Введение

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с последующей литоэкстракцией (ЛЭ) уже на протяжении более четырех десятилетий является «золотым стандартом» и операцией выбора при лечении пациентов с холедохолитиазом (ХЛ) [1—3]. Технический успех вмешательства достигается, по данным разных авторов, в 90—98% случаев [3]. При этом в 85—90% наблюдений конкременты могут быть извлечены из желчных протоков уже во время первичной процедуры [4—10].

В то же время такие факторы, как размеры камней более 15 мм в поперечнике, а также конкременты неправильной формы, атипичная анатомия перипапиллярной области, наличие стриктур и ангуляций желчевыводящих протоков, объединяемые общим понятием «сложный» ХЛ, существенно усложняют эндоскопическую транспапиллярную литоэкстракцию. В подобных ситуациях для полноценной санации билиарного тракта требуется применение дополнительных методик, основной из которых на протяжении многих лет являлась эндоскопическая внутрипротоковая механическая литотрипсия (МЛТ) [5, 6, 11, 12]. Однако, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику данного подхода, частота его технического успеха при подобной форме ХЛ составляет не более 90% [5, 6, 11, 12]. Кроме того, существенным ограничивающим фактором применения МЛТ в лечении «сложного» ХЛ является возможное вклинение корзинки литотриптора в область ЭПСТ и терминального отдела общего желчного протока (ОЖП) при невозможности дробления камня, встречающееся, по данным литературы, в 5,9% случаев [13, 14]. При этом эндоскопически разрешить данное осложнение удается не во всех случаях, и нередко таким пациентам требуется выполнение неотложного хирургического вмешательства.

В качестве основного предрасполагающего фактора для подобного осложнения авторы называют наличие конкрементов высокой плотности — билирубинатов и кальцинатов [11—15]. Таким образом, учитывая мировой опыт, стоит признать, что в отсутствие информации о структуре и плотности камней риск безуспешной эндоскопической транспапиллярной внутрипротоковой МЛТ, как и возникновения осложнений данной процедуры, существенно возрастает.

Другие методы фрагментирования билиарных конкрементов, такие как экстракорпоральная ударно-волновая, лазерная и электрогидравлическая контактная литотрипсия, будучи эффективными и крайне перспективными для клинического применения, в то же время являются достаточно трудоемкими и дорогостоящими вмешательствами. Кроме того, они сопровождаются относительно высоким числом осложнений, что в совокупности служит причиной некоторой ограниченности их широкого применения в клинической практике [12, 13].

Так, по данным крупного систематического обзора, в который были включены 32 исследования и 1969 пациентов, сравнивающего эффективность трех описанных методик, оптимальным методом выглядит лазерная литотрипсия с частотой технического успеха до 95,1% и наименьшим количеством осложнений — 9,6% [12]. Данные этого исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты сравнительного анализа применения различных вариантов малоинвазивной литотрипсии в лечении «сложного» холедохолитиаза [по 12]

Параметр	Лазерная ЛТ	Электрогидравлическая ЛТ	Экстракорпоральная ударно-волновая ЛТ
Число пациентов	426	277	1266
Полноценность санации за 1 процедуру, %	95,1	88,4	84,5
Возможность фрагментации конкрементов, %	92,5	88,4	89,3
Частота развития осложнений, %	9,6	13,8	8,4

Примечание. ЛТ — литотрипсия.

В настоящее время тактико-технические приоритеты в лечении больных со «сложным» ХЛ постепенно смещаются от нацеленности на измельчение конкрементов в сторону расширения доступа в желчные протоки, а именно — к баллонной дилатации области предварительно выполненной дозированной ЭПСТ. Данная методика признана наиболее удачным решением этой задачи такими крупными профессиональными сообществами, как Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) и Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE), она включена ими в национальные рекомендации [3].

Методика БД БСДК без предварительного рассечения сфинктерного аппарата в лечении ХЛ известна с 1983 г., когда данный подход был предложен М. Staritz и соавт. [16] в качестве альтернативы ЭПСТ для снижения количества осложнений, возникающих после данного эндоскопического вмешательства [16]. По результатам множественных исследований выполнение БД интактного большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова сосочка, БСДПК) без предварительной папиллосфинктеротомии действительно существенно уменьшило частоту перфораций и кровотечений. Однако при этом подобный подход привел и к резкому возрастанию частоты острого постманипуляционного панкреатита (ОПМП) [17—20]. В связи с этим в настоящее время использование подобной процедуры рекомендовано лишь как метод резерва у пациентов с нарушением свертывающей системы крови или со значимыми изменениями анатомии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и парапапиллярной зоны [20].

