Введение

Лечение больных раком толстой кишки, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН) остается одним из сложных вопросов неотложной хирургии и онкологии, являясь причиной не только большого количества послеоперационных осложнений и летальных исходов, но и длительного пребывания больных в стационаре и продолжительной реабилитации [1—3]. Наиболее частой причиной длительного нахождения больных в стационаре и увеличения сроков реабилитации при раке толстой кишки, осложненном острой непроходимостью, служат обширные травматичные оперативные вмешательства, сопровождающие радикальный этап хирургического лечения [2—4].

В плановой хирургии для снижения травматичности оперативного вмешательства и уменьшения сроков реабилитации достаточно успешно используют видеолапароскопические технологии [5, 6]. В неотложной хирургии аналогичный опыт практически отсутствует, а имеющиеся сообщения, как правило, посвящены использованию видеолапароскопии при лечении хронической непроходимости у больных раком толстой кишки [7, 8].

Цель исследования — изучить возможности использования видеолапароскопических технологий в лечении больных раком ободочной кишки, осложненным острой непроходимостью.

Материал и методы

Для реализации поставленной цели нами проведено проспективное исследование у 167 больных раком ободочной кишки (РОК), осложненным острой непроходимостью, госпитализированных в хирургические отделения РКБСМП Владикавказа, БСМП Грозного и РОД МЗ ЧР Грозного с 2015 по 2020 г. Условием включения в исследование служили экстренная госпитализация, наличие клинической и рентгенологической картины ОТКН. Из исследования были исключены больные с 5-й степенью операционно-анестезиологического риска по ASA- и пациенты с признаками перитонита.

В первые 6 ч с момента начала заболевания были госпитализированы 5 (3,0%) пациентов, в течение 6—24 ч — 24 (14,4%), через 24—72 ч — 82 (49,1%) и после 72 ч — 56 (33,5%) больных.

Возраст больных колебался от 36 до 78 лет, в среднем составил 66±3,6 года. При этом мужчин было 96 (57,5%), женщин 71 (42,5%). Для уточненной диагностики из специальных методов исследования мы применяли обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости у всех 167 больных. Компьютерная томография (КТ) при поступлении выполнена 62 (37,1%) пациентам, на втором этапе — еще у 51 (30,5%) больного. Ирригоскопия проведена 93 (55,7%) больным, колоноскопия — 82 (49,1%) пациентам. Наряду с этим для определения степени тяжести физического состояния и интоксикации проводили общеклинические и лабораторные исследования. Для определения показателей внутрибрюшного давления (ВБД) при поступлении и в динамике у всех 167 больных был применен метод Бурха.

В своей работе мы использовали классификацию и прогностическую программу В.З. Тотикова (1993).

Для выполнения видеолапароскопической правосторонней гемиколэктомии (ПГКЭ) изменили место наложения разгрузочных илеостом, и в связи с этим были изменены технические приемы для ее выполнения. Под наркозом на первом этапе (этапе выполнения декомпрессии) разгрузочную двуствольную илеостому располагали на передней брюшной стенке в проекции купола слепой кишки с приводящей петлей, расположенной снизу, и отводящей петлей длиной не более 5—7 см сверху. Перед основным завершающим этапом стому ушивали. Устанавливали порты в типичных местах, производили мобилизацию правых отделов толстой кишки медиальным доступом с использованием стандартных технических приемов. Затем участок кишки, несущий стому, выделяли из передней брюшной стенки и погружали в брюшную полость. На рану передней брюшной стенки через все слои накладывали швы для герметизации брюшной полости. Вновь создавали пневмоперитонеум и осуществляли дальнейшую мобилизацию по правому латеральному каналу. Участок кишки с опухолью резецировали и удаляли через имеющуюся в правой подвздошной области рану. Культи подвздошной и поперечной ободочной кишок выводили на переднюю брюшную стенку и экстракорпорально накладывали анастомоз (рис. 1).

Рис. 1. Способ формирования двуствольной илеостомы перед выполнением радикальной лапароскопической правосторонней гемиколэктомии медиалатеральным доступом.

1 — слепая кишка, 2 — отводящая петля подвздошной кишки, 3 — брыжейка подвздошной кишки, 4 — приводящая петля подвздошной кишки, 5 — илеостома, 6 — передняя брюшная стенка.

