Введение
Инородные тела (ИТ) верхних отделов пищеварительного тракта у детей являются актуальной проблемой в мире. В частности, в США в год регистрируется более 100 тыс. случаев, в 80% случаев — у детей. В основном проглатывание ИТ наблюдается у детей в младше 3 лет, являясь четвертой по значимости причиной несчастного случая в этой группе и третьей у детей младше 1 года [1—5]. Чаще всего это пациенты в возрасте от 1 до 3 лет.
По данным ряда авторов, большинство ИТ самостоятельно проходят через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), однако 1/3 больных требуется госпитализация в хирургический стационар для оказания специализированной медицинской помощи [1].
К наиболее частым зонам локализации ИТ относятся физиологические сужения пищевода: крикофарингеальное сужение, аортальное, бронхиальное, область нижнего пищеводного сфинктера, антральный отдел. Причинами осложнений при глотании ИТ служат позднее обращение в стационар (по истечении суток после проглатывания ИТ), локализация ИТ на уровне крикофарингиального сужения или в верхней трети пищевода, проглатывание ИТ с острыми краями, химическое воздействие на стенку пищевода [1—3, 6—11].
Удаление ИТ может осуществляться различными способами: с использованием жесткой эндоскопии, гибкой эндоскопии или при сочетании этих методов. В ряде случаев это зависит от материально-технического оснащения лечебного учреждения, опыта специалиста [1, 2, 12, 13].
Цель исследования — анализ результатов диагностики и лечения пациентов детского возраста с ИТ верхних отделов ЖКТ.
Материал и методы
За период с 1970 по 2019 г. в отделение детской хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» были госпитализированы 307 пациентов детского возраста с подозрением на наличие (по сведениям, полученным от родителей) или с наличием ИТ верхних отделов ЖКТ.
Тактику обследования определяли в зависимости от локализации, размеров ИТ и давности его проглатывания. После сбора анамнеза в отсутствие рентгенограммы выполняли рентгенографию грудной клетки, шеи и органов брюшной полости. При этом в 163 (53,09%) случаях обнаружено рентгенконтрастное ИТ (рис. 1). Вне зависимости от находки эндоскопическое исследование проведено всем пациентам. ИТ были обнаружены у 182 (59,28%) пациентов.Средний возраст пациентов составил 1,86±1,1 года. В 28 случаях (по данным рентгенографии) ИТ мигрировало в нижележащие отделы ЖКТ. Тактика по этой категории пациентов описана в разделе Результаты. В 97 случаях ИТ не было обнаружено, и пациенты были выписаны из стационара. Возрастно-половой состав представлен в табл. 1.
Рис. 1. Рентгенограммы, полученные при обследовании пациентов с различной локализацией инородного тела.
а — монета в средней трети пищевода; б — монета в желудке; в — 2 монеты в желудке; г — батарейка в желудке.
Таблица 1. Распределение пациентов с инородными телами верхних отделов желудочно-кишечного тракта по полу и возрасту
| Возраст, лет | Пол | Абс. число | % | |
| мальчики | девочки | |||
| Младше 1 | 16 | 15 | 31 | 17,03 |
| 1—2 | 22 | 20 | 42 | 23,07 |
| 2 | 28 | 11 | 39 | 21,42 |
| 3 | 21 | 5 | 26 | 14,28 |
| 4 | 4 | 3 | 7 | 3,84 |
| 5 | 12 | 1 | 13 | 7,14 |
| 6 | 6 | 1 | 7 | 3,84 |
| 7 | 2 | 2 | 4 | 2,19 |
| 8 | 2 | — | 2 | 1,09 |
| 9 | 2 | 1 | 3 | 1,64 |
| 10 | 1 | 2 | 3 | 1,64 |
| 11 | 1 | 1 | 2 | 1,09 |
| 12 | 1 | — | 1 | 0,54 |
| 13 | 1 | — | 1 | 0,54 |
| 14 | 1 | — | 1 | 0,54 |
| Всего | 120 | 62 | 182 | 100 |
Младше 4 лет было 128 (50%) пациентов. Давность от предполагаемого момента проглатывания ИТ до обращения в стационар составляла от 1 ч до 5 сут. В табл. 2 показано распределение пациентов с ИТ в зависимости от времени госпитализации.
