Введение
Доброкачественные опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в повседневной клинической практике встречаются редко и, как правило, являются случайной находкой. Развитие эндоскопической техники значительно улучшило выявляемость подслизистых опухолей пищевода [1]. На долю подслизистых новообразований пищевода приходится около 5% всех новообразований ЖКТ [2]. Хирургические доступы по удалению подслизистых новообразований пищевода зависят от их локализации. В последнее время получили широкое распространение эндоскопические методики, такие как резекция слизистой оболочки методом диссекции в подслизистом слое и эндоскопическое удаление опухолей по тоннельной методике. Первые данные об удалении подслизистых новообразований верхних отделов ЖКТ по тоннельной методике появились в 2012 г. [3]. В том же году Н. Inoue и соавт. [4] успешно использовали эту технологию при удалении подслизистых новообразований пищевода. Особенность тоннельного вмешательства заключается в удалении подслизистых новообразований пищевода после создания подслизистого тоннеля. Техника операции схожа с техникой пероральной эндоскопической миотомии при ахалазии кардии [5]. Этот метод позволяет избегать формирования трансмурального сквозного дефекта пищевода при удалении новообразований.
C каждым годом расширяются возможности внутрипросветной оперативной хирургии, что свидетельствует о необходимости применения новых мини-инвазивных способов лечения при развитии послеоперационных осложнений.
Приводим клиническое наблюдение успешного мини-инвазивного лечения осложнения после удаления подслизистого новообразования пищевода тоннельным методом.
Пациентка Б., 79 лет, поступила в торакальное хирургическое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в плановом порядке 13.03.19 с жалобами на нарушение проходимости пищевода для твердой пищи. Из анамнеза известно, что 9 лет назад при амбулаторной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) было выявлено подслизистое новообразование грудного отдела пищевода, размер которого в динамике увеличивался с 1 до 1,5—2 см.
По данным ЭГДС, выполненной в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, в грудном отделе пищевода на расстоянии 26 см от резцов по заднеправой стенке определялось подслизистое объемное образование размером 15×20 мм, выступающее на 1/2 просвета пищевода (рис. 1, а).
![](/system/photos/files/000/118/807/original/EndoskopicheskayaKhirurgiya_2020_03_07_ris1.jpg?1593701422)
а — подслизистое образование по заднеправой стенке пищевода, слизистая оболочка над образованием не изменена (эндо-фото); б — гипоэхогенное объемное образование с четкими контурами, размером 19×21 мм (эндосонограмма).
При эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) на расстоянии 26 см от резцов по правой стенке пищевода определялось гипоэхогенное объемное образование с четкими контурами, размером 19×21 мм, на протяжении 35 мм, локализованное в мышечном слое стенки пищевода. При допплерографии данных, подтверждающих наличие сосудистых структур в толще новообразования, не получено (рис. 1, б).
С учетом результатов обследования больная подготовлена к плановой операции, и 15.03.19 под эндотрахеальным наркозом в положении на спине было выполнено удаление новообразования по тоннельной методике.
С помощью инъекционной иглы на 5 см проксимальнее образования по заднеправой стенке пищевода произведена инъекция стерильного раствора индигокармина (в разведении с раствором NaCl 0,9%, в соотношении 1:10) до образования плотного подслизистого инфильтрата (рис. 2, а, на цв. вклейке).
![](/system/photos/files/000/118/808/original/EndoskopicheskayaKhirurgiya_2020_03_07_ris2.jpg?1593701422)
а — инфильтрация слизистой оболочки раствором индигокармина; б — продольное рассечение слизистой оболочки пищевода; в — тоннель в подслизистом слое пищевода; г — образование в подслизистом тоннеле; д — клипирование краев дефекта слизистой оболочки.
По проксимальному краю инфильтрата произведено продольное рассечение слизистой оболочки пищевода длиной 12 мм электрохирургическим ножом (рис. 2, б, на цв. вклейке).
При помощи дистального колпачка и электрохирургического ножа сформирован тоннель в подслизистом пространстве пищевода. Протяженность тоннеля составила около 7 см, ширина — 3 см (рис. 2 в, на цв. вклейке). В подслизистом тоннеле визуализировали патологическое образование неправильной формы с ровными краями, которое было интимно связано с циркулярным мышечным слоем пищевода (рис. 2 г, на цв. вклейке). Выполнили резекцию образования вместе с циркулярными мышечными волокнами. Профилактический гемостаз после удаления образования осуществляли с помощью коагуляционного зажима. Заключительным этапом операции было герметичное клипирование краев дефекта слизистого слоя пищевода гемостатическими клипсами (11 шт.) с заведением назогастрального зонда под эндоскопическим контролем (рис. 2 д, на цв. вклейке).
Образование было извлечено из тоннеля при помощи эндоскопической петли и направлено на гистологическое исследование (рис. 3).
![](/system/photos/files/000/118/809/original/EndoskopicheskayaKhirurgiya_2020_03_07_ris3.jpg?1593701423)
При контрольной рентгенографии грудной клетки через 3 ч после операции пневмогидроторакс не выявлен. Через 4 ч после операции пациентка была переведена на самостоятельное дыхание и экстубирована. Проводились инфузионная, антибактериальная, антисекреторная терапия, анальгезия, профилактика тромбоэмболических осложнений, зондовое питание в течении 3 сут. На фоне отсутствия клинических и лабораторных признаков интоксикации на 4-е сутки после операции при контрольном рентгенконтрастном исследовании пищевода выявлен интрамуральный ложный ход по правой стенке пищевода на уровне TIV—TVI (рис. 4).
