Введение

Повреждение желчных протоков при холецистэктомии является серьезным осложнением в хирургии, как правило, приводящее к длительному лечению, инвалидизации, а в отдельных случаях даже к летальному исходу. Несмотря на совершенствующиеся технологии лапароскопических вмешательств число ятрогенных повреждений желчных протоков остается на относительно высоком уровне. Согласно данным литературы в ходе лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) интраоперационная травма желчных протоков встречается в разы чаще, чем при традиционном открытом вмешательстве. По данным разных авторов, частота травмирования желчных протоков в результате лапароскопической холецистэктомии составляет от 0,32 до 0,8%, тогда как при открытом варианте не превышает 0,3% [1, 2].

Факторами, способствующими возникновению ятрогенных повреждений желчных протоков в ходе ЛХЭ, относят инфильтративные воспалительные изменения и спаечный процесс в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, интраоперационное кровотечение с длительными попытками коагуляционного гемостаза и множественным клипированием [3]. В развитии осложнений ЛХЭ также играют роль особенности вариантной анатомии желчных путей и сосудистых структур, выраженное абдоминальное ожирение, затрудняющие дифференцировку элементов треугольника Кало и гепатодуоденальной связки [3]. Повреждения желчных протоков при лапароскопическом варианте вмешательства не всегда выявляются интраоперационно. По статистике, большинство травм не распознается во время операции и диагностируется поздно, что приводит к тяжелым гнойно-септическим осложнениям, длительному лечению и подчас к инвалидизации пациента [4—6].

В последнее десятилетие широкое распространение в лечении пациентов с ятрогенными повреждениями желчных протоков получили эндоскопические ретроградные билиарные вмешательства [7]. Принцип эндоскопического лечения заключается в реканализации стриктуры и установке пластиковых стентов с их периодической заменой каждые 3—4 мес с увеличением числа и диаметра стентов на протяжении минимум 12 мес [8]. К преимуществам данной методики относят минимальную инвазивность, сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре, низкая частота развития послеоперационных осложнений, быстрое восстановление качества жизни. В то же время к недостаткам применения пластиковых стентов относятся многоэтапность лечения с необходимостью повторных интервенций. Применение покрытых самораскрывающихся нитиноловых стентов позволяет проводить лечение без этапных замен, так как металлические стенты обладают большим диаметром и дольше сохраняют проходимость. Однако у металлических стентов отмечается склонность к более частой миграции по сравнению с пластиковыми, а также травматизация стенок общего желчного протока (ОЖП) не только в зоне стриктуры, но и развитие грануляций по краям стента, что определяет риск развития стриктур в отдаленном периоде [4, 8].

Представляем опыт успешного эндоскопического лечения пациентки со сложной постоперационной рубцовой стриктурой общего печеночного протока (ОПП), которая проходила лечение в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского в 2020 и 2021 г.

Клинический случай. Пациентка 34 лет поступила в хирургическое эндоскопическое отделение с жалобами на периодические боли в правом подреберье, слабость, наличие наружного билиарного дренажа, необходимость в постоянном пероральном приеме желчи. Из анамнеза известно, что пациентка длительное время наблюдалась по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита. После очередной желчной колики при экстренной госпитализации по месту жительства с техническими трудностями пациентке была выполнена ЛХЭ, в ходе которой произошла не выявленная интраоперационно травма ОЖП. На следующие сутки пациентка в связи с желчеистечением повторно оперирована, выполнена попытка ушивания дефекта стенки ОЖП на наружновнутреннем дренаже. Через 1 мес после самопроизвольной миграции дренажа у пациентки развилась механическая желтуха, разрешенная чрескожным наружным дренированием долевых желчных протоков под рентгеноскопическим контролем. В дальнейшем по результатам контрольной фистулографии у пациентки выявлена высокая рубцовая стриктура ОЖП, что потребовало выполнения нескольких сеансов баллонной дилатации ОПП с кратковременным положительным эффектом.

При поступлении в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского у пациентки отмечались электролитные нарушения на фоне ежедневной потери до 1,5 л желчи по наружному дренажу, пациентка была вынуждена принимать желчь перорально. С целью уточнения изменений желчных протоков выполнена фистулография (рис. 1). После тугого контрастирования протоков обеих долей печени, непосредственно ниже уровня конфлюенса долевых протоков, отмечена стриктура с полным блоком ОПП, соответствующая II классу ятрогенных повреждений желчных протоков по классификации Stewart-Way [9], или типу стриктуры «0» по Э.И. Гальперину [10]. Дистальный конец холангиостомического дренажа определялся в левом долевом протоке печени. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), протяженность стриктуры составляла 15 мм.

Рис. 1. Фистулография: блок общего печеночного протока тотчас ниже конфлюенса.

По данным дуоденоскопии, из устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки поступления желчи не отмечалось, парафатерально определялись два дивертикула размерами до 5 мм.

