Проблема диагностики, дифференциальной диагностики и своевременного лечения острых хирургических заболеваний беременных (ОХЗБ) до настоящего времени остается актуальной, так как неудовлетворительные результаты лечения пациенток этой категории приводят к росту материнской и перинатальной смертности, определяющих в целом состояние и уровень оказания медицинской помощи в государстве. Частота ОХЗБ составляет 1 случай на 500—635 беременностей [27]. В общей структуре ОХЗБ лидирующее положение занимают такие заболевания, как острый аппендицит, острый холецистит и острый панкреатит.

Острый аппендицит (ОА) — самое частое ОХЗБ, встречается с частотой 1 на 500—2000 беременностей; аппендэктомия (АЭ) составляет 25% оперативных вмешательств в структуре неакушерских операций в период беременности [15, 52, 57]. Распространенность заболевания в I триместре беременности составляет от 19 до 36%. Во II триместре этот показатель выше — от 27 до 60%. Хотя в III триместре распространенность ОА снижается до 15—33%, в некоторых работах сообщается о 59% для этого периода беременности [38, 77].

Развитие ОА у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. При неосложненном ОА перинатальные потери составляют около 2—17% и возрастают до 19,4—50% при перфорации червеобразного отростка (ЧО) [11, 76]. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии ОА во II триместре беременности.

Одно из грозных осложнений ОА во время беременности — перфорация ЧО. О развитии этого осложнения сообщается в 55% случаев по сравнению с 4—19% в общей популяции. Риск перфорации увеличивается с увеличением срока беременности, а нарушение целостности ЧО в III триместре часто приводит к преждевременным родам, которые составляют 5—14% [73, 77]. После первых 36 ч от начальных симптомов заболевания частота перфорации ЧО составляет от 16 до 36%, риск перфорации возрастает на 5% с каждыми последующими 12 ч [24]. В III триместре деструктивные формы ОА, осложненные перфорацией ЧО и распространенным перитонитом, встречаются в 3 раза чаще, чем в I триместре, и в 2 раза чаще, чем во II [6, 78].

По данным литературы, материнская смертность при ОА составляет 2% [77]. Высокая материнская смертность не характерна для I триместра, но возрастает при увеличении срока беременности и при задержке операции. Показано, что хирургическое вмешательство, выполняемое в течение 24 ч, минимизирует риск смерти матери и ребенка. В целом при правильно установленном диагнозе и своевременно проведенном лечении этот показатель не превышает 1% [37]. Прерывание беременности при неосложненном ОА происходит в 1,5—9% случаев, тогда как при развитии осложнений, например, перфорации ЧО это число возрастает до 35% [12, 38]. По шведским данным, смертность после перфорации ЧО составляет 5,1 на 1000 заболевших [26].

Среди других осложнений ОА выделяют послеоперационные инфекционные процессы, которые встречаются в 8,3—14% случаев. Частота развития послеоперационной раневой инфекции варьирует от 5% при неосложненном ОА до 29% при гангренозном и перфоративном ОА [19]. В 86% наблюдений инфекционные осложнения развиваются у беременных с перфорацией ЧО [73]. Более редко встречаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хориоамнионит и внутриутробное инфицирование плода [50].

Около 50% больных ОА первоначально госпитализируются в гинекологические стационары с подозрением на угрозу прерывания беременности. Большинству беременных АЭ выполняется более чем через сутки от начала заболевания [62]. Прогноз для матери и плода часто бывает неблагоприятным вплоть до летального исхода [14]. Вместе с тем возникающие дифференциально-диагностические трудности побуждают хирургов выполнять ненужную АЭ при неоправданно высоком риске прерывания беременности, что еще больше увеличивает вероятность выкидыша [1].

Одним из наиболее сложных вопросов в рассматриваемой проблеме является определение акушерской и хирургической тактики у беременных, имеющих показания к родоразрешению путем кесарево сечения. В.Н. Серов и соавт. [5] считают, что при наличии ОА абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям (кровотечение при отслойке нормально расположенной или предлежании плаценты). При этом после выполнения кесарева сечения объем хирургического вмешательства расширяется до экстирпации матки с маточными трубами. A. Cyrkowicz и соавт. [32] придерживаются мнения, что гистерэктомия после кесарева сечения необходима в случаях осложненного ОА.

