Миома матки — самая распространенная доброкачественная гормонзависимая опухоль у женщин репродуктивного возраста, причем в последние годы прослеживается тенденция к выявлению миомы матки и необходимости ее лечения в более молодом возрасте. Рост частоты миомы матки можно объяснить, во-первых, расширением возможностей диагностики заболевания и, во-вторых, ухудшением здоровья населения, в том числе женщин репродуктивного возраста. Развитие миомы матки занимает в среднем 5 лет, и примерно у 84% пациенток опухоль имеет множественный характер [1, 2]. В настоящее время миома матки все чаще встречается у пациенток, планирующих беременность, хотя раньше считалось, что это заболевание — удел женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста. Наряду с молодыми женщинами зачастую возникает необходимость сохранения репродуктивной функции и у пациенток после 35 лет, когда риск заболевания миомой матки возрастает. Настойчивое желание пациенток даже в позднем репродуктивном возрасте прибегнуть к варианту органосберегающей операции, например консервативной миомэктомии, ставит перед лечащим врачом вопрос выбора методики органосберегающей операции на матке [3]. Каждая из таких операций имеет свои плюсы и минусы. Так, имеются работы, указывающие на преимущества миомэктомии перед эмболизацией маточной артерии (ЭМА) в плане сохранения репродуктивного здоровья. Отмечается, что частота наступления беременности после ЭМА составляет 50%, в то время как после лапароскопической миомэктомии — 64—75% [4].

Следует отметить, однако, что миомэктомия не устраняет причину заболевания и частота рецидива миомы составляет 2,5—23% [5]. Частота повторных операций достигает 5% в год [6]. Вместе с тем именно эндоскопическая хирургия стала сейчас ведущим методом оперативного вмешательства в гинекологии. Лапароскопия обеспечивает возможность сохранения репродуктивной функции, результативность операции, благоприятное течение послеоперационного периода, минимальную частоту осложнений, нарушающих детородную функцию [7].

Для оценки репродуктивного потенциала женщин используются различные методы, к которым относится, в частности, понятие овариального, или функционального резерва яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов. Для оценки овариального резерва и репродуктивного потенциала используется показатель антимюллерова гормона (АМГ), или MIS-фактор (Mullerian Inhibiting Substance), который вырабатывается клетками гранулезы малых антральных и преантральных фолликулов. АМГ обеспечивает переход покоящихся примордиальных фолликулов в фазу активного роста [8, 9]. Отмечено, что органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза (на матке и яичниках) приводят к снижению фолликулярного пула яичников [10].

Цель работы — сравнительное изучение репродуктивного потенциала пациенток после консервативной лапароскопической миомэктомии и после ЭМА.

В исследование были включены 59 пациенток, которым было проведено оперативное лечение миомы матки, имевших соответствующую клиническую картину, требующую оперативного вмешательства. У 42 больных миомой матки была проведена консервативная миомэктомия лапароскопическим доступом и у 17 — ЭМА. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин детородного возраста. У всех пациенток исследован гормональный статус, проведено УЗИ матки и яичников. Из полученных нами данных следует, что после операции миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, наблюдаются изменения продукции гонадотропных и стероидных гормонов, которые выражаются в снижении уровня эстрадиола, прогестерона и АМГ и повышении уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ при неизменном уровне соотношения ЛГ/ФСГ. Так, уровень эстрадиола снижается в течение месяца после операции на 38,0% (с 305,45±28,31 до 189,34±32,41 пмоль/л). Такая же закономерность прослеживается и в отношении прогестерона, уровень которого снижается в послеоперационном периоде на 28,9% (с 2,01±1,32 до 1,43±1,29 нмоль/л) и также остается сниженным в течение 6 мес. Показатель АМГ снижается на 34,2% (с 3,68±0,41 до 2,42±0,19 нг/мл) и приходит к нормальным показателям также к 6-му месяцу послеоперационного периода. В ответ на снижение стероидных гормонов по принципу обратной связи происходит повышение уровня гонадотропных гормонов. Так, продукция ЛГ увеличивается на 36,7% (с 5,28±1,21 до 7,22±1,33 МЕ/л) и вполне закономерно держится на повышенном уровне параллельно со стероидными гормонами. Аналогичные изменения наблюдаются в продукции ФСГ, уровень которого увеличивается на 38,6% (с 7,28±1,17 до 9,32±1,32 МЕ/л). Практически все показатели продукции гонадотропных и стероидных гормонов нормализуются в 6-му месяцу послеоперационного периода.

