Введение

В последнее десятилетие большую популярность получила пластика грыж брюшной стенки с размещением импланта со стороны париетальной брюшины (методика IPOM). Однако интраперитонеальное размещение протеза, даже имеющего антиадгезивное покрытие, неизбежно вызывает его взаимодействие с органами брюшной полости и, как следствие, спайкообразование.

Частота возникновения спаек при подобных операциях может составлять >80% и зависит от варианта импланта [1, 2]. Влияние способов его фиксации на динамику адгезивного процесса также активно изучается в эксперименте [3, 4]. Устоялось мнение, что наиболее уязвимыми местами являются как раз зоны фиксации [5]. Однако доказательных клинических исследований по этой теме в доступных источниках практически нет [2]. Таким образом, целью настоящей работы явилось проведение анализа существующей литературы в формате систематического обзора для определения оптимального или более щадящего в плане образования спаек способа фиксации импланта при герниопластике IPOM.

Цель исследования — оценить влияние метода фиксации импланта на спайкообразование при герниопластике IPOM.

Материал и методы

Работа проведена в соответствии с принципами составления систематических обзоров PRISMA [6]. Заявка на регистрацию исследования на сайте www.syrcle.nl подана 08 июня 2021 г. Поиск опубликованных с 2001 по 2021 г. исследований в базах данных Web of Science, Scopus, PubMed и национальной базе РИНЦ проведен 27 апреля 2021 г. Языковые ограничения не использовались. Отбор в соответствии с ключевыми словами выполняли в несколько этапов (табл. 1). Подробное описание стратегии поиска представлено в Приложении 1.

Таблица 1. Блоки ключевых слов, использованных для поиска

Ссылки на соответствие требованиям проверялись независимо двумя исследователями. Возникающие разногласия устранялись путем обсуждения с привлечением третьего исследователя. Найденные работы должны были соответствовать следующим критериям включения:

1) рандомизированное или нерандомизированное экспериментальное или клиническое исследование;

2) операция выполнена по методике IPOM;

3) исследовано два способа фиксации импланта или более;

4) конечный результат — выявление спаек в брюшной полости.

По результатам отбора в анализ вошли только экспериментальные работы. Для дальнейшей оценки извлечены следующие данные: дизайн исследования, тест-система, размер выборки, хирургический доступ, вид импланта, количество установленных имплантов у одного животного, сроки оценки спайкообразования, способ фиксации. Заключение о влиянии того или иного способа фиксации на спайкообразование делалось на основании сравнения в исследованиях хотя бы одного из следующих параметров:

1) частота выявления спаек;

2) соотношение площади адгезии к площади импланта;

3) тип спаек;

4) прочность спаек;

5) вовлечение полых органов в спаечный процесс.

Для оценки качества экспериментальных исследований применена 8-балльная шкала C. Strik и соавт. [7], созданная на основе инструмента оценки рисков предвзятости SYRCLE [8].

Результаты

В исследование включено 22 экспериментальные работы. Описания доказательных клинических исследований по этой проблеме не найдены. Подробная схема скрининга представлена на рис. 1. В результате изучения параметров работ отобраны две со сходным дизайном [9, 10], которые потенциально могли быть включены в метаанализ. Однако этого сделать не удалось по причине отсутствия в одном из исследований средних значений.

Рис. 1. Схема отбора исследований.

Характеристика исследований

Экспериментальные исследования чаще проводились на свиньях, кроликах и крысах, в единичных случаях — на собаках и овцах. Размер выборки колебался от 6 до 108 животных. В 13 (59,09%) работах операции выполнены открытым способом, в 9 (40,91%) — лапароскопически (Приложение 2).

В 9 исследованиях применены импланты с висцеральным покрытием из политетрафторэтилена, в 7 — композитные импланты с биоразлагаемым висцеральным слоем из коллагена, регенерированной целлюлозы или гиалуроновой кислоты-карбоксиметилцеллюлозы, в 3 — с нерассасывающимся слоем из поливинилиденфторида. Протезы без защитного покрытия (из полипропилена или полиэстера) использованы в 5 работах. Одновременно в брюшную полость устанавливали от 1 до 6 имплантов. В одном случае их количество колебалось от 6 до 10 и зависело от веса животного [11], еще в одном указания на количество отсутствовали [12].

В 16 работах фиксация проводилась титановыми спиралями, в 12 — полипропиленовыми трансфасциальными швами, в 7 — фибриновым клеем, в 6 — винтообразными рассасывающимися фиксаторами, в 5 — цианакрилатным клеем. Еще в 9 работах изучены другие виды фиксации (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика исследований, оценивающих влияние способа фиксации импланта на спайкообразование

Примечание. ГК-КМЦ — гиалуроновая кислота и карбоксиметилцеллюлоза; ПВДФ — поливинилиденфторид; ПП — полипропилен; пПТФЭ или кПТФЭ — политетрафторэтилен; ПЭ — полиэстер.

Имплант находился в брюшной полости от 1 до 24 нед. Чаще всего взятие образцов проводили через 4 или 12 нед. В 9 исследованиях оценка выполнена в разные сроки.

Частота выявления спаек оказалась наиболее упоминаемым показателем, встречающимся в 54,55% работ. Реже всего (9,09%) оценивали вовлечение в спаечный процесс полых органов брюшной полости. Для анализа таких показателей, как соотношение площади адгезии к площади импланта и прочность спаек, использовали различные методики оценки. Не было единого подхода в способах оценки в исследованиях, в которых применяли интегральные шкалы, за исключением 4 работ, в которых использовали Garrard Adhesion Scale [13].

Риск предвзятости

Из представленных исследований только 3 (13,64%) соответствовали критериям низкого риска систематической ошибки (рис. 2). Рандомизация проведена в 16 работах, в 6 — указаний на ее выполнение не было. Только 3 исследования оценивали независимые эксперты, а случайный выбор образцов для оценки не применялся ни в одной работе.

Рис. 2. Оценка методологического качества исследований.

Влияние фиксации на спайкообразование

В 8 из 22 работ статистически значимые различия в спайкообразовании при применении тех или иных фиксаторов не выявлены [9, 10, 14—19]. В оставшихся 14 работах по силе влияния на процесс спайкообразования в порядке убывания фиксаторы рассмотрены в следующей последовательности: трансфасциальные швы, степлерные фиксаторы, цианакрилатный и фибриновый клей.

В 12 исследованиях применены трансфасциальные лигатуры. Показатели адгезии в ряде работ не отличались от фиксации титановыми спиралями [14, 15, 19, 20], рассасывающимися винтами [19, 21], I-образными рассасывающимися фиксаторами [21], фибриновым [18, 19] и цианакрилатным [16] клеем.

Меньшее спайкообразование при сравнении с титановыми спиралями получено в 2 исследованиях [21, 22]. Рассасывающиеся трансфасциальные швы в 1 публикации по всем параметрам оценки адгезии также оказались лучше титановых фиксаторов [20]. В 2 работах [14, 20], в которых сравнивали нерассасывающиеся и рассасывающиеся швы, различия в спайкообразовании не получены.

Сравнение комбинации трансфасциальных швов и степлерной фиксации титановыми спиралями с изолированной титановой фиксацией показало, что в одном случае статистически значимая разница в спайкообразовании не получена [10], во втором — добавление трансфасциальных швов привело к ухудшению показателей более чем в 2 раза [5].

Нерассасывающаяся степлерная фиксация изучена в 16 работах. В 8 из них не получены статистически значимые различия в показателях адгезии при сравнении титановых спиралей с нерассасывающимися [14, 15, 19, 20] и рассасывающимися [14] трансфасциальными швами, спиралями с покрытием из полиэфирэфиркетона [4], спиральными и гарпунными фиксаторами из полимолочной кислоты [4, 17, 19, 20, 23], фибриновым клеем [9, 19].

Фиксаторы из титана в 2 работах имели преимущество при сравнении с нитиноловыми фиксаторами [14], трансфасциальными швами [24] и цианакрилатами [24]. Еще в ряде работ метод давал большее спайкообразование [21, 22, 25], особенно по сравнению с фибриновым клеем [20].

В 2 работах проведено исследование нитиноловой фиксации. В первом исследовании [14] спайкообразование было выше по сравнению с таковым при использовании титановых спиралей. Во втором [25] — применение нитинола без импланта не вызвало спайкообразования, а в комбинации с сеткой из политетрафторэтилена уровень спайкообразования был ниже, чем при фиксации титаном.