![](/system/photos/files/000/118/810/original/EndoskopicheskayaKhirurgiya_2020_03_07_ris4.jpg?1593701424)
При эзофагоскопии была диагностирована несостоятельность клипированного дефекта слизистой оболочки. С учетом отсутствия медиастинита принято решение об эндоскопической санации ложного хода.
Интраоперационно: на уровне 21 см от резцов по заднеправой стенке пищевода определялся послеоперационный дефект слизистой оболочки размером 10×6 мм, по краям дефекта определялись 4 клипсы. Клипсы удалены. После этого эндоскоп с дистальным колпачком был введен в просвет тоннеля, в котором по всем стенкам определялись наложения светлого фибрина и взвеси сульфата бария (рис. 5 на цв. вклейке).
![](/system/photos/files/000/118/811/original/EndoskopicheskayaKhirurgiya_2020_03_07_ris5.jpg?1593701424)
Выполнены ревизия, санация полости тоннеля 40 мл 0,01% раствора диоксидина и инстилляция в просвет 10 мл 70% этилового спирта.
В пищевод одновременно были заведены 2 эндоскопа, один установлен в просвете тоннеля, на уровне дистальной его границы, второй в истинный просвет пищевода. При трансиллюминации через стенку слизистой оболочки у дна тоннеля сформировали контрапертуру 1,5—2 см (рис. 6 на цв. вклейке).
![](/system/photos/files/000/118/812/original/EndoskopicheskayaKhirurgiya_2020_03_07_ris6.jpg?1593701425)
а — трансиллюминация через слизистую оболочку пищевода у дистального края тоннеля; б — формирование контрапертуры у дистального края тоннеля.
С целью облитерации ложного хода произведена установка покрытого саморасширяющегося стента длиной 90 мм, диаметром 25 мм, с расположением проксимального края стента на 3 см краниальнее послеоперационного дефекта слизистой оболочки, дистального края на— 3 см каудальнее контрапертуры (рис. 7 на цв. вклейке).
![](/system/photos/files/000/118/813/original/EndoskopicheskayaKhirurgiya_2020_03_07_ris7.jpg?1593701426)
На следующие сутки после стентирования при контрольном рентгенконтрастном исследовании пищевода на уровне TII—TVI определялась тень металлического стента, затекания контрастного вещества за контуры пищевода не выявлено (рис. 8).
![](/system/photos/files/000/118/814/original/EndoskopicheskayaKhirurgiya_2020_03_07_ris8.jpg?1593701426)
Период после эндоскопической санации и стентирования протекал благополучно. На 7-е сутки стента пищевода удален. При осмотре на слизистой оболочке пищевода на уровне проксимального и дистального краев стента определялись множественные точечные грануляции. На расстоянии 21 см от резцов по заднеправой стенке определялся послеоперационный линейный рубец размером 10×6 мм. При рентгеноконтрастном исследовании после удаления стента затекание контрастного вещества за контуры пищевода не выявлено. На 15-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой. Через 2 мес после выписки выполнена контрольная ЭГДС, при которой пищевод свободно проходим. На уровне 21 и 28 см от резцов по заднеправой стенке определялись два линейных рубца размером 10×6 мм (рис. 9 на цв. вклейке).
![](/system/photos/files/000/118/815/original/EndoskopicheskayaKhirurgiya_2020_03_07_ris9.jpg?1593701427)
По результатам гистологического исследования, удаленное образование являлось лейомиомой пищевода (рис. 10 на цв. вклейке).
![](/system/photos/files/000/118/816/original/EndoskopicheskayaKhirurgiya_2020_03_07_ris10.jpg?1593701427)
Обсуждение
Подслизистые новообразования пищевода могут быть удалены как традиционным хирургическим способом, так и при помощи различных эндоскопических методик, например, диссекции в подслизистом слое. Однако традиционная эндоскопическая резекция несет риск развития таких осложнений, как перфорация и кровотечение, поскольку при удалении опухоли, исходящей из собственного мышечного слоя, требуется выполнение полнослойной резекции [6, 7]. Эндоскопическая тоннельная операция является усовершенствованной эндоскопической техникой, которая начинает широко использоваться для удаления подслизистых опухолей пищевода [3, 8]. При выполнении тоннельного вмешательства сохраняется целостность слизистой оболочки ЖКТ на уровне новообразования и снижается риск развития осложнений [9]. Частота возникновения осложнений, связанных с тоннельными вмешательствами, в основном колеблется от 5 до 25% без зарегистрированных случаев смерти. Большинство зарегистрированных осложнений являются легкими [10]. Так, по данным многоцентрового ретроспективного исследования, проводившегося с сентября 2011 г. по май 2018 г. [1], среди 115 наблюдений тоннельных операций перфорация пищевода выявлена в 9 (7,8%) случаях. После клипирования входа в тоннель отсроченных осложнений не наблюдалось. У 2 (1,7%) пациентов интраоперационно был выявлен пневмоторакс, который эффективно был ликвидирован путем дренирования плевральной полости. По данным авторов, у 9 (7,8%) пациентов была выявлена подкожная эмфизема в области шеи и груди, не потребовавшая дополнительных вмешательств. В представленном нами наблюдении в раннем послеоперационном периоде диагностирована несостоятельность шва слизистой оболочки с инфицированием интрамурального ложного хода. Выбранная тактика эндоскопического мини-инвазивного лечения полностью себя оправдала.
Заключение
Ранняя диагностика осложнений тоннельных эндоскопических вмешательств на пищеводе позволяет применять мини-инвазивные эндоскопические методы лечения, избегая обширных травматичных операций.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.