Впервые в мире баллонная дилатация области дозированной ЭПСТ была предложена в 2003 г., когда группа авторов опубликовала результаты БД после предварительного парциального рассечения сфинктерного аппарата БСДПК, что позволяло разобщить устья желчного и главного панкреатического протоков и тем самым не только извлечь крупный билиарный конкремент, но и существенно снизить риск возникновения ОПМП [17].

Показательно, что дальнейшие исследования подтвердили этот факт и продемонстрировали, что частота острого панкреатита при подобном объеме вмешательства не превышает 2,7%, что практически соответствует средней частоте данного осложнения при стандартных эндоскопических вмешательствах на БСДПК [21]. Многие специалисты дают заключение о высокой эффективности данной методики при лечении «сложного» ХЛ и приводят весьма обнадеживающие результаты применения БД области ЭПСТ, которые не зависят от плотности конкрементов [22—27].

В то же время в современной литературе нами не было найдено ни одного исследования, сравнивающего две основные конкурирующие эндоскопические методики в лечении «сложного» ХЛ: баллонную дилатацию области ЭПСТ и механическую внутрипротоковую литотрипсию после ЭПСТ без БД области вмешательства. Кроме того, в отечественной литературе практически отсутствует описательный опыт применения БД у данной категории пациентов.

Цель исследования — представить собственный опыт лечения больных со «сложным» ХЛ с применением методики БД области предварительно проведенной ЭПСТ и последующей литоэкстракции.

Материал и методы

В ретроспективный анализ включены результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств по поводу ХЛ, выполненных на базе ГКБ №31 Москвы в период с 01.01.13 по 01.07.20.

Впервые методика БД области ЭПСТ в нашей клинике была применена в 2011 г. Однако указанный срок наблюдений выбран в связи с тем, что именно с 2013 г. данная процедура стала выполняться на регулярной основе.

Всего за данный период было произведено 3633 эндоскопических ретроградных вмешательства по поводу различных заболеваний панкреатобилиарной зоны (ПБЗ). Среди них 1356 (37,3%) транспапиллярных вмешательств было выполнено у больных с ХЛ. Характерно, что 247 (18,2%) вмешательств было выполнено пациентам именно со «сложным» ХЛ. При этом у 187 (77,7%) пациентов из 192 был осуществлен новый технико-тактический подход, основанный на выполнении БД области дозированной ЭПСТ. Именно больные данной категории и составили группу исследования. Женщин было 125, а мужчин — 62. Возраст пациентов варьировал в диапазоне от 22 до 97 лет и в среднем составлял 70,7±14,5 года, медиана — 74 (64—80) года.

Показаниями к эндоскопической коррекции ХЛ были явления механической желтухи — в 147 (76,6%) случаях и наличие выраженной дилатации внепеченочных желчных протоков без явных клинических признаков нарушения желчеоттока — в 45 (23,4%) случаях. При этом вмешательства у большинства больных — у 149 (77,6%) были плановыми. В свою очередь, в неотложном порядке при наличии признаков острого холангита или нарастающей механической желтухи было выполнено 43 (22,4%) транспапиллярных вмешательства.

Всем пациентам проводили предоперационное комплексное лабораторно-инструментальное обследование, позволившее установить клинический диагноз и определить тактику лечения. Диагностическая программа включала общий и биохимический анализ крови, трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, эндоскопическую ультрасонографию, компьютерную томографию, дуоденоскопию и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ), которая и являлась окончательным методом диагностики.

По результатам проведенного пред- и интраоперационного обследования было выявлено, что единичные (1 или 2) конкременты билиарного тракта встречались в 125 (65,1%) случаях, а множественный холедохолитиаз (3 камня и более) — в 67 (34,9%) случаях. При этом диаметр конкрементов билиарного тракта варьировал от 8 до 45 мм, составляя в среднем 16,9±5,5 мм (рис. 1).

Рис. 1. Распределение размеров конкрементов при единичном и множественном холедохолитиазе.