Кесарево сечение при доношенной беременности и ОА применяется только в случае развития распространенного перитонита, а в остальных случаях — только по акушерским показаниям [69]. После АЭ у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 17% случаев. Срочное хирургическое вмешательство позволяет уменьшить частоту перфорации ЧО, снижает риск развития аппендикулярного абсцесса, септического шока [32]. Вместе с тем в послеоперационном периоде отмечается большое число случаев (14—28%) преждевременного прерывания беременности. В исследовании R. Mazze обнаружено, что повышенный риск преждевременного прерывания беременности существует в течение первой недели после АЭ [52]. Своевременная диагностика ОА у беременных нередко представляет сложную задачу, для решения которой требуются знания патофизиологических особенностей данного заболевания во время беременности и умелое использование возможностей дополнительных методов исследования. В связи с высокой частотой развития осложнений ОА у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору оптимального доступа и рационального метода хирургического вмешательства и тактики ведения в послеоперационном периоде [6].

Некоторые авторы при выполнении АЭ во время беременности отдают предпочтение разрезу по Мак-Бернею (в отечественной литературе — по Волковичу—Дьяконову), считая эффективным указанный доступ на всем протяжении беременности, даже в III триместре [63]. В то же время В.Н. Серов и соавт. [5] рекомендуют использовать данную методику только при возникновении ОА в первой половине беременности. При ОА, особенно при деструктивных его формах, во второй половине беременности эти авторы считают более целесообразным проводить нижнесрединную лапаротомию для улучшения осмотра ЧО, прямокишечно-маточного пространства и задней поверхности матки для исключения абсцесса, проведения туалета брюшной полости и установления дренажей.

Данные литературы о выборе метода анестезии при ОА неоднозначны. Используют спинномозговую анестезию, эпидуральную анестезию и общее обезболивание [3, 74].

В начале 90-х годов XX века лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) были абсолютно противопоказаны при беременности из-за неизвестного влияния карбоксиперитонеума на плод [9, 45]. В настоящее время нет единого мнения о безопасности диагностической лапароскопии во время беременности [4]. Известно негативное влияние карбоксиперитонеума на течение беременности, приводящее к развитию ацидоза и смерти плода в послеоперационном периоде [14]. Однако исследования отдельных авторов показали относительную безопасность лапароскопических вмешательств в отношении плода [75] и отсутствие неблагоприятного влияния на исход беременности. Большой интерес представляют сообщения S. Akira и соавт. [10], H. Tanaka и соавт. [74], которые применили безгазовую лапароскопию как безопасную альтернативу стандартной лапароскопии во время беременности.

По мнению B. Bimbaum и соавт. [25], являясь агрессивной процедурой, лапароскопия сопровождается 5% осложнений, связанных в основном с проведением анестезии. Выполнение лапароскопии во второй половине беременности сопряжено со значительными техническими сложностями, опасностью повреждения беременной матки, неудобствами осмотра брюшной полости и опасностью гипоксии плода. Начиная со II триместра беременности рекомендуется открытая методика лапароскопического исследования, которая позволяет избежать повреждения беременной матки [12].

В работе А.Н. Стрижакова и соавт. [8] лапароскопия расценивается как оптимальный метод диагностики ОА только в первой половине беременности и в послеродовом периоде, а при сроке беременности более 20 нед авторы отдают предпочтение использованию традиционного доступа. В акушерской клинике применение лапароскопии ограничено не только общепринятыми противопоказаниями (спаечный процесс 3—4-й степени в брюшной полости, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, парез кишечника, нарушения свертывающей системы крови и др.), но и сроком беременности. В то же время имеются сообщения ряда авторов об успешном применении лапароскопии для диагностики и лечения ОА у беременных на всех сроках гестации и с минимальными осложнениями [33].

По вопросу выбора способа АЭ при установленном диагнозе нет единого мнения. Первая публикация о лапароскопическом методе АЭ появилась в 1987 г. [71]. В ней освещается опыт 70 АЭ у женщин, 6 из которых имели беременность разных сроков. Самым серьезным осложнением лапароскопии и ЛАЭ у беременных является большое количество случаев смерти плода 8,5—21% наблюдений [78].