Таблица 2. Распределение пациентов с ИТ в зависимости от времени обращения в стационар
| Время обращения в стационар | Абс. число | % |
| До 2 ч | 16 | 8,79 |
| От 2 до 6 ч | 51 | 28,02 |
| От 6 до 12 ч | 60 | 32,96 |
| От 12 до 24 ч | 38 | 20,87 |
| Более 1 сут | 12 | 6,59 |
| 2 сут | 2 | 1,09 |
| 3 сут | 1 | 0,54 |
| 4 сут | 1 | 0,54 |
| 5 сут | 1 | 0,54 |
| Всего | 182 | 100 |
Среднее время, прошедшее от момента проглатывания ИТ до госпитализации в стационар, составило 8,92±4,21 ч. В 165 (90,65%) случаях обращение в стационар происходило в течение первых суток от момента проглатывания ИТ. При госпитализации в стационар в сроки более суток причинами было позднее обращение родителей с ребенком в стационар (n=9) либо госпитализация в стационар по месту жительства с динамическим наблюдением (n=3) или попытками эндоскопической экстракции (n=5).
Самыми частыми жалобами при госпитализации были нарушения приема пищи, сопровождающиеся поперхиванием, слюнотечением и боязнью глотать (у 129 пациентов) либо болевой синдром (у 56).
Результаты
Все эндоскопические исследования выполняли в условиях ингаляционной анестезии севораном или фторотаном (у 287 пациентов), под внутривенной анестезией с применением пропофола (у 20). На этапе диагностики и извлечения ИТ применяли гибкие эндоскопы Olympus (XQ 40, V 70, XP, XPE) и Pentax (FG-24; FG-29) с диаметром 7,9 и 9,8 мм с использованием различных щипцов и захватов (стандартные щипцы для биопсии, двух- и трехлепестковые захваты, захваты типа «аллигатор», «крысиный зуб», петель, корзин и ловушек).
У 180 (98,9%) пациентов ИТ было извлечено, в 2 (1,1%) случаях — продвинуто в желудок. Для извлечения использовали различные щипцы и захваты: биопсийные щипцы, щипцы «крысиный зуб» и «аллигатор», петля для полипэктомии, петля-сачок, двух и трехлепестковые захваты.
Характеристика удаленных инородных тел и их локализация представлены в табл. 3.
Таблица 3. Вид и локализация инородного тела в верхних отделах желудочно-кишечного тракта
| Локализация инородного тела | Вид инородного тела | Абс. число | % |
| Глотка | Пищевое | 1 | 0,55 |
| Пищевод | Пищевое | 11 | 6,05 |
| Металлическое | 72 (3*) | 39,56 (1,65*) | |
| Магнитное | 1** | 0,55** | |
| Пластиковое | 3 | 1,65 | |
| Другое (батарейки и элементы питания) | 4 | 2,2 | |
| Желудок | Металлическое | 72 (1*) | 39,56 (0,55*) |
| Магнитное | 2 (1***) | 1,1 (0,55***) | |
| Пластиковое | 2 | 1,1 | |
| Стеклянное | 2 | 1,1 | |
| Другое (батарейки и элементы питания) | 10 | 5,5 | |
| Двенадцатиперстная кишка | Пластиковое | 2 | 1,1 |
Примечание. Обнаружено и извлечено: *2 инородных тела, **3 инородных тела, ***5 инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки.
Среди пищевых ИТ, извлеченных из глотки и пищевода, лишь в 2 случаях были кости (1 — в глотке, 1 — в пищеводе). В остальных случаях обнаружены следующие пищевые ИТ: в 8 случаях куски мяса, в 1 — фрагменты орехов и листья специй (лавровый лист). У 3 пациентов с ИТ пищевода в анамнезе был химический ожог с формированием рубцовой стриктуры, что и послужило причиной обращения в клинику с ИТ пищевода. После извлечения ИТ пациентам был проведен курс эндоскопического бужирования пищевода по струне-проводнику с хорошим клиническим эффектом.
Среди металлических ИТ, извлеченных из пищевода, в 67 случаев извлечены монеты, по 1 случаю — бегунок от замка, металлический шар, канцелярская кнопка, ключ от игрушки, фрагмент фольги. Из пластиковых изделий, извлеченных из пищевода, по одному случаю были кусок пластиковой игрушки, бусы, соска. Из магнитных изделий были шарики от магнитного конструктора, которые создали конгломерат за счет их намагниченности. В 4 случаях из пищевода извлекались батарейки-«таблетки».