Помимо размеров и количества конкрементов еще одной причиной выбора БД области ЭПСТ в качестве основного компонента расширения доступа в ОЖП являлась атипичная анатомия верхних отделов желудочно-кишечного тракта или области БСДПК, что приводило к стертости ориентиров для выполнения ЭПСТ в тотальном объеме. Подобные особенности, встретившиеся нам у 69 (36,9%) пациентов, как правило, снижают результативность литоэкстракции и увеличивают риск возникновения таких осложнений, как кровотечение и ретродуоденальная перфорация.

В нашем исследовании дивертикулы парапапиллярной области были выявлены в 58 (84,1%) случаях, причем в 7 (10,1%) наблюдениях БСДПК располагался в дне дивертикула, а еще в 5 (7,2%) наблюдениях — между двумя дивертикулами. В 4 (5,8%) случаях встретился плоский БСДПК без анатомических ориентиров для проведения безопасной ЭПСТ. Кроме того, у 2 (2,9%) больных в анамнезе была выполнена резекция желудка по Бильрот-II, еще в 3 (4,4%) случаях отмечалась выраженная деформация дистальных отделов ОЖП с его относительным сужением, в том числе с формированием ангуляции в 90° у 1 пациента (рис. 2).

Рис. 2. Особенности анатомии парапапиллярной зоны (n=69).

БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки; ОЖП — общий желчный проток.

Инструментальное обеспечение и технические особенности методики баллонной дилатации области ЭПСТ при лечении «сложного» ХЛ. В нашем исследовании все вмешательства выполнялись с применением дуоденоскопов TJF-Q180V, TJF-160Q и TJF-150, а также с использованием инструментария — папиллотомов, катетеров, струн-проводников, баллонных дилататоров диаметром от 8 до 20 мм и длиной от 3 до 5 см, корзинок Дормиа, ревизионных баллончиков, механических литотрипторов, билиарных стентов и назобилиарных дренажей. Рентгенологический этап транспапиллярных операций осуществляли на электронно-оптическом преобразователе Arcadis Avantic (Siemens, Германия).

Эндоскопические вмешательства выполняли в положении пациента на левом боку с использованием терапевтического дуоденоскопа с диаметром инструментального канала 4,2 мм после стандартной премедикации и в условиях внутривенной седации с сохранением у больного спонтанного дыхания. После проведения селективной канюляции ОЖП и осуществления ретроградной холангиографии с рентгенологической верификацией диагноза лечебные манипуляции начинали с выполнения дозированной ЭПСТ длиной от 3 до 12 мм (в зависимости от анатомических особенностей зоны БСДПК). Ее целью являлось разобщение устьев желчного и панкреатического протоков и частичное расширение устья ОЖП (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (эндофото).

Затем по струне-проводнику через инструментальный канал эндоскопа низводили билиарный дилатационный баллон, максимальный диаметр раскрытия которого в диапазоне от 8 до 20 мм выбирали в зависимости от диаметра ОЖП, максимального размера конкрементов и особенностей анатомии перипапиллярной зоны (рис. 4).

Рис. 4. Проведение дилатационного баллона в зону устья общего желчного протока после дозированной ЭПСТ (эндофото).

Под сочетанным рентгенологическим (рис. 5а) и эндоскопическим (рис. 5б) контролем проводилось позиционирование баллона в области выполненной ЭПСТ таким образом, чтобы его дистальная половина располагалась в дистальных отделах ОЖП, а проксимальная — в просвете двенадцатиперстной кишки (ДПК), в то же время находясь вне инструментального канала дуоденоскопа.

После адекватной установки дилатационного баллона в зону устья ОЖП постепенно нагнетали разбавленное контрастное вещество в просвет баллона при помощи шприца с манометром. Создавая и поддерживая давление в просвете баллона от 2 до 6 атм, стремились к его полному расправлению с исчезновением рентгенологической «талии», что требовало экспозиции в расправленном виде на протяжении 30—40 с (рис. 5в).

Рис. 5. Выполнение баллонной дилатации области ЭПСТ.

а — расправление дилатационного баллона с формированием рентгенологической «талии»; б — расправление баллона (эндофото); в — полное расправление баллона (рентгенологическое изображение).

Затем из баллона аспирировали содержимое, баллон извлекали через инструментальный канал дуоденоскопа, после чего проводили оценку степени раскрытия устья ОЖП. После БД литоэкстракция с применением корзинчатого захвата Дормиа или ревизионного баллонного катетера обычно не представляла больших технических трудностей (рис. 6). При этом зачастую мы наблюдали самостоятельную миграцию даже крупных конкрементов из ОЖП в просвет ДПК при аспирации.