U. Retzke и соавт. [67] считают безопасным для плода выполнение ЛАЭ до 20 нед беременности, а при больших сроках рекомендуют традиционную открытую операцию. Аналогичного мнения придерживаются А.Г. Кригер и соавт. [2], считая возможным применение диагностической лапароскопии и ЛАЭ в I и II триместрах беременности. Ряд авторов полагают, что II триместр беременности самый безопасный для плода при выполнении ЛАЭ, несмотря на трудности технического характера [12]. Другие [15], выполняя ЛАЭ при разных сроках беременности, наблюдали 33% абортов в I триместре, 14% во II и не наблюдали их в III триместре. Аналогичные данные приводят и другие авторы, рекомендуя осторожный подход к лапароскопии в I триместре беременности и выполнение лапароскопии и ЛАЭ начиная с 26—28 нед [20, 30, 31, 48, 80]. По другим данным, лапароскопия и ЛАЭ безопасны, как и традиционные операции, и сопровождаются ничуть не большим количеством осложнений во всех триместрах беременности [31, 33, 49]. Лапароскопия позволяет при подтверждении диагноза выполнить эндоскопическую операцию или точно определить локализацию ЧО и выбрать оптимальный доступ для традиционной операции при невозможности лапароскопической [64]. Развитие лапароскопической хирургии привело к переоценке роли лапароскопии у беременных, в результате чего ЛАЭ стала представляться разумной альтернативой открытой операции на разных сроках беременности. ЛАЭ у беременных безопасна для матери и плода, прежде всего из-за малой инвазивности [55, 56, 61].

По мнению некоторых авторов [4], операционная травма при ЛАЭ минимальна и не создает помех для адекватной самостоятельной родовой деятельности даже в ближайшем послеоперационном периоде. Частота переходов с ЛАЭ на традиционную АЭ в рассматриваемых рандомизированных клинических исследованиях варьирует в широких пределах: от 0 до 16% [60]. Основными причинами конверсионной лапаротомии являлись разлитой или диффузный перитонит, атипичное расположение ЧО, периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс, перфорация основания ЧО, развитие интраоперационных осложнений. Средняя длительность пребывания больных в стационаре согласно данным многих авторов [29, 39, 42, 53] была значительно короче после ЛАЭ. Только O. Reiertsen и соавт. [66] отметили более продолжительный период пребывания в стационаре в группе больных, которым была выполнена ЛАЭ (3,5 сут против 3,2 сут) [36, 59]. Важно подчеркнуть, что ЛАЭ по сравнению с открытой операцией характеризовалась меньшей частотой развития осложнений во всех исследованиях, кроме исследования L. Minne и соавт. [53], в котором лапароскопическая операция сопровождалась 20% частотой развития осложнений, тогда как в группе традиционно оперированных больных этот показатель составил 4,3% [51].

Большой интерес представляет рандомизированное исследование J. Olsen и соавт. [59], в котором сравнивались исходы беременности у 201 женщины после традиционной операции и у 190 женщин после лапароскопических вмешательств. В группах не было различий по частоте самопроизвольных абортов, аномалий развития плода и массе новорожденных при рождении. В подобном исследовании M. Curet и соавт. [30] сравнивались результаты лапароскопических вмешательств у 16 беременных (4 АЭ и 12 холецистэктомий — ХЭ) и традиционных вмешательств у 18 пациенток (7 АЭ и 11 ХЭ). Добавив к своим случаям 41 клиническое наблюдение из доступных сообщений в литературе, авторы не выявили статистически значимых различий между традиционным и лапароскопическим доступом. Случаи акушерских осложнений у женщин после операции были сопоставимы с исходами в контрольной группе беременных. Авторы сделали вывод о том, что лапароскопические вмешательства во время беременности могут безопасно выполняться в I и II триместрах беременности. Отмечено, что эндовидеохирургический доступ по сравнению с традиционным значительно снижает длительность стационарного лечения (1,5 и 2,8 дня), сокращает сроки применения наркотических анальгетиков. Наиболее существенным недостатком эндоскопического метода лечения ОА вообще и у беременных в частности является его высокая себестоимость, обусловленная необходимостью применения дорогостоящей аппаратуры [7]. Некоторые авторы к потенциальным недостаткам ЛАЭ относят увеличение продолжительности хирургического вмешательства и возможность гнойных осложнений, в случае, если операции выполняются при осложненных формах ОА [35]. К специфическим осложнениям лапароскопических вмешательств у беременных относятся возможная травма увеличенной матки и яичников и последствия инсуффляции углекислого газа [33].