Нами были проанализированы основные допплерометрические показатели у пациенток после операции лапароскопической миомэктомии. Из полученных данных видно, что после операции миомэктомии наблюдаются изменения кровообращения матки, которые выражаются в снижении максимальной скорости кровотока (МСК) маточных артерий: в левой на 21,9% и в правой на 23,9%. При этом пульсационный индекс (ПИ) увеличивается соответственно на 15,8 и 20,6%, индекс резистентности (ИР) — на 13,1 и 12,0%, а систолодиастолическое отношение (СДО) — на 48,7 и 50,2%. Данные изменения длятся вплоть до 6-го месяца послеоперационного периода, когда происходит нормализация показателей. Также после операции миомэктомии наблюдаются изменения кровотока в яичниковой артерии и в сосудах стромы яичников. Эти изменения выражаются в снижении МСК в яичниковой артерии (на 18,8%) и в артериях стромы яичников (на 21,7%) и соответственно в увеличении показателей ПИ (на 24,8% в яичниковой артерии и на 21,9% в артериях стромы яичников), ИР (на 20,8 и 23,2% соответственно) и СДО (на 38,1 и 36,2% соответственно). Кровоток в сосудах, питающих яичник, также остается сниженным до 6-го месяца послеоперационного периода, после чего все изучаемые показатели яичникового кровотока приходят к величинам, статистически не отличающимся от дооперационного уровня. Данные изменения гемодинамики матки и яичников являются, по-видимому, результатом операционной травмы, наличия послеоперационного шва на матке, удаления миоматозного узла, т. е. части органа. Изменения кровотока в яичниковой артерии, которая в ходе операции не затрагивается при любых размерах и локализации узла, и также предположительно является рефлекторной реакцией на изменения в яичниковой ветви маточной артерии, гемодинамика в которой может быть непосредственно затронута в ходе миомэктомии. Результатом изменения кровообращения в яичнике, особенно в его внутренней части, служит изменение его функции, т. е. синтеза стероидных гормонов. Изменения кровообращения в матке и яичниках, безусловно, обратимы, во всяком случае именно это наблюдалось у изучаемого нами контингента пациенток репродуктивного возраста и наблюдаемых у них локализации и размерах миоматозных узлов. Кровообращение в матке и яичниках и функции яичников восстанавливаются без какой-либо гормональной терапии к 6-му месяцу послеоперационного периода.

Чтобы сравнить влияние различных методов оперативного лечения миомы матки на репродуктивную функцию, нами было изучено функциональное состояние яичников у пациенток после ЭМА.

Под нашим наблюдением находились 17 пациенток с миомой матки, которым была проведена операция ЭМА. До операции всем пациенткам было проведено клиническое обследование. У всех больных имелась соответствующая клиника, требующая оперативного лечения. Исходя из того, что пациентки были репродуктивного возраста, методом выбора явилась ЭМА с учетом размера и локализации опухоли. У всех пациенток исследовался гормональный профиль до операции и в послеоперационном периоде. В течение первого месяца после ЭМА мы наблюдали выраженное снижение продукции стероидных гормонов. Так, продукция эстрадиола снизилась на 61,4% (с 307,66±47,80 до 118,98±24,61 пмоль/л), продукция прогестерона — на 29,2% (с 2,05±1,28 до 1,46±1,49 нмоль/л). При этом продукция гонадотропных гормонов увеличилась: ФСГ — на 58,1% (с 7,21±1,23 до 11,40±1,29 МЕ/л), ЛГ — на 55,5% (с 5,26±1,38 до 8,18±1,28 МЕ/л) при неизменном показателе соотношения ЛГ/ФСГ. Показатель АМГ снизился на 64,7% (с 3,66±0,39 до 1,30±0,21 нг/мл). К 6-му месяцу послеоперационного периода происходит достоверное увеличение продукции стероидных гормонов, к нормальным, дооперационным показателям они возвращаются лишь через 10 мес после операции.