Среди пластиковых изделий, извлеченных из двенадцатиперстной кишки, по одному случаю были заколка и пластиковая палочка от леденца.
Среди ИТ, извлеченных из желудка, в 64 случаях были монеты, в 2 — металлические шарики, по 1 случаю канцелярская кнопка, крестик, ключ, заколка, гайка и болт. Среди магнитных ИТ в обоих случаях обнаружены и извлечены детали от магнитных конструкторов. При этом в 1 случае в общей сложности удалено 5 ИТ из желудка (4) и двенадцатиперстной кишки (1). Среди пластиковых предметов извлечена присоска от игрушки и пластиковые детали от конструктора. Среди стеклянных предметов удалены стеклянный шарик и фрагменты бус. Безоары желудка у пациентов обнаружены не были.
При миграции ИТ в нижележащие отделы ЖКТ пациенты были госпитализированы для динамического наблюдения. В 27 случаях ИТ выходило самостоятельно в течение 3—5 сут после проглатывания. В 1 случае потребовалось выполнение колоноскопии для удаления ИТ (магниты).
Особую сложность при удалении представляли магнитные предметы и батарейки-«таблетки» для часов. В первом случае большое количество ИТ, имеющих неправильную форму, создавало конгломерат, который не позволял захватить и извлечь все предметы одномоментно. В подобных ситуациях захват осуществляли с использованием сачка. Во второй ситуации длительное стояние ИТ в пищеводе, сопровождающееся контактным ожогом слизистой оболочки (СО) с формированием пролежня и частичного внедрения ИТ в стенку, требовало осторожности при его извлечении. Извлеченные ИТ представлены на рис. 2 на цв. вклейке, рис. 3.
Рис. 2. Эндофото инородного тела в желудке (батарейка; а) и в просвете пищевода (монета; б)
Рис. 3. Фото инородных тел, извлеченных из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
а — пластиковая игрушка; б — батарейка-«таблетка».
В 10 (5,5%) наблюдениях после извлечения ИТ выявлены изменения СО пищевода и желудка. Характеристика изменений СО пищевода и желудка после излечения ИТ представлены в табл. 4 и на рис. 4 на цв. вклейке.
Таблица 4. Вид и характер изменений слизистой оболочки после экстракции инородного тела
| Локализация изменений | Вид изменения | Абс. число | % |
| Пищевод | Язва | 1 | 10 |
| Пролежень | 3 | 30 | |
| Контактный ожог | 4 | 40 | |
| Осаднение | 1 | 10 | |
| Желудок | Контактный ожог | 1 | 10 |
Рис. 4. Изменения слизистой оболочки пищевода в области нахождения инородного тела.
а — после удаления батарейки (ожог слизистой оболочки пищевода с ее некрозом); б — после удаления монеты (линейные участки некроза слизистой пищевода в местах контакта с инородным телом).
Причиной контактного электрохимического ожога в пищеводе были проглоченные батарейки (в 1 случае со сквозным дефектом стенки), причиной пролежней в пищеводе были длительно находившиеся в просвете пищевода монеты. При этом в 2 случаях пролежень имел сквозной характер, в 1 случае с развитием медиастинита. Несмотря на наличие сквозного дефекта стенок пищевода, оперативное вмешательство не потребовалось. Этим пациентам после экстракции ИТ устанавливался зонд для питания на срок от 7 до 21 сут с выполнением эндоскопической оценки состояния СО пищевода 1 раз в 7—8 дней. Умер 1 ребенок с пролежнем стенки пищевода и кровотечением в отсроченном периоде (через 1 нед после экстракции ИТ). Причинами контактного электрохимического ожога в желудке явились проглоченные батарейки-«таблетки» от часов (2), находившиеся в просвете более 24 ч.
Хирургическое лечение потребовалось одному пациенту 1 года 6 мес с множественными (15) ИТ толстой и тонкой кишки, осложненными перфорацией стенок толстой и тонкой кишки с разлитым перитонитом. Давность нахождения ИТ составляла от 24 до 96 ч. Из анамнеза известно, что на протяжении 4 сут ребенок глотал детали магнитного конструктора в присутствии старших братьев и сестер. Состояние ребенка при поступлении расценено как крайне тяжелое. Выполнена лапаротомия, удаление ИТ толстой и тонкой кишки, ушивание перфоративных отверстий с выведением двухствольной колостомы. В настоящее время состояние пациента стабильное, выполнена ликвидация колостомы.
