С увеличением числа детей, выживших после некротизирующего энтероколита (НЭК), осложнения этого заболевания, в первую очередь стриктуры кишечника, становятся все более очевидными. Их встречаемость оценивается в 10—30% всех случаев лечения острой фазы НЭК [1—4]. Сообщаемая частота выявления стеноза кишечника в результате перенесенного воспаления неуклонно растет на протяжении последних нескольких десятилетий, достигнув уровня в 47%, как опубликовано в одном из последних обзоров литературы [5]. Ранняя диагностика стриктуры позволяет снизить смертность в результате сепсиса, перфорации и кишечной непроходимости [6—9]. Наиболее эффективным диагностическим инструментом для верификации диагноза кишечного стеноза служит рентгеновская контрастная клизма [8, 10]. Несмотря на то что открытый подход в лечении пост-НЭК-стриктур является наиболее распространенным [11, 12], лапароскопический подход может рассматриваться как альтернативный метод доступа к кишечному стенозу [13]. В настоящем исследовании дается описание клинического случая применения минимально инвазивной хирургии для коррекции стриктуры кишечной трубки, возникшей после перенесенного НЭК.

Объектом исследования стал младенец с массой тела при рождении 1700 г и в момент реконструкции стриктуры — 3040 г. Острая фаза НЭК возникла на 7-е сутки жизни и протекала с развитием перитонита, сопровождавшегося системным воспалительным ответом. Рентгенологические данные показали неравномерное распределение воздуха в петлях кишки и кишечный пневматоз, локализованный в нижней правой части брюшной полости. На 3-и сутки течения заболевания произошла перфорация кишки, по поводу чего была выполнена лапаротомия с резекцией илеоцекального угла и формированием терминальной илеостомы, которая была размещена в правой подвздошной области. Старт энтерального питания осуществлен на 7-е сутки, а полное энтеральное питание стало возможным на 28-е сутки после операции. В процессе длительного перехода на полное оральное вскармливание использовались парентеральное питание и антибиотики широкого спектра действия. В возрасте 90 дней поставлен вопрос о реконструкции существующей илеостомы и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Внутренний протокол, существующий в госпитале, предписывает перед восстановлением непрерывности кишечного тракта выполнение контрастной клизмы для подтверждения либо исключения диагноза стриктуры кишечника. Контрастная клизма с применением водорастворимого вещества (урографин) указала на наличие стриктуры в проксимальной части сигмовидной кишки. Следующие параметры пациента были зарегистрированы и проанализированы с помощью описательной статистики: расположение стриктуры; длительность операции; техника анастомоза; возникшие осложнения; гистологические находки; старт орального кормления; продолжительность пребывания в стационаре.

Ребенок был размещен на операционном столе в позиции лежа на спине. В брюшную полость помещалось 3 лапаропорта. Оптический порт диаметром 3,9 мм устанавливался в области пупка с применением открытой техники. Два других 3,5-мм лапаропорта, используемые для введения инструментов, размещались в правой половине живота на удалении от стриктуры так, чтобы между инструментами сохранялся оптимальный угол в 60°, отвечающий принципу «триангуляции». Использовался «мягкий» карбоперитонеум с параметрами инсуффляции диоксида углерода: давление 6—8 мм рт.ст. и поток 2 л/мин. Производился локальный адгезиолизис в месте предполагаемой стриктуры толстой кишки, с использованием монополярной коагуляции. После диссекции спаек был обнаружен стеноз сигмовидной кишки в области ее проксимальной части на протяжении 3 см. Для резекции и конструирования анастомоза использовался метод, более известный как ЛИРА — лапароскопическая мобилизация с интракорпоральной резекцией и анастомозом (англ.: LIRA — Laparoscopic mobilization with Intracorporeal Resection and Anastomosis) [14]. Первоначально выполнялась мобилизация пораженного сегмента толстой кишки путем пересечения перитонеальных складок, фиксирующих кишку (рис. 1). Затем производилась резекция зоны сужения с помощью эндохирургических ножниц типа мини-Метценбаум (рис. 2). Иссеченный кишечный сегмент временно размещался в малом тазу для того, чтобы быть извлеченным наружу после окончания операции через слегка расширенный околопупочный разрез. Вслед за этим производилось сопоставление сегментов кишки и конструирование ручного однорядного анастомоза отдельными рассасывающимися нитями 6/0 PDS-II. Использовался экстракорпоральный метод узловязания с размещением узлов вне просвета кишки (рис. 3). Последним действием этой операции стало ушивание дефекта брыжейки сигмовидной кишки.