Конструкция нерассасывающихся фиксаторов оказывала влияние на адгезию. Q-образные кольца вызывали образование меньшего количества спаек, чем титановые спирали [11]. Спирали с покрытием головки из полиэфирэфиркетона в одном случае не повлияли на спайкообразование [4], а еще в одном — способствовали его снижению [26]. Подобный эффект отмечен и при использовании винтообразных фиксаторов из полиэфира [17].

Рассасывающаяся степлерная фиксация изучена в 7 исследованиях. При этом в 2 случаях этот способ показал тенденцию к формированию большего количества спаек [4, 19]. Только в одном случае по сравнению с титановыми спиралями спаек оказалось меньше [21]. В остальных исследованиях статистически значимых различий с другими способами фиксации не было [4, 17, 19, 23, 27]. Конструктивные особенности рассасывающихся фиксаторов чаще не влияли на спайкообразование [4, 21], и только в одной работе гарпунные фиксаторы оказались хуже [20].

Цианакрилатный клей, использованный в качестве фиксатора в 5 работах, не оказал влияния на адгезию по сравнению с титановыми спиралями [15], рассасывающимися П-образными фиксаторами [27] и традиционными трансфасциальными полипропиленовыми швами [16]. Однако в 2 публикациях при сравнении с трансфасциальными швами спайкообразование оказалось меньше [12, 15].

При применении фибринового клея, исследованного в 7 работах, отмечена отчетливая тенденция к меньшему развитию спаек, хотя различия не всегда носили статистически значимый характер [9, 10, 19, 20]. Особенно ярко это выражено при сравнении с трансфасциальными швами [18, 20] и герметиком на основе альбумина и глутаральдегида [28]. Спайки не получены и в тесте с нанесением фибринового клея на поверхность брюшины [20].

Обсуждение

Взаимосвязь спайкообразования при IPOM со способом фиксации импланта подтверждается результатами научных публикаций [1], большая часть из которых представлена когортными исследованиями, сериями случаев или единичными наблюдениями. Несмотря на очевидную актуальность, прицельных клинических исследований по данному вопросу на данный момент времени нет.

Ограничения исследований

Только 22 экспериментальные работы полностью соответствовали критериям включения. Риск отклонений не мог быть проанализирован из-за отсутствия гомогенности представленных данных. Во всех работах имелись ограничения на уровне как исследования, так и представления результатов.

Только 3 исследования [16, 20, 23] имели низкий риск систематической ошибки. В остальных риск невозможно определить из-за отсутствия ряда оцениваемых параметров (Приложение 3). Рандомизацию проводили только в 16 исследованиях, в остальных какие-либо указания на ее выполнение отсутствовали. Причинами низкого методологического качества также являлись отсутствие в ряде работ стандартизации хирургического вмешательства [9, 11, 12], редкое привлечение для оценки результатов независимых экспертов [4, 5, 17, 22] и полное игнорирование во всех работах слепого метода отбора образцов для изучения.

Достоверность с точки зрения размера выборки во всех исследованиях следует признать удовлетворительной. Однако только 10 из них выполнены на крупных животных. Остальные проведены на крысах и кроликах, процессы спайкообразования у которых при применении, например, степлерных фиксаторов, рассчитанных на более толстую брюшную стенку, могут отличаться.

В 3 работах проведенные экспериментальные изыскания можно расценить как максимально приближенные к клинике, так как использована модель с предварительным формированием вентральной грыжи [27] или модель спаечной болезни [4, 23]. Но встречались исследования, клиническая значимость которых вызывает большие сомнения. Например, в 4 работах [16, 18, 22, 28] в брюшную полость устанавливали не рекомендуемый к использованию при IPOM полипропиленовый имплант, который сам по себе вызывает значительное спайкообразование.

Еще одним фактором, способным повлиять на результаты исследований, являлось количество имплантов в брюшной полости. Как правило, при операции IPOM устанавливается один имплант, значительно реже — 2. Подобным образом проведены 12 работ. Еще в 9 случаях у одного животного одновременно фиксировали от 3 до 6 имплантов. А в одном из исследований [11] их количество колебалось от 6 до 10 и определялось размерами животного, что говорило об отсутствии стандартизации хирургической процедуры.

Еще одним клинически значимым показателем является срок оценки спайкообразования. В 90,91% исследований окончательная оценка результатов проведена в интервале от 4 до 12 нед после операции. Эти сроки являются оптимальными, так как достаточны как для ремезотелизации, так и для формирования соединительнотканных сращений. Однако только в 9 работах [12, 14, 16, 20—22, 26, 27, 29] спайкообразование оценивали в разные сроки после установки импланта. С практической точки зрения это может быть важным, так как дает информацию о динамике процесса и позволяет сделать попытку оценить риск развития таких осложнений, как ранняя спаечная непроходимость.