Других ситуаций, потребовавших выполнения хирургического вмешательства, не было.
Обсуждение
По результатам нашего исследования, частота обращения пациентов детского возраста в стационары с подозрением на проглатывание ИТ увеличивается [1—5].
Возрастной состав обследованных нами пациентов совпадает с указываемым другими авторами. В нашем исследовании 138 (75,82%) пациентов были младше 4 лет. Следует отметить, что «второй опасный» период у пациентов детского возраста в нашем исследовании — от 5 до 7 лет (24 пациента — 13,18%). В относительно небольшом числе случаев отмечено проглатывание ИТ у подростков. У 180 пациентов ИТ локализованы в пищеводе (92) и желудке (88), что соответствует данным других авторов.
Важными при диагностике проглатывания ИТ являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Этого же мнения придерживаются большинство авторов [2, 4, 5, 8—13].
Данные нашего исследования сопоставимы с данными других авторов, указывающих на необходимость эндоскопического исследования и удаления ИТ в максимально короткие сроки от момента поступления пациента в стационар для предупреждения угрожающих жизни осложнений, таких как перфорация пищевода, формирование пищеводно-респираторной фистулы [2, 5, 8, 9].
У всех пациентов, поступивших к нам в стационар, удалось удалить ИТ с использованием гибких эндоскопов, но при необходимости может быть применена ригидная эзофагоскопия, на что указывают публикации зарубежных коллег [1].
Следует обратить внимание на пациентов с длительным (более 12 ч) нахождением ИТ в пищеводе; это особенно важно у пациентов, проглотивших монеты и батарейки. Обязательной является рентгенография при поступлении ребенка в стационар, что выполнено всем нашим пациентам вне зависимости от времени поступления и природы ИТ. Наличие ИТ в пищеводе, длительное нахождение ИТ в просвете желудка служит показанием к его удалению с последующей оценкой состояния СО органа в месте нахождения ИТ. При выявлении повреждения СО в месте нахождения ИТ необходимо обеспечить питание пациента и при этом уменьшить контакт поврежденной СО с пищевыми массами. Это может быть достигнуто установкой зонда для питания в желудок по струне-проводнику и проведением лечебных мероприятий, направленных на скорейшее заживление дефекта СО. Подобная тактика при наличии сквозного дефекта стенки пищевода без пневмомедиастинума абсолютно оправдана. В этой ситуации следует обращать внимание на эндоскопический контроль, который осуществлялся у всех пациентов с контактным ожогом, пролежнем или язвенным дефектом. Таким способом мы контролируем процесс заживления дефекта, и при формировании сужения по необходимости возможно выполнение эндоскопического расширения (бужирования) просвета пищевода.
В случае осложнений, требующих хирургического лечения, ИТ должно быть удалено максимально безопасно до вмешательства или в процессе его выполнения. При этом тактика должна быть индивидуальной.
Важной является организация помощи этим пациентам в стационарах города и области. Следует отметить, что не во всех стационарах возможно оказание квалицированной помощи пациентам этой категории, что особенно актуально при проглатывании батареек и магнитных частей, как продемонстрировано в нашем исследовании.
Выводы
1. Все пациенты детского возраста с подозрением на проглатывание инородного тела нуждаются в эндоскопическом исследовании, а в случае обнаружения инородного тела последнее должно быть максимально быстро удалено при выполнении исследования.
2. Удаление инородных тел должно осуществляться в условиях стационара. При повреждении слизистой оболочки или стенки органа верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанного с нахождением инородного тела, дальнейшая тактика избирается индивидуально.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев
Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин
Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев
Написание текста — Е.А. Дробязгин
Редактирование — Ю.В. Чикинев
Participation of authors:
Concept and design of the study — E.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev
Data collection and processing — E.A. Drobyazgin
Statistical processing of the data — E.A. Drobyazgin, Chikinev Yu.V.
Text writing — E.A. Drobyazgin
Editing — Yu.V. Chikinev
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interests.