У всех пациенток, перенесших ЭМА, проведено УЗИ тела матки, миоматозных узлов и яичников до и после ЭМА.

В среднем объем матки к 6-му месяцу после ЭМА сократился в 2,5 раза по сравнению с дооперационным периодом. При этом объем миоматозных узлов уменьшился в 3,5 раза, их диаметр — в 1,3 раза. В 86,9% случаев у наблюдаемых пациенток редукция узлов происходила путем транслокации в более глубокие слои миометрия. Также наблюдалось уменьшение деформации полости матки и асимметрии ее стенок. ЭМА проводилась на фоне соответствующей обезболивающей, спазмолитической, седативной, антибактериальной терапии, профилактики тромбоэмболических осложнений. Несмотря на проводимые мероприятия, развитие постэмболизационного синдрома в виде болевой формы мы наблюдали у 7 (41,2%) пациенток.

Исследование показателей кровотока маточной и яичниковой артерий в динамике после ЭМА показало, что кровоток в маточных артериях в течение первого месяца после ЭМА снижается, о чем свидетельствует снижение МСК в обеих маточных артериях на фоне повышения ИР, ПИ и СДО. При этом МСК в левой маточной артерии снижается на 17,5%, в правой маточной артерии — на 21,9%. Это связано с уменьшением объема матки и узлов. В результате снижения МСК в маточных артериях увеличивается ИР и П.И. Кровообращение в матке остается сниженным вплоть до 10-го месяца послеоперационного периода. За счет уменьшения маточного кровотока и происходит ишемия и регресс миоматозных узлов.

При изучении кровообращения в яичниках мы не нашли каких-либо изменений в яичниковой артерии в послеоперационном периоде после ЭМА. В то же время отмечалось снижение внутрияичникового кровотока, о чем свидетельствует уменьшение МСК и увеличение ПИ и ИР, которые также наблюдается до 10-го месяца послеоперационного периода. С нашей точки зрения, это объясняется тем, что кровоток в яичниках снижается за счет уменьшения кровоснабжения яичника из яичниковой ветви маточной артерии, так как кровоток по маточной артерии в целом снижается. Следствием снижения кровоснабжения яичников является отмеченное нами изменение функциональной активности яичников в течение первого месяца послеоперационного периода, выражающееся в снижении продукции стероидных гормонов и АМГ. В результате снижения концентрации стероидных гормонов по принципу обратной связи наблюдается уменьшение продукции гонадотропных гормонов. Данные изменения держатся достаточно долго, вплоть до 10-го месяца послеоперационного периода.

Таким образом, полученные нами в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что ЭМА оказывает большее воздействие на функциональное состояние яичников по сравнению с консервативной миомэктомией, выполненной лапароскопическим доступом. Эти изменения наблюдаются в среднем в течение 10 мес после ЭМА, тогда как после миомэктомии изменения длятся лишь 6 мес. Это следует учитывать при выборе метода хирургического лечения миомы матки у пациенток репродуктивного возраста, и посвящать этому разъяснительную беседу с пациентками перед операцией. После ЭМА показано проведение реабилитационных мероприятий с включением гормональной терапии и предохранение от беременности в течение примерно одного года после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Высоцкий Максим Маркович — профессор, рук. курса эндохиругии в гинекологии

e-mail: doctor-visotsky@yandex.ru

Невзоров Олег Борисович — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии

e-mail: viromed@rambler.ru

Куранов Иван Иванович — врач акушер-гинеколог

e-mail: doktorkuranov@mail.ru