При первичном эндоскопическом ретроградном вмешательстве, после предварительной папиллосфинктеротомии, с помощью гидрофильной ультратонкой струны-проводника (0,025 in) в ходе нескольких попыток удалось пройти стриктуру (рис. 2, а) и выполнить реканализацию стриктуры с помощью папиллотома, а затем — билиарных бужей диаметрами 6, 7 и 8,5 Fr. (рис. 2, б). После этого по проводнику в просвет ОПП установлен пластиковый стент диаметром 8,5 Fr. Проксимальный конец стента расположили выше уровня стриктуры с ориентацией в левый долевой проток. После успешного стентирования наружный дренаж был перекрыт, но оставлен в качестве страховочного. На следующем этапе для бужирования стриктуры ОПП параллельно ранее установленному стенту с целью предупреждения миграции последнего была применена техника «rendez-vous». Принцип данной методики заключается в антеградном проведении струны-проводника через наружный доступ в просвет желчных протоков и далее в двенадцатиперстную кишку с последующим захватом струны эндоскопическим инструментом и выведением ее наружу через рабочий канал дуоденоскопа. Дальнейшие манипуляции осуществляются по проводнику ретроградно. В представленном клиническом случае с применением описанной методики удалось успешно осуществить чрескожное бужирование зоны стриктуры ОПП без миграции находящегося в его просвете стента (рис. 2, в). После бужирования стриктуры по проводнику выполнена ретроградная установка второго стента большего диаметра (10 Fr) с ориентировкой его конца в правый долевой проток (рис. 2, г).

Рис. 2. Данные ЭРХПГ.

а — зона стриктуры общего желчного протока, проведение ультратонкого проводника через стриктуру; б — ретроградное бужирование стриктуры; в — антеградное бужирование стриктуры; г — билатеральное билиарное стентирование (проксимальные концы стентов расположены выше стриктуры).

На протяжении последующих 12 мес пациентке выполнено 2 этапных рестентирования с временным промежутком 3—4 мес. В ходе повторных эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) последовательно увеличивали число и диаметр пластиковых стентов в просвете ОЖП. Максимальное число одномоментно установленных пластиковых стентов составило 3, из которых 2 диаметрами 8,5 Fr и один — диаметром 10 Fr.

На завершающем четвертом этапе выполнено извлечение ранее установленных стентов с контрольным контрастированием билиарного тракта, при этом отмечено расправление просвета ОПП в зоне стриктуры до 5 мм, на остальном протяжении просвет протока — до 6—7 мм. Кроме того, отмечен беспрепятственный сброс желчи и контрастного препарата по протоку, в котором ранее отмечалась стриктура ОПП. Через 1 мес после завершающего этапа лечения пациентке выполнена контрольная магнитно-резонансная холангиография, по результатам которой в проксимальном отделе ОПП отмечена умеренная деформация просвета протока без признаков рецидива стриктуры (рис. 3).

Рис. 3. МР-холангиограмма через 1 мес после завершающего этапа лечения: признаков рецидива стриктуры нет, стрелкой указана зона первоначального уровня стриктуры.

Результаты

За период наблюдения с апреля 2020 г. по апрель 2021 г. пациентке было проведено четыре этапа эндоскопического лечения, из которых три этапных стентирования желчных протоков с увеличением диаметра и числа стентов. Последним этапом выполнено удаление стентов с контрольным контрастированием и визуализацией желчных протоков. В зоне стриктуры просвет ОЖП увеличился до 5—6 мм. В среднем длительность вмешательства составляла 68 мин (максимальная 105 мин, минимальная 40 мин). В качестве профилактики послеоперационного панкреатита применялось ректальное введение нестероидного противовоспалительного препарата (индометацин 100 мг) [5]. Осложнений в послеоперационных периодах не отмечено. Средняя длительность пребывания в стационаре была 8 дней. Общая длительность лечения составила 1 год, а длительность безрецидивного периода — 14 мес, что подтверждается данными контрольной МРТ и наблюдением более 14 мес.

Обсуждение

Существует ряд факторов, приводящих к образованию доброкачественных стриктур желчных протоков, каждый из которых имеет специфический механизм развития. Так, рубцовые стриктуры желчных путей возникают не только после хирургических вмешательств, таких как холецитэктомия, гепатикоэнтеростомия или трансплантация печени, но и могут быть осложнением желчнокаменной болезни, первичного склерозирующего холангита и хронического панкреатита [11]. При этом вероятность развития послеоперационных стриктур при формировании билиодигестивных анастомозов, безусловно, выше — в 10—30% операций [10].

Среди ятрогенных стриктур постхолецистэктомические встречаются наиболее часто, что объясняется большей распространенностью ЛХЭ в сравнении с другими оперативными вмешательствами в гепатобилиарной хирургии [1, 2].