При планировании операции с использованием латеромедиального доступа на первом этапе двуствольную илеостому формировали по середине прямой мышцы живота на 3—4 см ниже края реберной дуги в проекции поперечной ободочной кишки. Отводящая петля длиной до 15 см располагалась справа, приводящая — слева. Перед радикальным этапом илеостому закрывали узловыми швами. Порты устанавливали в типичных местах. Латеромедиальным доступом мобилизовывали правые отделы. Перед пересечением печеночно-ободочной связки и сальника из передней брюшной стенки выделяли участок кишки, несущий стому, и погружали его в брюшную полость. На рану накладывали временные швы для создания герметичности и пневмоперитонеума. Затем продолжали выполнять мобилизацию правых отделов ободочной кишки в типичной последовательности. После мобилизации правые отделы с опухолью резецировали и удаляли через имеющуюся рану в правом подреберье. Через нее же выводили культи подвздошной и поперечной ободочной кишки и экстракорпорально накладывали анастомоз (рис. 2).

Рис. 2. Способ формирования двуствольной илеостомы перед выполнением радикальной лапароскопической правосторонней гемиколэктомии латеромедиальным доступом.

1 — отводящая петля подвздошной кишки, 2 — брыжейка правых отделов ободочной кишки, 3 — приводящая петля подвздошной кишки, 4 — илеостома.

При планировании левосторонней гемиколэктомии на первом этапе накладывали разгрузочные двуствольные трансверзостомы в правом подреберье. На втором радикальном этапе установка портов и выполнение видеолапароскопических вмешательств была аналогична плановым.

Результаты и обсуждение

При поступлении у большинства больных в различных сочетаниях выявлены сопутствующие заболевания, осложняющие течение ОТКН (табл. 1). Клинические проявления ОТКН и интоксикационного синдрома отмечены у всех больных, но превалировали такие симптомы, как вздутие живота, тахикардия, задержка отхождения стула и газов, снижение перистальтической активности, высокий тимпанит, тошнота и рвота (табл. 2). Признаки выраженного интоксикационного синдрома у больных РОК, осложненным ОТКН, выявлены и при лабораторных исследованиях крови (табл. 3).

Таблица 1. Сопутствующие заболевания у больных раком толстой кишки, осложненным непроходимостью

Таблица 2. Клинические проявления при поступлении у больных раком толстой кишки, осложненным непроходимостью

Таблица 3. Лабораторные показатели крови при поступлении у больных раком толстой кишки, осложненным непроходимостью

Примечание. ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации; МСМ — молекулы средней массы.

У 71 (38,8%) больного выявлена избыточная масса тела, у 52 (28,4%) выявлено ожирение. Дефицит массы тела констатирован только у 8 (4,4%) больных, у 52 (28,4%) пациентов масса тела соответствовала норме.

Таким образом, преклонный возраст больных РОК, осложненным ОТКН, избыточная масса тела, сопровождающиеся наличием большого количества сопутствующих заболеваний на фоне выраженного интоксикационного синдрома, служили причиной усугубления тяжести физического состояния у большинства пациентов. Тяжесть физического состояния была оценена при поступлении по классификации ASA-7 у всех 167 пациентов. У 10 (5,9%) больных была I степень, у 61 (36,5%) больного — II, у 79 (47,3%) пациентов — III и у 17 (10,2%) — IV.

При поступлении больных в стационар внутрибрюшное давление (ВБД) только у 23 (13,7%) было в пределах 12 мм рт.ст., при этом до 5 мм рт.ст. ВБД выявлено только у 9 (5,4%) пациентов. У 64 (38,2%) больных выявлена интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) 1-й степени — средние показатели составили 12,8±0,56 мм рт.ст. ИАГ 2-й степени выявлена у 43(25,7%) пациентов — средние показатели составили 17,2±0,42 мм рт.ст. ИАГ 3-й степени — у 24 (14,4%) больных при средних показателях 21,8±0,67 мм рт.ст. и 4-й степени у 13 (7,8%) пациентов при средних показателях 26,5± 0,54 мм рт.ст.

При проведении уточненной диагностики у большинства больных опухоль выявлена в левых отделах ободочной кишки (табл. 4).

Таблица 4. Локализация опухоли у больных раком толстой кишки, осложненным непроходимостью

При этом для больных РОК, осложненным ОТКН, были характерны распространение опухоли за пределы кишечной стенки или наличие метастазов (табл. 5).

Таблица 5. Распространенность опухолевого процесса у больных раком толстой кишки, осложненным непроходимостью

У 21 (12,6%) больного по данным УЗИ при поступлении максимальный диаметр толстой кишки проксимальнее опухоли был менее 5 см, у 98 (58,7%) больных достигал 6—10 см и у 48 (28,7%) пациентов был больше 10 см.

Таким образом, выполнение радикального этапа на высоте непроходимости у больных РОК с использованием лапароскопических технологий, т.е. создание пространства для манипуляции, технически оказалось возможным только у 9 (5,4%) больных. Наряду с этим наличие выраженного интоксикационного синдрома и тяжелых сопутствующих заболеваний значительно увеличивали операционно-анестезиологические риски. В связи с этим мы сочли целесообразным перед радикальным этапом проведение консервативной или хирургической декомпрессии кишечника, а также адекватной предоперационной подготовки.