Рис. 6. Литоэкстракция с помощью корзинчатого захвата Дормиа.

а — эндофото; б — рентгенологическое изображение; в — самопроизвольное отхождение камней.

Результаты и обсуждение

Техническим успехом БД области ЭПСТ при лечении «сложного» ХЛ мы считали возможность последующей полноценной санации желчных протоков без необходимости выполнения дополнительных вмешательств. Общим же успехом лечения считали полную санацию билиарного тракта, завершенную эндоскопическим транспапиллярным путем с применением МЛТ в случаях, если ЭПСТ, дополненная БД, не приводила к полной коррекции «сложного» ХЛ.

Для осуществления доступа в желчные протоки в 120 (62,5%) случаях ЭПСТ была выполнена непосредственно во время проведения настоящей операции, в 71 (37%) случае — проведена ранее, причем у 8 (4,2%) больных при текущем вмешательстве потребовалось дополнительное рассечение сфинктерного аппарата БСДПК. У 1 (0,5%) пациента ЭПСТ не выполнялась ввиду наличия крупной супрапапиллярной фистулы. В данном случае была выполнена БД области фистулы.

Во всех наблюдениях была проведена БД области ЭПСТ с последующей попыткой литоэкстракции. При этом в 114 (59,4%) случаях успех был достигнут после первичного вмешательства, у 10 (5,2%) пациентов для полной санации желчных путей потребовалось этапное лечение.

В 63 (32,8%) наблюдениях, когда БД области ЭПСТ было недостаточно для удаления конкрементов желчного дерева, требовалась дополнительная МЛТ, которая была эффективна у 61 (96,8%) пациента. При этом полная санация желчных протоков была достигнута после первичного вмешательства в 47 (74,6%) случаях, после повторного вмешательства — в 14 (22,2%) случаях. В 2 (3,2%) наблюдениях многоэтапное лечение с использованием МЛТ было безуспешным — и пациентам была выполнена лапаротомия, холедохолитотомия с наружным дренированием ОЖП по Керу.

Общие результаты лечения больных со «сложным» ХЛ представлены на рис. 7.

Рис. 7. Соотношение использования БД и комбинации БД и МЛТ.

БД — баллонная дилатация; МЛТ — механическая литотрипсия.

В 5 (2,6%) случаях попытки дополнительной литотрипсии не предпринимались. У 3 из этих пациентов было выполнено билиарное стентирование пластиковыми стентами; у одного — дистанционная экстракорпоральная литотрипсия и в последующем — холедохолитотомия; еще у одного — лапаротомия с ушиванием перфорации, осложнившей эндоскопическое вмешательство, и одномоментная литоэкстракция.

Таким образом, при комбинировании двух методик клинического успеха удалось достичь в 185 (96,4%) случаях из 192, что в целом соответствует данным мировой литературы [24—31].

Относительно невысокую эффективность «изолированного» применения БД области ЭПСТ у больных со «сложным» ХЛ по сравнению с данными мировой литературы [22—27] мы связываем в первую очередь с недостаточным техническим обеспечением, что заставляло использовать баллоны малого диаметра (8—11 мм) при наличии крупных конкрементов. В табл. 2 представлена корреляция применения баллонов различного размера для извлечения крупных конкрементов и эффективности данного метода лечения.

Таблица 2. Корреляция эффективности эндоскопического лечения «сложного» холедохолитиаза и соотношения диаметра баллона с размерами конкрементов желчного дерева

Размер конкрементов, мм	Баллон малого диаметра (8—11 мм)		Баллон большого диаметра (12—20 мм)
	успех	неудача	успех	неудача
<10	2	12	8	3
10—15	8	8	49	10
>15	5	15	52	20
Всего	15 (4*) (30%)	35 (70%)**	109 (6*) (76,8%)	33 (23,2%)**

Примечание. * — двухэтапное лечение с благоприятным результатом; ** — 5 пациентам было выполнено «полостное» вмешательство без попытки механической литотрипсии.

Вполне ожидаемо, что процент успеха БД на этапе освоения методики был наиболее низким. На приведенной ниже гистограмме можно проследить количество выполненных БД за анализируемый период и явную тенденцию к увеличению частоты ретроградных вмешательств с полноценной санацией желчного дерева без дополнительной МЛТ (рис. 8).

Рис. 8. Рост числа операций с применением методики баллонной дилатации в ГКБ №31 за 2013—2019 гг.

