Мобилизационный этап

Операция выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Хирург располагается между ног пациента, ассистенты — по обеим сторонам. Мы используем один монитор, установленный позади головы пациента. Некоторые преимущества имеет 3D-визуализация, которая за счет создания объемного изображения облегчает выполнение лимфодиссекции.

Расположение бригады отличается от расположения, принятого в азиатской школе, главным образом в Южной Корее и Японии. На наш взгляд, положение оперирующего хирурга между ног пациента имеет некоторые преимущества, обусловленные конституциональными особенностями пациентов, прежде всего пациентов с повышенным индексом массы тела. Подобное расположение бригады позволяет с достаточным комфортом манипулировать во всех отделах брюшной полости, соблюдая правильный анатомический план диссекции. Некоторые трудности возникают на этапе выполнения лимфодиссекции 8-й группы, где расположение хирурга сбоку от пациента может быть предпочтительным. Представители азиатской школы располагаются сбоку от пациента, что, по их мнению, позволяет выполнять вмешательство более эргономично для хирурга, облегчает работу ассистента обеспечивающего видеообзор, позволяет лучше выбрать направление диссекции. В нашем центре подобная расстановка операционной бригады происходит при всех видах операции на органах верхних отделов брюшной полости. При прохождении «кривой обучения» возникают некоторые трудности, связанные главным образом с физическим дискомфортом ассистентов, манипулирующих лапароскопом. Однако по мере накопления опыта и приобретения слаженности командных действий данная проблема нивелируется.

Итак, через небольшой прокол, по правой полуокружности пупка, в проекции 11 ч циферблата, с помощью иглы Вереша создавался карбоксиперитонеум до достижения внутрибрюшного давления 12—14 мм рт.ст. Выбор точки для введения лапароскопа зависит от конституциональных особенностей больного и определяет удобство манипуляций в области кардиоэзофагеального перехода в последующем. У больных с избыточной массой тела и большим расстоянием между пупком и мечевидным отростком необходимо устанавливать троакар на несколько сантиметров выше пупка. У пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости, для входа в брюшную полость можно использовать точку Палмера (пересечение левой реберной дуги со среднеключичной линией). В своей практике мы не используем открытый вход в брюшную полость или оптические троакары.

После ревизии органов брюшной полости выполнялась веерообразная V-shaped установка троакаров в правом мезогастрии © и правом подреберье (В) 10 и 5 мм соответственно, в левом мезогастрии (D) и левом подреберье (Е) 12 и 10 мм соответственно (рис. 1).

У пациентов с избыточной массой тела для удобства манипулирования в области кардиоэзофагеального перехода необходимо использовать набор длинных инструментов — зажимы, электрический скальпель (Harmonic), лапароскоп.

При выполнении лимфодиссекции необходимо соблюдать основные онкологические принципы выполнения вмешательства: выполнение манипуляций и диссекции в правильном эмбриологическом слое, удаление клетчатки с лимфатическими тканями единым блоком enblock, исключение контакта с опухолью — техника «no touch». В некоторых ситуациях мы прибегали к интраоперационному эндоскопическому исследованию для уточнения локализации образования и определения оптимального проксимального края резекции. При выполнении мобилизационного этапа ключевым моментом является создание тракции, которая должна быть на всех этапах операции.

Вмешательство начинаем с выполнения частичной оментэктомии: вход в сальниковую сумку путем пересечения желудочно-ободочной связки на 3 см ниже желудочно-сальниковой аркады от уровня нижней трети тела желудка в направлении нижнего полюса селезенки. При пересечении селезеночно-ободочной связки необходимо избегать повреждения левого изгиба ободочной кишки, который подтянут в данную зону. Для более комфортной и безопасной манипуляции в данной зоне необходимо вначале мобилизовать левый изгиб поперечной ободочной кишки по переходной складе, затем обеспечить оптимальную тракцию. Для этого 2-й ассистент должен «мягким» зажимом оттянуть левый изгиб в направлении малого таза, а 1-й ассистент максимально поднять заднюю стенку желудка. Этот прием позволяет визуализировать дистальные отделы поджелудочной железы и основание левых желудочно-сальниковых сосудов, которые пересекались после отхождения питающих сосудов к нижнему полюсу селезенки.

Лимфодиссекция 10-й группы является наиболее технически трудным и напряженным моментом операции. В нашей практике в большинстве случаев мы выполняли данный этап сразу после пересечения левых желудочно-сальниковых сосудов. После визуализации проксимальных отделов селезеночной артерии медиально-латеральным доступом единым блоком выполнялась лимфодиссекция 11d и 10-й групп (см. рис. 2).

На этом этапе возможно использование аппарата LigaSure (мы предпочитаем использовать Maryland), что, особенно у тучных больных, позволяет это делать бескровно. Выполнение рутинной спленэктомии в настоящее время не рекомендуется. При метастатическом поражении лимфатических узлов 10-й группы, при технических сложностях выполнения мобилизации в области ворот селезенки, сопровождающихся ее ишемией или не-контролируемым кровотечением, показано выполнение спленэктомии. Отказ от рутинных спленэктомий основан на данных исследования JCOG 0110, в котором продемонстрированы преимущества спленосохранных вмешательств. Однако в настоящее время продолжаются исследования, посвященные целесообразности выполнения спленэктомии у больных кардиоэзофагеальным раком.