Механизмы повреждений желчных протоков при ЛХЭ детально описаны во многих работах и отражены в классификациях по Stewart-Way и S.M. Strasberg [9, 12]. Однако большее практическое применение с нашей точки зрения имеет классификация Э.И. Гальперина [10], представляющая собой модифицированную классификацию по H. Bismuth. Классификация Э.И. Гальперина отображает анатомические особенности повреждения желчных путей, важные для выбора объема последующего реконструктивного оперативного вмешательства. Эта классификация может применяться в случае как «свежих» интраоперационных повреждений желчных протоков, так и при развивающихся в отдаленном послеоперационном периоде рубцовых стриктурах. Всего в классификации по Э.И. Гальперину выделяют 6 типов ятрогенных повреждений желчных протоков. В представленном клиническом случае у пациентки имелось повреждение типа «0», т.е. ОПП на уровне конфлюенса долевых протоков. Согласно нашему клиническому опыту и данным мировой литературы эндоскопическое лечение при рубцовых стриктурах типа «0» сопровождается выраженными техническими трудностями по причине высокого расположения стриктуры и стойким сужением просвета на уровне конфлюенса [7]. Этот тип рассматривается в качестве показания к применению чрескожных методик восстановления проходимости желчных протоков. Тем не менее следует отметить, что чрескожные методики уступают эндоскопическим, в плане как сохранения качества жизни, так и риска развития наружного желчного свища. Наиболее убедительные результаты достигаются в случае комбинации ретро- и антеградного доступов.

Положительный результат в лечении стойких рубцовых стриктур желчных протоков можно достигнуть, придерживаясь концепции, принятой в рекомендациях ESGE [13]. Она подразумевает установку возрастающего числа пластиковых стентов в течение не менее 1 года с периодической их заменой каждые 3—4 мес для профилактики их обтурации. В ряде исследований показано преимущество одновременной установки нескольких стентов по сравнению со стентированием одним пластиковым стентом. Так, по данным литературы, клинический успех увеличивается с 60—65% в случае установки одного стента до 95% при одновременном стентировании двумя стентами и более. Альтернативным методом эндоскопического лечения является установка полностью покрытых самораскрывающихся металлических стентов. Стенты этого типа имеют больший диаметр по сравнению с пластиковыми, реже подвергаются обтурации, за счет чего есть возможность однократно установить один стент на весь период лечения. Однако металлические стенты также имеют недостатки, прежде всего, в виде повышенной склонности к миграции, а также травмированию протока выше и ниже стриктуры. Согласно данным литературы, частота миграции покрытых металлическтих стентов достигает 17% по сравнению с 6% в случае применения пластиковых стентов [13].

Клинический эффект при использовании пластиковых и металлических стентов сопоставим и не имеет статически значимых различий. Согласно данным недавно опубликованного исследования, включающего 112 пациентов с доброкачественными стриктурами желчных протоков [14], при использовании как пластиковых, так и металлических стентов отмечен высокий уровень клинического успеха в виде разрешения рубцовой стриктуры (92,6 и 85,4% соответственно; p<0,001). Несмотря на преимущества металлических стентов в диаметре и их способности дольше сохранять проходимость просвета, к настоящему времени в большинстве случаев авторами применяются пластиковые стенты.

В представленном клиническом случае мы получили стойкий положительный эффект при лечении молодой пациентки со сложной высокой ятрогенной стриктурой ОПП путем последовательной установки пластиковых стентов и одномоментного бужирования стриктуры в ходе нескольких этапных ЭРХПГ. Несмотря на фактически полный блок просвета ОПП, подтвержденный данными предоперационной фистулографии и МРТ, нам удалось выполнить билатеральное стентирование в ходе первых двух ретроградных вмешательств с применением техники «rendez-vous». Последующие этапные замены пластиковых стентов в течение 12 мес с постепенным увеличением числа и диаметра стентов позволили достичь разрешения стриктуры, что было подтверждено данными контрольной МР-холангиографии.

Заключение

Таким образом, применение минимально инвазивных эндоскопических технологий в рамках комплексного подхода к лечению пациентки с постоперационной стриктурой общего печеночного протока позволило избежать открытого реконструктивного вмешательства и получить хороший клинический эффект. Несмотря на общую длительность эндоскопического лечения в течение 12 мес, короткие послеоперационные периоды после каждого этапного стентирования обусловили быстрое возвращение пациентки к привычному образу жизни без необходимости в длительной реабилитации, а отсутствие необходимости в пероральном приеме собственной желчи сразу после первого этапа внутреннего желчеотведения значительно улучшило качество жизни пациентки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Г. Старков, Р.Д. Замолодчиков

Сбор и обработка материала — А.С. Ибрагимов, С.В. Джантуханова, К.В. Лукич, А.И. Вагапов

Написание текста — Р.Д. Замолодчиков, А.С. Ибрагимов, А.И. Вагапов

Редактирование — Ю.Г. Старков, Р.Д. Замолодчиков, А.С. Ибрагимов, С.В. Джантуханова, К.В. Лукич

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yu.G. Starkov, R.D. Zamolodchikov

Data collection and processing — A.S. Ibragimov, S.V. Dzhantukhanova, K.V. Lukich, A.I. Vagapov

Text writing — R.D. Zamolodchikov, A.S. Ibragimov, A.I. Vagapov

Editing — Yu.G. Starkov, R.D. Zamolodchikov, A.S. Ibragimov, S.V. Dzhantukhanova, K.V. Lukich

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.