Использование в хирургической практике лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) при остром аппендиците (ОА) позволяет улучшить результаты лечения и избавить больных от травматичной лапаротомии и связанных с ней осложнений [1—5]. В последние годы появились сообщения об использовании ЛАЭ при ОА, осложненном перитонитом, аппендикулярным абсцессом [6—13]. Однако роль лапароскопического доступа в лечении острого деструктивного осложненного аппендицита до конца не определена и нуждается в дальнейшем исследовании [14].

Цель настоящей работы заключалась в ретроспективном анализе результатов ЛАЭ у больных острым деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом.

За период с 2006 по 2010 г. ЛАЭ выполнена у 236 больных ОА, что составило 33,1% от числа всех больных (n=712), оперированных по поводу ОА в хирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода. У 103 пациентов при эндовидеохирургической ревизии брюшной полости выявлен острый деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом и периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом, что составило 43,6% больных, которым выполнена ЛАЭ. Мужчин было 36, женщин 67, средний возраст 33,8 года (18—61 лет). Давность заболевания варьировала от 18 ч до 8 сут.

По клинико-морфологическим формам больные распределились следующим образом: у 62 (60,2%) был флегмонозный аппендицит, у 23 (22,3%) — гангренозный и у 18 (17,5%) — гангренозный перфоративный аппендицит. У 94 (91,2%) больных течение заболевания было осложнено перитонитом. Его констатировали на основании клинических данных, результатов УЗИ, лапароскопической ревизии брюшной полости бактериологического и гистологического исследований. У 22 больных был диффузный, у 72 — местный перитонит. У 13 (12,6%) пациентов был периаппендикулярный инфильтрат и у 15 (14,6%) — периаппендикулярный абсцесс. У 19 пациентов имелось сочетание периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса с перитонитом.

В диагностике ОА наряду с клинико-лабораторными данными в качестве дополнительного диагностического средства применяли УЗИ брюшной полости; оно использовано у 76 больных. Исследование начинали по стандартной методике с осмотра органов брюшной полости. Затем оценивали состояние правой подвздошной области и соседствующих с ней анатомических областей, при необходимости, используя дозированную компрессию датчика на переднюю брюшную стенку. Для улучшения эхолокации интересующей области проводили осмотр больного в положении на левом боку.

Прямые и косвенные признаки ОА были выявлены в 54 (71,1%) случаях. Прямыми ультрасонографическими признаками ОА считаем непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом червеобразного отростка. Он лоцируется как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, внутренний диаметр которого превышает 0,6—0,8 см. В поперечном срезе червеобразный отросток имеет характерный симптом мишени. В нескольких случаях в основании червеобразного отростка удавалось визуализировать каловый конкремент. Необходимо отметить, что прямая эхолокация червеобразного отростка не всегда возможна. Это может быть связано с особенностями его анатомического расположения (ретроцекальный, ретроперитонеальный, тазовой локализации). Кроме того, трудности в визуализации исследуемой области могут также возникать при парезе тонкой кишки, выраженной аэроколии.

Косвенным ультразвуковым признаком ОА считаем визуализируемый в правой подвздошной области конгломерат эхонеоднородных тканей без четких границ со смазанной структурой. Такая ультрасонографическая картина обычно указывает на наличие измененного червеобразного отростка с вовлеченным в воспалительный процесс большим сальником, брыжейкой червеобразного отростка, терминальным отделом подвздошной кишки и вяло перистальтирующими петлями кишечника (рыхлый воспалительный инфильтрат или формирующийся периаппендикулярный абсцесс). К косвенным признакам также относим увеличение диаметра и утолщение стенок слепой, восходящей и тонкой кишки, а также наличие жидкости в правой подвздошной ямке, малом тазу и других отделах брюшной полости, указывающих на наличие местного или диффузного перитонита.

ЛАЭ выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. С профилактической целью во время лапароскопического вмешательства внутривенно вводили антибиотики группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г.

В большинстве случаев использовали 3 троакара, один из которых (10 мм) вводили в верхней параумбиликальной точке для лапароскопа, второй (10 мм) в правом мезогастрии по среднеключичной линии, третий (5 мм) в левой подвздошной области по среднеключичной линии. При необходимости, в случае технических трудностей, обусловленных вариантной анатомией червеобразного отростка, выраженными воспалительными изменениями в правой подвздошной области, необходимости дополнительного смещения тонкой кишки или большого сальника, мешающих манипуляциям в зоне операции, вводили четвертый 5-миллиметровый троакар; при этом точку введения выбирали у каждого больного индивидуально в связи с анатомической ситуацией в брюшной полости.