Наиболее неоднозначным, на наш взгляд, является выбор метода оценки адгезии. До сих пор не существует единой признанной шкалы или набора критериев, в полной мере характеризующих процесс образования спаек при расположении импланта со стороны париетальной брюшины. Используемые в исследованиях критерии не всегда позволяют решить важный для клиницистов вопрос о том, когда спайки являются физиологическим механизмом, направленным на защиту внутренних органов от инородного материала, а когда патологическим, вызывающим их избыточное развитие и приводящим к осложнениям.

В ряде работ использовали методы оценки, не позволяющие судить о качестве спаек, например частоту их выявления [18, 27]. Всего в 2 исследованиях есть указание на изучение такого параметра, как частота фиксации к импланту полых органов брюшной полости [12, 29]. В то же время в клинике этот показатель достаточно просто выявляется при ультрасонографии и дает возможность оценить вероятность развития тяжелых осложнений, т.е. понять, будут ли спайки «клинически значимыми» или нет. С хирургической точки зрения более важным показателем, помимо площади спаек и их типа, является еще и количество плотных васкуляризированных сращений [30].

Для анализа таких показателей, как площадь и прочность спаек, использовали различные способы оценки [22, 23, 29]. При этом методы, дающие наиболее объективную информацию, такие как тензометрия и планиметрия [31], применены всего в 4 исследованиях [14, 19, 23, 24].

Только примерно в 50% работ изучали патофизиологические и морфологические изменения, происходящие в брюшной полости после выполнения IPOM пластики [5, 9, 14, 16, 19, 21, 23—25, 27, 28]. В остальных случаях выполняли сравнение эффективности методов.

Качество представления данных в статьях в целом следует признать не вполне удовлетворительным. Например, встречаются разногласия между результатами в описательной части статьи и таблицах [14], не приводятся количественные данные по оценке спайкообразования, а имеются только результаты сравнения [11, 12], объединяются результаты, полученные в разные сроки [12, 14, 16].

Наше исследование также имеет ограничения. Во-первых, мы проводили поиск литературы, зарегистрированной только в крупных базах. Во-вторых, в нашу работу включено 19 исследований с высокой вероятностью систематической ошибки. В-третьих, более глубокий анализ методологического качества исследований не проводили в силу отсутствия похожих исследований с полными результатами.

Оценка влияния фиксаторов на спайкообразование

Сами по себе современные фиксаторы при их установке без импланта не вызывали большого спайкообразования. В то же время при их использовании даже с композитными сетчатыми имплантами адгезия сразу же статистически значимо увеличивалась [20, 25]. Считается, что основной причиной спайкообразования в зоне фиксаторов при герниопластике IPOM является ишемия, возникающая из-за механической травмы [11]. Таким образом, максимальная атравматичность фиксации могла бы остановить эту патологическую реакцию.

Наиболее травматичными следует признать трансфасциальные швы. Помимо ишемии, при их наложении отмечается в той или иной степени выраженная кровоточивость, что может дополнительно спровоцировать спаечный процесс [5]. Применение нерассасывающихся спиральных фиксаторов позволяет несколько уменьшить адгезию [5, 24]. Отчасти это может быть связано как раз с уменьшением вероятности кровотечения из брюшной стенки за счет механического сдавления тканей.

Перспективным видится применение стальных спиралевидных фиксаторов с покрытием головки из полиэфирэфиркетона [4, 26] и винтообразных — из полиэфира [17]. Помимо хорошей биосовместимости, за счет большей поверхности головки достигается более плотное соприкосновение сетки с тканями и устраняется провоцирующее адгезию «провисание» импланта. Последние фиксаторы вдобавок ко всему менее склонны к миграции из-за наличия полого просвета, через который происходит прорастание соединительной ткани.

Отрицательным моментом, способным усилить спайкообразование, является миграция спиралей в брюшную полость. Так, по данным экспериментальной работы R. Ladurner и соавт. [24], в ранние сроки частота этого события достигает 12,5%. В случае установки спиральных фиксаторов в брюшную стенку без импланта эти показатели увеличиваются до 50% и более [20]. При клиническом применении метода также сохраняется пожизненный риск миграции материала [32]. Это в свою очередь может провоцировать спайкообразование в более отдаленные сроки, оценить которые при краткосрочных экспериментальных исследованиях невозможно.

