ на 1 пациента с анемией I степени тяжести; VЭМI — объем перелитой ЭМ на 1 пациента с анемией I степени тяжести; СЭМл — стоимость 1 литра ЭМ.
ЭЭМI=СЭРI×nI, (6)
где ЭЭМI — потенциальная экономия стоимости ЭМ у пациентов с анемией I степени тяжести; СЭМI — стоимость ЭМ на 1 пациента с анемией I степени тяжести; nI — число прооперированных в плановом порядке пациентов по поводу C18, C19—C21 с анемией I степени тяжести.
Результаты
Согласно проведенным расчетам, в случае внедрения МКП с последующим изменением значений глобального показателя YLD на один случай ДЖ/ЖДА с текущих российских (0,23 — оба пола, 0,4 — женщины) до подобных немецким (0,05 — оба пола) возможно ожидать существенного потенциального снижения/предупреждения социально-экономического ущерба, выраженного сохраненными годами жизни и их монетарным эквивалентом.
Ущерб в связи с периоперационным ДЖ/ЖДА, рассчитанный для годового объема выполняемых в РФ плановых и экстренных операций по поводу злокачественных новообразований ободочной и прямой кишок, составляет 6,2 тыс. лет жизни и 3,1 млрд руб. в их монетарном выражении. При этом высокое средневзвешенное удельное значение монетарного эквивалента YLD (на каждую тысячу операций с сопутствующей анемией) влечет за собой высокие удельные потери и при пересчете на все операции, выполняемые по поводу C18, C19—C21. Масштабная реализация программы МКП в оперативной колопроктологии потенциально обеспечит более чем четырехкратное снижение/предупреждение потерь лет жизни (YLD), их монетарного выражения и средневзвешенного удельного показателя монетарного эквивалента YLD (табл. 7).
Таблица 7. Расчетный/предупрежденный ущерб в связи с периоперационным дефицитом железа/железодефицитной анемией, РФ, 2018 г.
| Дисциплина | YLD, лет жизни | Монетарный эквивалент YLD, ₽ | YLD (₽) на 1000 операций | YLD (₽) на 1000 операций с анемией |
| Колопроктология (C18, C19—C21) до МКП | 6 193 | 3 123 692 905,39 | 69 775 127,44 | 116 291 879,07 |
| Колопроктология (C18, C19—C21) при МКП | 1 461 | 736 789 628,32 | 16 457 952,74 | 27 429 921,24 |
| Δдо МКП-при МКП | 4 372 | 2 286 903 277,07 | 76,4% | |
Пациенты с колоректальным раком и нескорректированной в предоперационном периоде анемией находятся в стационаре дольше, чем пациенты без анемии (OR=1,51; 0,91—2,49; 95%), с разницей тем большей, чем более выражена анемия (от 1,2 до 5,1 дней, p<0,005). Потенциальное внедрение мероприятий МКП в оперативную колопроктологию за счет сокращения продолжительности пребывания пациентов в стационаре обеспечит экономию 46,5 млн руб. или 2,4 млн руб. в расчете на 1 000 оперированных пациентов с сопутствующей анемией (табл. 8). За счет исключения 2 755 трансфузий потенциально может быть предупреждено расходование/сэкономлено более 782 л крови общей стоимостью 22,4 млн руб., что составит более 1,1 млн. руб. на 1 000 операций у пациентов с анемией или 10,1 млн. руб. на 1000 пациентов, получавших трансфузию (табл. 9).
Таблица 8. Потенциальная экономия (предупреждение расходов) за счет сокращения продолжительности пребывания пациентов в стационаре
| Степень анемии | Пациенты | Экономия, к/дни | Стоимость к/дн на 1 пациента, ₽ | Суммарная экономия, ₽ | ||||
| n | % | стандартная палата | ОРИТ | стандартная палата | ОРИТ | стандартная палата | ОРИТ | |
| Легкая | 15 821 | 82,3 | 0,76 | 0,14 | 348,86 | 0,00 | 5 519 314,06 | 0,00 |
| Умеренная | 2 884 | 15,0 | 0,1 | 0,8 | 45,90 | 0,00 | 132 375,60 | 0,00 |
| Тяжелая | 519 | 2,7 | 3,6 | 1,2 | 1 652,47 | 77 063,29 | 857 631,93 | 39 995 847,51 |
| Итого | 46 505 169,10 | |||||||
Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Таблица 9. Потенциальная экономия (предупреждение расходов) за счет сокращения трансфузий
| Степень анемии | Число реципиентов | Число трансфузий | Объем/стоимость ЭМ на 1 реципиента, мл | Общие расходы/потенциальная экономия ЭМ | ||
| мл | ₽ | л | ₽ | |||
| Легкая | 348 | 232 | 189,0 | 5415,24 | 65,783 | 1 884 821,42 |
| Умеренная | 1358 | 1240 | 259,4 | 7430,92 | 352,231 | 10 092 164,17 |
| Тяжелая | 519 | 1284 | 702,8 | 20 136,64 | 364,774 | 10 451 546,08 |
| Итого | 782,789 | 22 428 531,67 | ||||
Примечание. ЭМ — эритроцитарная масса.
Обсуждение
Как показывает анализ существующей практики периоперационного ведения пациентов колопроктологического профиля, большинство положений МКП до настоящего времени не получают должного внимания:
— исследование метаболизма железа при подготовке пациентов к операции не является рутинным мероприятием;
— тяжесть анемии зачастую недооценивается: при показателях гемоглобина 91—98 г/л (19,4% пациентов) устанавливается диагноз анемии легкой степени, при 70—79 г/л — умеренной (29,4% пациентов), что не только не соответствует трактовке ВОЗ8 (соответственно умеренная и тяжелая), но и не позволяет должным образом оценить состояние пациента в контексте периоперационных рисков;
— коррекция выявленной анемии в предоперационном периоде проводится выборочно, без отчетливой связи со степенью тяжести анемии и исключительно посредством трансфузии ЭМ (в среднем у 11,5% пациентов при среднем уровне Hb 75,2 г/л), хотя в случае легкой и умеренной анемии они не оказывают существенного влияния на величину средней кровопотери в ходе операции (слабая прямая зависимость, r=0,2162);
— послеоперационные трансфузии, статистически значимо не связанные с кровопотерей в ходе операции (r=0,1201), являются практически обязательным мероприятием у пациентов с предоперационной анемией (умеренная прямая зависимость, r=0,4634).
Расчеты, проведенные в настоящем исследовании на основании выбранных подходов, даже с учетом некоторых допущений и ограничений моделирования, позволяют сделать вполне обоснованный вывод о значительном социально-экономическом ущербе от последствий нескорректированного предоперационного ДЖ/ЖДА в колопроктологии и возможности его предупреждения в случае внедрения МКП в клиническую практику.
При этом в силу использованных допущений, оценки, полученные в рамках настоящего исследования, следует считать консервативными, отражающими лишь часть выгод, которые отечественное здравоохранение могло бы получить в результате комплексной реализации мероприятий МКП. Однако даже консервативные оценки дают представление о высоком потенциале МКП для снижения затрат и повышения эффективности системы здравоохранения.
Заключение
Продемонстрированные экономические аспекты менеджмента крови пациентов следует считать важным аргументом в первую очередь для профессионального хирургического сообщества, которое в большинстве своем до сих пор рассматривает кровопотерю и периоперационные трансфузии как приемлемый результат, зачастую не учитывая потенциально следующего за ними комплекса проблем. Полученные результаты и разработанные подходы могут представлять интерес и для организаторов здравоохранения. Оценка МКП в контексте затраты/эффективность и тем более в контексте предотвращаемых страновых потерь позволит с новой точки зрения взглянуть на практику ведения пациентов с периоперационным ДЖ/ЖДА и, несомненно, будет способствовать ускорению внедрения МКП как подхода, обеспечивающего повышение клинической результативности и экономической эффективности хирургических вмешательств.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Железодефицит — связанное со здоровьем состояние, при котором уровень железа не соответствует потребностям организма и которое может присутствовать одновременно с анемией или без нее [11]; крайней стадией дефицита железа считается железодефицитная — нарушение образования гемоглобина из-за отсутствия в организме нужного количества микроэлемента, верифицированное низким показателем сывороточного железа (<12 мкмоль/л), ферритином сыворотки (<20 мкг/л) с низким коэффициентом насыщения трансферрина железом (<17—20%) [26]; в рутинной российской практике сниженный уровень гемоглобина, без лабораторного подтверждения дефицита железа, как правило, трактуется как железодефицитная анемия (ЖДА).
2В федеральном бюджете 2018 г. расходы по строке «заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов» исполнены в размере 4,6 млрд руб., в консолидированном бюджете субъекта Российской Федерации и территориального государственного внебюджетного фонда — в размере 21,9 млрд руб. (Федеральное Казначейство РФ. Ссылка активна на 22.09.21. https://www.roskazna.ru/ispolnenie-byudzhetov/federalnyj-byudzhet/). Общий объем трансфузий в 2018 г. составил 923,2 тыс. л со средней стоимостью 1 л крови 28,7 тыс. руб. [23] (смешанный учет компонентов крови и кровезаменителей, осуществляемый вопреки Приказу Росстата №866 от 27 декабря 2016 г., который требует проводить отдельный учет переливаний цельной крови, эритроцитов, плазмы и тромбоцитов, повышает неточность результатов анализа гемотрансфузионной терапии; а именно за счет включения в статистику переливаний различных инфузионных сред на основе биологических или синтетических полимеров, аминокислот, углеводов, жиров и солей стоимость единицы продуктов крови несомненно недооценена).
3DALY (Disability Adjusted Life Years) — составная метрика (DALY=YLL+YLD), в которой потери потенциальных лет жизни в результате преждевременной смерти оцениваются показателем YLL (Years of Life Lost), а влияние нетрудоспособности (ожидаемое/среднее число лет, утраченных из-за нездоровья) — показателем YLD (Years Lost due to Disability); один DALY считается одним потерянным годом здоровой жизни, скорректированным с учетом конкретной болезни/состояния здоровья.
42018. Accessed September 22, 2021. https://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool
5Из-за невозможности достоверно оценить число смертельных исходов в периоперационном периоде вследствие ДЖ/ЖДА показатель YLL из расчетов исключен, и оценка ущерба проводилась лишь по показателю YLD.
6Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы, 2018. Accessed September 22, 2021. Ссылка активна на 22.09.21.
https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/tarifnoe_soglashenie_na_2018_god.pdf
7При расчетах исходили из допущения равной стоимости 1 л любых препаратов крови.
8Accessed September 22, 2021. https://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_ru.pdf