При лапароскопической ревизии оценивали характер выпота, определяли его распространенность по брюшной полости, выраженность пареза тонкой и толстой кишки, наличие спаечного процесса. После создания нужной экспозиции и оценки характера воспалительных изменений в илеоцекальной области проводили разделение сращений, выполняли аспирацию гноя или воспалительного экссудата.

Аппендэктомию осуществляли антеградно у 72 больных, ретроградно — у 22, комбинированным способом — у 9. Брыжейку червеобразного отростка пересекали монополярной коагуляцией или аппаратом LigaSure. Культю обрабатывали лигатурным способом с использованием лигатурного метода интракорпоральным швом у 66 больных, наложением эндопетли фирмы «Wisap» — у 14 и клипированием — у 19. У 4 больных при самоампутации червеобразного отростка обработка культи не производилась. Независимо от метода обработки проводили обязательную демукозацию культи путем коагуляции слизистой оболочки шаровидным электродом. Мобилизованный и отсеченный червеобразный отросток удаляли либо через троакар 10 мм в правой мезогастральной области, либо через расширенный троакарный доступ, предварительно погрузив отросток в резиновый или пластиковый контейнер.

При лапароскопических операциях по поводу ОА, осложненного диффузным и разлитым перитонитом, при санации брюшной полости использовали до 6—8 л антисептического раствора. Всем больным с распространенным перитонитом трансназально вводили желудочный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Устанавливали дренажи в малый таз и правый боковой канал, при необходимости в поддиафрагмальное пространство.

Только лапароскопическое лечение было выполнено в 99 случаях и у 4 (3,9%) больных был осуществлен переход на лапаротомный доступ. Чревосечение проведено в связи с наличием выраженных технических трудностей, обусловленных плотным периаппендикулярным инфильтратом с абсцедированием у 3, возникновением кровотечения, некорригируемого эндохирургически у одного больного. Конверсия была выполнена путем срединной лапаротомии у одного, косым доступом в правой подвздошной области у 2, разрезом по Пфаненштиллю у одного больного.

В послеоперационном периоде у 20 пациентов с распространенным перитонитом наряду с антибактериальной и инфузионной терапией с целью адъювантного метода экстракорпоральной детоксикации проводили сеансы мембранного плазмафереза на аппарате Гемофеникс с использованием плазмофильтра Роса.

Общее количество осложнений составило 9,7% (10 больных), в том числе внутрибрюшные абсцессы у 4, инфильтрат правой подвздошной ямки у 2, нагноения ран в правом мезогастрии у 4 пациентов. Повторно госпитализированы 4 (3,9%) больных. Из них у 2 имелся инфильтрат правой подвздошной области, который исчез после курса антибактериальной терапии и физиотерапевтических процедур, у одной больной отмечен абсцесс правой подвздошной ямки, потребовавший релапароскопии и вскрытия гнойника, у другой больной было нагноение троакарной раны в правой подвздошной области.

С целью сравнения результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии был проведен сравнительный анализ результатов операций 165 больных, которым выполнена аппендэктомия открытым способом. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения червеобразного отростка и степени распространения перитонита. Сравнивали следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, средний период пребывания больных в стационаре, средний период временной нетрудоспособности (см. таблицу).

Как видно из таблицы, количество внутрибрюшных абсцессов при выполнении ЛАЭ было несколько меньше, чем при открытой аппендэктомии, однако разница статистически незначима. После эндовидеохирургического лечения отсутствовало такое грозное осложнение, как ранняя спаечная непроходимость кишечника, в то время как при открытой аппендэктомии мы наблюдали 2 случая ее развития. Это можно объяснить меньшей травматизацией кишечных петель и более полным удалением экссудата при лапароскопической санации полости брюшины, а также более ранним восстановлением моторной деятельности кишечника. Следует также отметить статистически значимое уменьшение числа раневых осложнений, сокращение периода пребывания больных в стационаре после ЛАЭ и уменьшение периода временной нетрудоспособности.

ЛАЭ при лечении острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом и периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом, является выполнимым и относительно безопасным вмешательством. Противопоказанием к эндохирургическому лечению острого осложненного аппендицита служат аппендикулярный абсцесс с плотной пиогенной капсулой или наличие разлитого гнойного перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости.