Больные с инородными телами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и брюшной полости периодически попадают в хирургические стационары [1—4]. Наличие инородных тел в полых органах зачастую сопровождается различными осложнениями: пролежнями, воспалительными изменениями, перфорациями в свободную брюшную полость или смежный орган с развитием перитонита, свища, непроходимости, абсцесса, кровотечения [5—8]. Все это может привести к временной либо стойкой утрате трудоспособности и даже летальному исходу. Как в зарубежных, так и в отечественных литературных источниках имеются разрозненные сведения о причинах и механизмах попадания в организм инородных тел, их верификации, способах удаления и профилактике осложнений [5, 9].

Инородные тела в тонкую кишку попадают нередко, но большая их часть проходит через ЖКТ, не вызывая никаких болезненных явлений. Менее чем в 1% таких случаев инородные тела приводят к перфорации ЖКТ [7], почти 2/3 инородных тел составляют рыбьи кости [10].

Наибольшие неприятности вызывают острые рыбьи кости, которые перфорируют кишку, вызывая явления ограниченного или разлитого перитонита, что является показанием к срочному оперативному лечению, а предпочтение в таких ситуациях отдается лапароскопическим методикам.

Чаще всего инородные тела ЖКТ встречаются у лиц старшей возрастной группы, носящих зубные протезы, перенесших за свою жизнь, как правило, не одно оперативное вмешательство на органах брюшной полости, с образованием спаек в животе. Это затрудняет лапароскопическую диагностику и лечение, требует высокой квалификации хирурга и знаний особенностей спаечного процесса [11—15]. Обзорная рентгенография брюшной полости для диагностики перфорации рыбьей костью имеет чувствительность около 32%, и приоритет в диагностике инородных тел в настоящее время отдается компьютерной томографии [16].

Приводим краткое описание клинического примера успешного лапароскопического лечения пациентки с перфорацией рыбьей костью тонкой кишки, произведенного в Городищенской ЦРБ Волгоградской области.

Пациентка В., 66 лет, и/б № 947, поступила в хирургическое отделение Городищенской ЦРБ 27.03.16 в 21:00 в срочном порядке с болями в животе. Из анамнеза выяснено, что она около 15 ч почувствовала дискомфорт в параумбиликальной области, к вечеру отметила повышение температуры тела до 37,5 °С, а за 1 ч до поступления — появление интенсивных болей в животе без четкой локализации.

Общее состояние расценено как тяжелое, больная в сознании, адекватная, самостоятельно ходит, «держась за живот». Язык при осмотре подсыхает, обложен белым налетом. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, без хрипов, ЧСС — 88 в минуту, АД — 150/90 мм рт.ст., ЧДД — 20 в минуту. Живот при осмотре не вздут, увеличен в размерах вследствие ожирения (ИМТ=35,3 кг/м²), участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации несколько напряжен, болезненный в параумбиликальной области, левых нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины нечеткие. Пассаж по кишечнику не нарушен, стул — оформленный утром этого дня, дизурии нет.

В анамнезе у больной аппендэктомия доступом Волковича—Дьяконова в 1980-х годах, лапароскопическаях холецистэктомия в 2001 г., протезирование коленных суставов по поводу артроза в 2006 г. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа, принимает метформин в дозе 1000 мг 1 раз в день, гликемию контролирует регулярно, состоит на учете у эндокринолога. Ранее при обследовании толстого кишечника выявлен дивертикулез левой половины толстой кишки.

В январе 2016 г. больная находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении «Опухоли головы и шеи» Волгоградского областного клинического онкологического диспансера с диагнозом: опухоль твердого неба, где перенесла иссечение опухоли. Заключение патоморфолога: гиперкератоз, клиническая группа 1Б.

После осмотра в приемном покое больная была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом: дивертикулит левой половины толстой кишки с микроперфорацией, перитонит? На обзорных рентгенограммах брюшной полости и грудной клетки патологических изменений не было. Осмотрена гинекологом — острой гинекологической патологии не выявлено, а также терапевтом — сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь II степени, риск 4. По результатам анализа крови: гиперлейкоцитоз — 13,7·10⁹ с палочко-ядерным сдвигом до 11%, повышение СОЭ — 12 мм/ч, количество эритроцитов — 5,12·10¹², Нb — 156 г/л, креатинин — 72 ммоль/л, сахар крови — 10,5 ммоль/л.

В качестве предоперационной подготовки была назначена инфузионная терапия в объеме 2 л кристаллоидов. Спустя 2 ч состояние больной не улучшилось, отмечала некоторое усиление болей, появление сухости во рту. Живот при осмотре был не вздут, симметричен, участвовал в акте дыхания, умеренно напряжен, диффузно болезнен, появились симптомы раздражения брюшины.

Дежурной бригадой было высказано мнение о возможной перфорации рыбьей костью, так как 3 дня назад больная ела рыбу, но категорически отрицала проглатывание кости. После выполнения диагностической лапароскопии с диагнозом «перфорация полого органа, перитонит» больная взята в операционную.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена диагностическая лапароскопия через параумбиликальный прокол. При ревизии в брюшной полости по левому флангу, в малом тазу и межкишечно обнаружено до 100 мл мутного выпота с геморрагическим оттенком, видимого налета фибрина на петлях тонкой кишки не было, паренхиматозные органы — без каких-либо изменений. В брюшную полость был введен 5-мм троакар и манипулятор в гипогастральную область. При ревизии тонкой кишки на расстоянии около 100 см от илеоцекального угла выявили участок резкой гиперемии протяженностью около 30 см, сложенный в виде двустволки, с налетом фибрина. Кишка была расправлена, при этом четко визуализировано выбухание, расположенное поперечно по отношению к ее оси. Верифицировано инородное тело, с двух сторон перфорирующее серозную оболочку кишки, на которое как на «шпажку» нанизана тонкая кишка. Поступления кишечного содержимого на момент осмотра не отмечено, инородное тело служило временным «обтуратором» сквозной перфорации тонкой кишки (рис. 1 и 2).

С целью обеспечения принципа триангуляции в правой подвздошной области был установлен дополнительный 10-мм троакар. Лапароскопическими манипуляторами путем выдавливания из просвета тонкой кишки была извлечена рыбья кость с обоюдоострыми краями, размерами 5,0×0,1 см, точечные перфоративные отверстия в тонкой кишке ушиты двухрядными викриловыми Z-образными швами (рис. 3). Брюшная полость многократно промыта физиологическим раствором до чистых вод, осушена, установлено 2 улавливающих дренажа в малый таз и левый фланг. Продолжительность вмешательства составила 60 мин.

Послеоперационный период протекал гладко. В отделении анестезиологии и реанимации проводилась консервативная терапия с продленной перидуральной анестезией. На 2-е сутки была восстановлена перистальтика с отхождением газов и больная переведена в хирургическое отделение, где была активизирована и начала принимать жидкую пищу. Стул случился на 3-и сутки. На 5-е сутки в удовлетворительном состоянии больная выписана на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники.

Контрольный осмотр проведен через 10 дней: активных жалоб нет, температура тела нормальная, стул регулярный, раны зажили первичным натяжением.

Приведенный клинический случай интересен как своей редкостью — сквозной перфорацией тонкой кишки, так и вариантом малоинвазивного лечения, позволившим успешно, в короткий срок, без осложнений и выраженного болевого синдрома реабилитировать больную с хорошим косметическим эффектом.