После декомпрессионной и корректирующей терапии у 54 (32,3%) больных выявлена I стадия острого нарушения проходимости толстой кики, у 62 (37,1%) — II стадия и у 51 (30,6%) — III стадия. У больных с I стадией ОТКН в течение 8—12 дней одновременно с декомпрессионной терапией осуществляли коррекцию метаболических и сердечно-сосудистых нарушений. У 9 (14,5%) больных со II и у 8 (15,7%) с III стадией ОТКН после короткой предоперационной подготовки осуществлена эндоскопическая реканализация опухолевого канала. Затем в течение 9—12 дней проводили предоперационную подготовку перед радикальным этапом. Остальным больным со II и III стадиями ОТКН были выполнены проксимальные разгрузочные стомы через минидоступ, в том числе у 8 пациентов с канцероматозом они были наложены проксимальнее опухоли как постоянные.

Из дальнейшего анализа были исключены 3 (1,7%) больных, умерших после наложения проксимальных разгрузочных стом, и 12 (7,1%) пациентов с канцероматозом. Остальные больные были подготовлены к радикальным оперативным вмешательствам. В том числе 67 больных после консервативных способов декомпрессии и эндоскопической реканализации и 85 больных после разгрузочных стом, наложенных через минидоступ.

После разрешения непроходимости и коррекции сопутствующих заболеваний и метаболических нарушений у всех оставшихся 152 больных удалось нормализовать общеклинические и лабораторные показатели, активизировать работу кишечника, снизить ВБД до нормы.

В результате перед радикальным этапом тяжесть физического состояния по ASA-7 у 45 (29,6%) была оценена как I степень, у 71 (46,7%) — II степень и у 36 (23,6%) пациентов — III степень.

В результате, как и в плановой хирургии, с учетом наличия тяжелых форм сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, степени ожирения, оперативных вмешательств в анамнезе по поводу перитонита, предполагаемой расширенной лимфодиссекции или сочетания двух и более вышеперечисленных факторов, стали причиной отказа от лапароскопических операций еще у 67 (40,1%) больных. У остальных 85 (50,9%) пациентов были выставлены показания к выполнению радикального этапа лапароскопическим доступом. В том числе у 47 пациентов после наложения разгрузочных стом через минидоступ, и у 38 больных после консервативных способов декомпрессии.

Из 47 больных у 9 пациентов имелись илеостомы. В том числе у 3 пациентов с опухолями восходящей кишки и планируемом медиалатеральном доступе, илеостомы были сформированы в проекции купола слепой кишки. Еще у 2 пациентов с планируемым латеромедиальным доступом, илеостомы были наложены по средней трети прямой мышцы живота в 3—4 см от края реберной дуги. У остальных 4 пациентов с локализацией опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки и проксимальной трети нисходящего отдела — над точкой Ленца.

У 38 пациентов с опухолями, расположенными ниже проксимальной трети нисходящей кишки, через минидоступ были сформированы двуствольные петлевые трансверзостомы. Наложение стом через минидоступ, в том числе нетипичных, при планируемых ПГКЭ, позволило не изменять стандартное расположение портов. В то же время для изолирования операционного поля от попадания кишечного содержимого, у всех больных, кроме тех, кому планировалась ПГКЭ с наложением анастомоза, устанавливали калоприемник и обрабатывали операционное поле, затем наклеивали специальную пленку. Больным с планируемой одноэтапной ПГКЭ илеостомы ушивались наглухо. Техника выполнения лапароскопических вмешательств, кроме оригинальных способов, описанных выше, не отличалась от стандартных операций.

ПГКЭ лапароскопическим доступом выполнены у 11 (6,6%) больных с опухолями восходящего отдела или проксимальной трети поперечной ободочной кишки. Из них у 6 пациентов после консервативных или эндоскопических способов декомпрессии были применены типичные видеолапароскопические доступы и технологии. У 5 больных с илеостомами, в том числе у 3 пациентов с локализацией стомы в проекции купола слепой кишки и 2 больных со стомами в правом подреберье были применены оригинальные технологии.

Попытка выполнения ЛГКЭ лапароскопическим доступом начата у 74 (44,3%) больных. У 5 (3,0%) пациентов из-за возникших технических трудностей вследствие недооцененного до операции местнораспространенного процесса, оперативные вмешательства продолжены открытым способом. У остальных 69 (41,3%) пациентов завершены лапароскопическим доступом, в том числе у 40 (57,9%) больных со стомами (у 4 больных с илео- и у 36 пациентов с трансверзостомами) и у 29 (42,1%) больных после консервативных и эндоскопических способов декомпрессии.