Лапароскопическая процедура была успешно завершена без необходимости преобразования в открытую операцию и не сопровождалась интраоперационными сложностями. Продолжительность операции составила 60 мин. Оральное вскармливание было инициировано на 3-и сутки после операции. Полное энтеральное питание стало возможным на 5-е сутки. Гистологические изменения в удаленном сегменте состояли в хроническом воспалении всех стенок сигмовидной кишки с наличием язв слизистой оболочки и фиброза мышечного слоя. Больной был благополучно выписан из госпиталя для амбулаторного наблюдения на 9-е сутки после операции. Через 2 мес выполнена окончательная реконструкция кишечника с восстановлением его непрерывности путем наложения илеоасцендоанастомоза. В ходе дальнейшего наблюдения за больным на протяжении 12 мес рецидива стриктуры не обнаружено. Пациент демонстрировал нормальный прирост весо-ростовых показателей и нормальные жизненные константы.

Послеоперационные косметические результаты ЛИРА демонстрировали наличие на брюшной стенке 3 минимальных рубцов, обозначавших положение лапаропортов, которые использовались для лапароскопической реконструкции стриктуры толстой кишки.

НЭК является распространенным хирургическим заболеванием ЖКТ у новорожденных, которому наиболее подвержены недоношенные дети в первые 2 нед жизни [15]. Лечение этого состояния включает обеспечение покоя кишечника путем длительной отмены кормления, декомпрессию желудка, системные антибиотики и парентеральное питание [16]. Кишечные стриктуры — наиболее часто наблюдаемое осложнение некротизирующего энтероколита, которое развивается в сроки от 3 нед до 3 мес после консервативного или хирургического лечения НЭК как на фоне функционирующего, так и на фоне афункционального (отключенного) кишечника [6]. Пост-НЭК-стриктура формируется в результате осаждения в поврежденном сегменте коллагена с последующим фиброзом стенки пораженного кишечного отрезка, который приводит к сужению просвета в месте острого воспаления. Стеноз кишечника после перенесенного некротизирующего энтероколита первоначально описан в 1968 г. [17]. В одном из первых обзоров литературы по этой теме, изданном в 1980 г., упоминается только о 29 случаях заболевания [6].

Ранняя диагностика стриктуры позволяет снизить смертность в результате сепсиса, перфорации и кишечной непроходимости [6—9]. В одном из исследований было установлено, что систематическое использование контрастного исследования увеличивает в 2 раза количество диагностированных стриктур, требующих хирургического вмешательства [3]. Очевидно, что чем раньше проведено рентгенологическое исследование, тем больше шансов, что оно выявит стриктуру [6]. Контрастную клизму рекомендуется выполнять через 6 нед после окончания острой фазы НЭК [6].

Симптоматические кишечные стриктуры обычно требуют операции, которая традиционно выполняется с помощью лапаротомии [7]. Первое сообщение о полностью лапароскопической резекции пост-НЭК-стриктуры принадлежит S. Rothenberg [13].

Известны 2 лапароскопических метода, которые могут быть использованы для лечения кишечных стриктур в зависимости от предпочтений хирурга и его навыков выполнения кишечного анастомоза [14]: 1) ЛЭРА — лапароскопическая мобилизация с экстракорпоральной резекцией и анастомозом (англ.: LERA — Laparoscopic mobilization with Extracorporeal Resection and Anastomosis) и 2) ЛИРА. Наибольшее количество случаев использования лапароскопии в лечении пост-НЭК-стриктур было обобщено в мультицентровом исследовании на материале 3 американских детских хирургических центров и насчитывало только 13 пациентов [14]. Пост-НЭК-стриктуры располагались в области восходящей толстой кишки (1 пациент), печеночного угла (1), поперечной ободочной кишки (1), селезеночного угла (5), нисходящей кишки (2), сигмовидной кишки (2) и прямой кишки (1). Конструирование анастомозов в этой серии наблюдений не сопровождалось осложнениями. В этой научной работе техника ЛИРА была применена у 64% пациентов. Среднее время операции составило 93 мин, а длительность пребывания в госпитале — 9 дней. Других сообщений об использовании лапароскопии для лечения пост-НЭК-стриктур не существует.

В нашем исследовании хирургическое лечение пост-НЭК-стриктуры состояло в проведении лапароскопии с резекцией стенозированного сегмента и формировании интракорпорального анастомоза толстой кишки. Преимуществом данной методики явилось минимальное травматическое воздействие операции на организм недоношенного ребенка, которое реализовалось в быстром и комфортном восстановлении пациента после сложной реконструктивной операции.

Описание клинического случая применения технологии ЛИРА — лапароскопической мобилизации с интракорпоральной резекцией и анастомозом — для лечения пост-НЭК-стриктуры толстой кишки является первой попыткой оценить роль лапароскопии в хирургическом лечении стриктур кишечника после перенесенного некротизирующего энтероколита в группе очень маленьких пациентов. Наше исследование продемонстрировало возможность выполнения интракорпоральной резекции и анастомоза толстой кишки у недоношенного ребенка с пост-НЭК стриктурой толстой кишки. Эта операция оказалась технически осуществимой и сопровождалась быстрым восстановлением пациента и прекрасным косметическим результатом. Клинический случай, опубликованный в исследовании, подтверждает, что у маленьких детей лапароскопия может быть применена для резекции кишечного стеноза и наложения интракорпорального анастомоза с благоприятными функциональными итогами.