В своей практике мы стараемся выполнять вмешательство по правилу «часовой стрелки», т. е. вначале выполняем лимфодиссекцию в области левых желудочно-сальниковых сосудов, ворот селезенки, затем переходим вправо, к инфрапилорической группе лимфатических узлов, продолжаем вмешательство путем диссекции группы 12а в области гепатодуоденальной связки и последовательно выполняем диссекцию вдоль печеночной артерии (8а) до основания левой желудочной артерии, после этого осуществляем вмешательство на кардиоэзофагеальном переходе и медиастинальную лимфодиссекцию.

При мобилизации инфрапилорической группы лимфатических узлов 2-й ассистент обеспечивает тракцию желудка в направлении передней брюшной стенки и селезенки, 1-й ассистент оттягивает клетчатку с лимфатическими узлами группы 4d в направлении передней брюшной стенки и вправо. Правая добавочная ободочная вена может служить ориентиром, выше которого можно найти безопасный бескровный слой, позволяющий мобилизовать головку поджелудочной железы, нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки. Нижним краем лимфодиссекции инфрапилорической группы является передняя верхняя панкреатодуоденальная вена. Пересечение правых желудочно-сальниковых сосудов выполнялось раздельно, после визуализации гастродуоденальной артерии и питающих сосудов головки поджелудочной железы (см. рис. 3).

После мобилизации инфрадуоденальной части гастродуоденальной артерии и верхней полуокружности ДПК выполнялось пересечение последней с помощью линейного сшивающего аппарата, поворотной кассетой 60 мм. Во всех случаях мы дополнительно перитонизировали культю двенадцатиперстной кишки непрерывным швом монофиламентной нитью.

При лимфодиссекции вдоль общей печеночной артерии 2-й ассистент обеспечивает тракцию лимфатических узлов вверх, оперирующий хирург прецизионно, с помощью мягкого марлевого шарика отводит верхний край поджелудочной железы вниз. Далее медиально-латеральным доступом по ходу общей печеночной артерии с тракцией за задние ветви блуждающего нерва выполнялась лимфодиссекция по ходу общей и собственной печеночных артерий. Правая желудочная артерия клипируется и пересекается у основания.

На дооперационном этапе при помощи мультиспиральной компьютерной томографии необходимо оценить ангиоархитектонику строения сосудов целиако-мезентериального бассейна, что позволяет избежать повреждения дополнительных сосудов к левой доле печени и выполнять хирургические действия в зоне ветвей чревного ствола более безопасно. При наличии основных или добавочных артерий к левой доле печени выполнялось их сохранение на протяжении. При отсутствии дополнительных ветвей левая желудочная артерия клипировалась и пересекалась у основания. При лимфодиссекции в зоне чревного ствола и проксимальных отделов селезеночной артерии (11p) необходимо обеспечить тракцию поджелудочной железы вниз при помощи салфетки или тупфера, что позволяет единым блоком удалить лимфатические узлы между основанием чревного ствола, селезеночной веной и краем поджелудочной железы (см. рис. 4).

Тракция левой доли печени может быть обеспечена установкой печеночного ретрактора Nathanson или подшиванием печеночно-желудочной связки за основание с обходом круглой связки печени («триангулярный» метод). После пересечения пищеводно-диафрагмальной мембраны выполнялась сагиттальная диафрагмотомия до уровня диафрагмальной вены. В ряде случаев возможно клипирование и пересечение последней, что обеспечивает лучшую визуализацию заднего средостения. Выполнение сагиттальной диафрагмотомии является предпочтительным, так как пересечение левой ножки диафрагмы приводит к развитию пневмоторакса, а также при развитии несостоятельности анастомоза в последующем приводит к эмпиеме плевры и трудно корригируемым явлениям сепсиса и полиорганной недостаточности. Правая и левая ножки диафрагмы прошивались и выводились на переднюю брюшную стенку для оптимальной тракции и визуализации заднего средостения (см. рис. 5, 6).

Путем прецизионной мобилизации, единым блоком, с сохранением листков медиастинальной плевры выполнялось удаление клетчатки с лимфатическими узлами — наддиафрагмальными, нижними параэзофагеальными, паракардиальными. Верхним краем мобилизации является край нижней легочной вены. Однако не всегда он может быть легко визуализирован. Передний и задний блуждающие нервы раздельно мобилизовались и пересекались.

Пищевод пересекался линейным сшивающим аппаратом EndoGia, заведенным через левый рабочий троакар оперирующего хирурга после его предварительного взятия на держалку и максимальной тракции в брюшную полость (см. рис. 7).

Отрицательный край резекции более 2 см статистически достоверно улучшает результаты отдаленной выживаемости. После окончания резекционного этапа необходимо выполнение срочного гистологического исследования края резекции (см. рис. 8).