Острый холецистит (ОХ) занимает второе место по частоте среди ОХЗБ с распространенностью 1 на 1600—10 000 беременностей. Заболеваемость данной патологией составляет 0,2—0,5 на 1000 беременностей [47]. В 90% случаев причиной ОХ служит холелитиаз. При обычном ультразвуковом исследовании камни в желчных протоках выявляются в 3,5—10% случаев [22]. Расслабление гладкомышечных волокон желчного пузыря под воздействием прогестерона приводит к стазу желчи и увеличивает риск возникновения холелитиаза и ОХ у беременных [23]. Дополнительный вклад в развитие заболевания вносит литогенный эффект эстрогенов [17]. Распространенность холедохолитиаза, при котором необходимо хирургическое вмешательство, составляет 1 на 1200 родов. Осложнения холедохолитиаза (холангит и острый панкреатит) могут значительно повысить заболеваемость и смертность — до 15% материнских смертей и 60% прерывание беременности.

Учитывая высокую детскую смертность при ОХ, авторы более ранних исследований предлагали проводить медикаментозное лечение с выполнением хирургического вмешательства после родоразрешения [41]. Однако некоторые авторы рекомендуют лечение ОХ начинать с хирургических методов лечения [72]. При консервативной тактике риск развития билиарного панкреатита увеличивается до 13% [28], что в 10—20% случаев служит причиной прерывания беременности [70]. При консервативном лечении распространенность спонтанных абортов, преждевременных родов и прерывания беременности выше, чем при ХЭ [31]. У 3,5% беременных конкременты в желчном пузыре обнаруживают случайно (при плановых УЗИ). Среди женщин в возрасте 16—45 лет, которым производится ХЭ, беременные составляют 0,3%.

У пациентов из группы высокого операционного риска могут использоваться такие малотравматичные и малоинвазивные лечебно-диагностические процедуры, как чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря (ЧЧДЖП) и эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография (ЭРХПГ). ЧЧДЖП, выполненное под контролем лапароскопии или УЗИ, обеспечивает адекватную декомпрессию желчного пузыря, которая характеризуется безопасностью и эффективностью при лечении ОХ [13]. Под контролем УЗИ и с использованием местного обезболивания дренаж устанавливают через ткань печени в растянутый желчный пузырь. Эвакуация инфицированного содержимого (желчь, гной) из желчного пузыря позволяет остановить прогрессирование воспалительного процесса, деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро добиться положительного клинического эффекта, избежать вынужденных, связанных с высоким риском для беременной хирургических вмешательств на высоте острого приступа и не производить операцию без надлежащей предоперационной подготовки.

Показаниями к срочному хирургическому вмешательству при ОХ являются неэффективность консервативной терапии, повторные приступы желчной колики, механическая желтуха, подозрение на перфорацию желчного пузыря или другие осложнения. Если есть возможность отстрочить операцию, то лучше выполнить ХЭ во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее. В III триместре преждевременные роды являются самым частым осложнением хирургического вмешательства при ОХ [31]. У пациенток, которым проводится традиционная ХЭ, наблюдается более высокая частота послеоперационных преждевременных сокращений матки, обусловливающих необходимость назначения токолитической терапии (в отличие от лапароскопической операции), поэтому в последнее время ее проводят только в том случае, если лапароскопия не может быть выполнена по техническим причинам [21]. Имеются сообщения об успешном выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при сроке 13—23 нед беременности. По данным E. Lachman [46], в структуре лапароскопических операций у беременных самая распространенная — ХЭ (45%). За ней по частоте следует операция на придатках матки (34%), АЭ (15%) и др. (6%).

ЛХЭ с пневмоперитонеумом до 10—12 мм рт.ст. может безопасно использоваться для лечения ОХ у беременных. Согласно рекомендациям данная лапароскопическая операция при наличии показаний может использоваться при любом сроке беременности, потому что безопасна как для матери, так и для плода. Открытая техника (по Hasson) применяется для минимизации риска повреждения внутренних органов при постановке троакара. Операция обычно сопровождается трансвагинальным УЗИ для оценки состояния плода [28].

ЛХЭ сопровождается низкой материнской смертностью и низкой частотой осложнений. В настоящее время ЛХЭ считается «золотым стандартом» в хирургическом лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой ХЭ малой травматичностью и значительным сокращением послеоперационного и реабилитационного периодов.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о заметной тенденции развития лапароскопической хирургии у беременных. Это подтверждается тем, что к 2003 г. имеются сообщения о 868 лапароскопических операциях у беременных. Сведения об увеличении числа побочных эффектов этого вида хирургического вмешательства по сравнению с контрольной группой отсутствуют. Безопасность лапароскопической хирургии во время беременности продолжает дискутироваться [46].