Альтернативой нерассасывающимся спиралевидным фиксаторам могли бы стать резорбируемые винтообразные фиксаторы из полимолочной кислоты. Однако спайкообразование при их использовании оказалось выше, хотя и статистически незначимо [4, 19]. Этот факт требует дальнейшего изучения.

Традиционно применяемая в клинике для фиксации импланта при IPOM комбинация полипропиленовых трансфасциальных швов и степлерных фиксаторов изучена всего в 2 экспериментальных работах [5, 10]. В одной из работ [5] отмечено, что спайкообразование больше зависит от наличия швов, чем спиралевидных фиксаторов, все же однозначно интерпретировать полученные результаты преждевременно.

Уменьшение спайкообразования при применении клеевой фиксации импланта можно объяснить отсутствием непосредственного контакта фиксатора с органами брюшной полости. Если у цианакрилатов показатели оказались сопоставимыми с другими способами фиксации [15, 16, 27], то использование фибринового клея в большей части исследований снижало адгезивные процессы [18—20]. Меньший, чем у фибринового клея, антиадгезивный эффект цианакрилатов связан с развитием асептического воспаления из-за избыточного количества применяемого клея [12] и неизбежным попаданием некоторого его количества на внутренние органы [27]. Однако совершенствование систем доставки и применение менее токсичных соединений со временем может устранить этот негативный эффект.

Несмотря на минимальную адгезию при применении клея, ряд авторов считают, что данный вариант фиксации недостаточен для достижения средних цифр по количеству рецидивов, связанных с миграцией и ретракцией импланта [10, 20]. Устранить эту проблему без увеличения спайкообразования можно за счет дополнительного применения спиралевидной фиксации, единичных трансфасциальных швов или увеличения размера импланта.

Что касается новых способов фиксации, то один из них предложен R. Lanzafame и соавт. [29]. Авторы применили методику расплавления коллагена с нанесением данной субстанции над или под имплант. В первом случае имплант заливали коллагеном, во втором — вдавливали в него. В результате заливки спаек образовывалось меньше. Применить подобную технологию в клинике без ее усовершенствования невозможно, однако это направление исследований представляет большой интерес, так как позволяет уйти от применения традиционных способов фиксации.

Заключение

Несмотря на отмеченные дефекты планирования и выполнения проанализированных работ, можно с определенной долей уверенности сказать, что большие риски спайкообразования возникают при применении трансфасциальных швов, а меньшие — при использовании фибринового клея. Проведение систематического анализа определенно указывает на необходимость продолжения прицельных доказательных экспериментальных и клинических исследований в данной области.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Армашов В.П., Эттингер А.П., Матвеев Н.Л.

Сбор и обработка материала — Армашов В.П., Ломаиа Д.Б., Макаров С.А.

Написание текста — Армашов В.П., Эттингер А.П., Ломаиа Д.Б., Макаров С.А., Матвеев Н.Л.

Редактирование — Армашов В.П., Эттингер А.П., Ломаиа Д.Б., Макаров С.А., Матвеев Н.Л.

Источники финансирования. Внешнее финансирование исследования отсутствует.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1

Стратегия поиска

Приложение 2

Результаты поиска

Примечание. * — различия статистически значимые; «—» — нет данных; ГК-КМЦ — гиалуроновая кислота и карбоксиметилцеллюлоза; ПВДФ — поливинилиденфторид; ПП — полипропилен; пПТФЭ или кПТФЭ — политетрафторэтилен; ПЭ — полиэстер.

Приложение 3

Оценка риска систематической ошибки (C. Strik и соавт. [7])

Примечание. Вопросы анкеты

1. Есть ли заключение этического комитета?

2. Было ли распределение в группы случайным?

3. Были ли сравниваемые группы аналогичными на исходном уровне?

4. Было ли слепое распределение лечения (использовалась ли рандомизация, например чередование зон установки фиксаторов)?

5. Была ли стандартизирована процедура?

6. Выбирались ли животные для оценки результатов случайным образом?

7. Была ли независимая оценка исходов (оценивали ли результаты другие исследователи)?

8. Рассмотрены ли должным образом все данные об исходах, в том числе неполные (описаны ли результаты с учетом выбывших животных)?