Так, максимальный технический успех был достигнут в 2017 и 2018 гг., он составил 96,7% и 91,4% соответственно при частичном сохранении организационных и материальных проблем с инструментарием.

Стоит отметить, что при неудаче эндоскопического лечения пациентов со «сложным» ХЛ в мировой литературе указывается на несколько вариантов дальнейшего ведения подобных больных. В первую очередь речь идет об альтернативных малоинвазивных методиках, к которым относится экстракорпоральная ударно-волновая, пероральная контактная лазерная и электрогидравлическая внутрипротоковая литотрипсия [12, 13, 32]. В случае их неэффективности или отсутствия в арсенале клиник необходимо решение вопроса о выборе метода хирургического лечения (полостная или лапароскопическая холедохолитотомия) [33]. При этом пациентам с выраженной сопутствующей патологией и высоким операционно-анестезиологическим риском показано выполнение билиарного стентирования. Указанная процедура может являться как окончательным вариантом лечения больных данной категории, требующим этапной санации стентов либо выполнения повторного билиодуоденального редренирования, так и подготовительной мерой перед повторной попыткой ЛЭ в случае фрагментации или размягчения конкрементов на фоне комплексной консервативной терапии, включающей препараты урсодезоксихолевой кислоты [13, 32].

Частота развития осложнений эндоскопического лечения «сложного» ХЛ с применением БД области ЭПСТ, при необходимости дополненной МЛТ, по нашим данным, практически не превышала этих показателей у пациентов с «традиционным» ХЛ и составила 2,1% (4/187). При этом кровотечение развилось в 2 (1,1%) случаях, острый панкреатит, так же как и перфорация, — в 1 (0,5%) случае. Показательно, что все осложнения произошли именно после выполнения БД.

Важно, что 2 (75%) из возникших осложнений были пролечены эндоскопическими способами: в 1 случае кровотечения был успешно проведен комбинированный гемостаз в объеме инфильтративного и коагуляционного методов, а при развитии острого постманипуляционного панкреатита на 2-е сутки после первичного вмешательства — неотложное панкреатическое стентирование с достижением положительного клинического эффекта.

В то же время еще одно кровотечение из области БД носило профузный характер и после безуспешных эндоскопических попыток его остановки на фоне кровопотери в объеме 1200 мл больной было проведено неотложное оперативное вмешательство с благоприятным исходом.

Констатирован 1 (0,5%) летальный исход при перфорации стенки ДПК в области выполнения БД зоны дозированной ЭПСТ.

Заключение

Методика баллонной дилатации области папиллосфинктеротомии является перспективной для лечения «сложного» холедохолитиаза и в комбинации с внутрипротоковой механической литотрипсией позволяет существенно повысить эффективность эндоскопической терапии у пациентов данной группы, которая в нашем наблюдении составила 96,5%.

Применение баллонов большого диаметра (от 12 до 18 мм) позволяет улучшить результаты лечения больных данной категории и выполнить полноценную санацию за одну манипуляцию.

Частота развития осложнений баллонной дилатации области ранее выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии, по нашим данным, составляет 2,1% (4/187), а летальность — 0,5% (1/187), что практически не отличается от средних показателей эндоскопических транспапиллярных вмешательств по поводу холедохолитиаза в целом.

Баллонная дилатация области дозированной эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующей литоэкстракцией должна быть методом выбора при первичной попытке эндоскопической коррекции «сложного» холедохолитиаза с возможным расширением объема в случае неэффективности данного транспапиллярного ретроградного подхода до альтернативных эндоскопических и других малоинвазивных методик (механическая внутрипротоковая, дистанционная экстракорпоральная, контактная лазерная или электрогидравлическая литотрипсия).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А. Будзинский

Сбор и обработка материала — С.А. Будзинский, М.А. Захарова

Статистическая обработка данных — С.А. Будзинский, М.А. Захарова

Написание текста — С.А. Будзинский, С.Г. Шаповальянц, Е.Д. Федоров

Редактирование — П.Л. Чернякевич, Е.Н. Платонова, Р.В. Плахов

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.A. Budzinsky

Data collection and processing — S.A. Budzinsky, M.A. Zakharova

Statistical processing of the data — S.A. Budzinsky, M.A. Zakharova

Text writing — S.A. Budzinsky, S.G. Shapovalyants, E.D. Fedorov

Editing — P.L. Chernyakevich, E.N. Platonova, R.V. Plakhov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.