Острый панкреатит (ОП) встречается с частотой 1 на 1000—3000 беременностей, обычно в конце III триместра и в раннем послеродовом периоде. Холелитиаз — самая частая причина ОП, выявляется в 67—100% случаев [65]. Гиперлипидемический панкреатит служит причиной 4—6% ОП во время беременности [40]. Обычно заболевание развивается во II или III триместре первородящей женщины с гиперлипопротеинемией. Показано, что это состояние приводит к высокой детской смертности (вплоть до 37%), в первую очередь за счет преждевременных родов. Большинство случаев гиперлипидемического панкреатита приходится на I и V тип семейной гиперлипопротеинемии [58]. При беременности возможно выявление гиперлипопротеинемии, при которой в III триместре может наблюдаться увеличение в 2,5 раза уровня липопротеидов низкой плотности по сравнению с уровнем до беременности. Увеличение концентрации холестерина на 25—50% наблюдается в результате повышения уровня эстрогенов крови [44]. ОП развивается при уровне триглицеридов от 750 до 1000 мг/дл. Общий уровень триглицеридов во время беременности обычно не превышает 300 мг/дл [34]. ОП в связи с преэклампсией и эклампсией развивается редко [18]. При ОП материнская смертность составляет 17%, детская достигает 25% [54].

Использование современных малоинвазивных (лапароскопических и эндоскопических) технологий открывает новые возможности в диагностике и лечении ОП [16].

Лечение ОП у беременных не отличается от лечения у небеременных и включает «покой кишечника», коррекцию водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, применение анальгетиков и спазмолитиков. «Покой кишечника» достигается голодом, установкой назогастрального зонда, с помощью которого проводится декомпрессия проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. С целью купирования болевого синдрома применяют пептидин (мепередин) или трамадол вместо морфина, так как эти анальгетики не вызывают спазм сфинктера Одди [79]. Для обезболивания вводят также внутривенно капельно глюкозо-новокаиновую смесь (10 мл 1% раствора новокаина и 400 мл 5% раствора глюкозы). Лечение гестационного гипертриглицеридемического панкреатита заключается в нормализации нарушений липидного обмена. Для этих целей применяют ограничение жиров в пище, парентеральное питание без липидного компонента или плазмаферез [68]. Для лечения ОП при желчнокаменной болезни используют ЭРПХГ и эндоскопическую папиллосфинктеротомию, при которых может транзиторно повышаться активность амилазы сыворотки крови [43].

При неэффективности консервативного лечения применяют хирургические методы [70]. Показаниями к хирургическому лечению являются также следующие: 1) неуверенность в диагнозе; 2) развитие вторичной инфекции (сочетание ОП с деструктивным холециститом, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескожным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение состояния беременной, несмотря на адекватную интенсивную терапию (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения.

Целью хирургического лечения являются удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, адекватное дренирование и санация брюшной полости.

В последние годы в клиническую практику внедрены малоинвазивные методы «закрытого» лечения деструктивных форм ОП и его осложнений. Различные хирургические пособия, выполняющиеся традиционно с помощью широкой лапаротомии (холецистостомия, оментобурсостомия, перитонеальный лаваж, дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки) можно производить чрескожно под контролем лапароскопа, УЗИ или компьютерной томографии. Данная методика менее травматична, легче переносится беременной, сопровождается меньшим числом осложнений и более низкой послеоперационной летальностью.

Таким образом, несмотря на то что приведенные материалы фрагментарны, они свидетельствуют о безопасности, высокой информативности, диагностической ценности, экономической и косметической эффективности эндовидеохирургической технологии при диагностике и лечении ОХЗБ. Благодаря минимальной травматичности эндовидеохирургических вмешательств уменьшается частота развития послеоперационных осложнений, сокращаются сроки реабилитации больных, создаются благоприятные условия для адекватной самостоятельной родовой деятельности и рождения здоровых младенцев. Поэтому проблему совершенствования диагностики и лечения ОХЗБ у беременных с применением эндовидеохирургической технологии следует признать актуальной и нерешенной в современной неотложной абдоминальной хирургии и гинекологии.