После лапароскопических операций в послеоперационном периоде умерли 2 (2,5%) пациента, воспалительные осложнения выявлены у 7 (8,8%).

Заключение

Пожилой возраст больных, избыточная масса тела, большое количество сопутствующих заболеваний на фоне выраженного интоксикационного синдрома при раке ободочной кишки, осложненном острой непроходимостью, являлись причинами усугубления тяжести физического состояния у всех пациентов.

Выполнение радикального этапа на высоте непроходимости у больных раком ободочной кишки с использованием видеолапароскопии технически возможно только у 5,4% больных.

Прогнозируемая консервативная или малоинвазивная хирургическая декомпрессия у больных раком ободочной кишки, осложненным острой непроходимостью, позволяет разрешить ее, скорректировать сердечно-сосудистые и метаболические нарушения, т.е. создать условия, аналогичные плановым.

Наложение стом через минидоступ, в том числе по оригинальным методикам при планируемых правосторонних гемиколэктомиях позволяет не изменять типичное расположение портов, как и технику выполнения лапароскопических вмешательств, кроме оригинальных способов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — З.В. Тотиков, В.З. Тотиков, О.В. Ремизов, Э.А. Магомадов

Сбор и обработка материала — Э.А. Магомадов, М.А. Абдурзаков, У.У. Тарамов

Статистическая обработка — Ш.Ш. Гадаев, Л.А. Ибрагимов

Написание текста — З.В. Тотиков, Э.А. Магомадов, М-С. А-С. Абдурзаков

Редактирование —В.З. Тотиков, О.В. Ремизов, Ш.Ш. Гадаев

Participation of authors:

Concept and design of the study — Z.V. Totikov, V.Z. Totikov, O.V. Remizov, E.A. Magomadov

Data collection and processing — E.A. Magomadov, M.A. Abdurzakov, U.U. Taramov

Statistical processing of the data — Sh.Sh. Gadaev, L.A. Ibragimov

Text writing — Z.V. Totikov, E.A. Magomadov, M-S. A-S. Abdurzakov

Editing — V.Z. Totikov, O.V. Remizov, Sh.Sh. Gadaev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Комментарий к статье

Тема публикации «Видеолапароскопические оперативные вмешательства при раке толстой кишки, осложненном острой непроходимостью: реальные возможности и пути расширения», представленной коллективом авторов из Северо-Осетинской государственной медицинской академии, чрезвычайно актуальна и имеет большой практический интерес. Авторы многоцентрового проспективного исследования применили этапное лечение обструктивного колоректального рака с первоначальным консервативным лечением или наложением стомы из минидоступа. Вторым этапом выполнены резекционные вмешательства, в том числе лапароскопическим доступом.

Преимущественно многоэтапный подход, использованный авторами, в целом соответствует клиническим рекомендациям по опухолевой толстокишечной непроходимости, хотя при правосторонней обструкции допускается резекция с первичным анастомозом (Москва, 2014). Нельзя согласиться с авторами, что первичные декомпрессивные операции по сравнению с резекционными дают неоспоримые преимущества, как авторы указали во введении, — данный вопрос является предметом научной дискуссии. В международных рекомендациях (WSES, 2018) при правосторонней обструкции в качестве основного подхода у стабильных пациентов рекомендованы одномоментные резекционные вмешательства. Многоэтапные вмешательства зарезервированы для пациентов в нестабильном состоянии, притом что почти 50% пациентов в исследованной группе I—II класса физического статуса (ASA). Более того, резекционные вмешательства с первичным анастомозом у стабильных пациентов рассматриваются в качестве операции выбора при левосторонней опухолевой обструкции (WSES, 2018). Для доказательства преимуществ тактики, использованной авторами, более актуально сравнительное исследование одно- и многоэтапных вмешательств.

Одноэтапные лапароскопические вмешательства применены авторами у 9 (5,4%) пациентов, что интересно при условии более полной детализации данных пациентов: локализации опухоли, объема операции, ближайших результатов и т.д., и их сравнении с результатами многоэтапных операций. При этом авторы не объясняют, почему именно этим пациентам выполнены одномоментные операции, и на основании каких критериев протокола заявленного проспективного исследования было принято решение о невозможности выполнения таких операций остальным пациентам.

Успешное применение для формирования стом исключительно местного доступа в клинической практике, вероятно, имеет преимущества по сравнению с лапаротомным доступом, применяемым рядом авторов, хотя у отдельных пациентов сопряжено со значительными трудностями. Сравнение этих подходов представляется темой отдельного исследования с более детальным анализом данных.

Авторы чрезмерно подробно объясняют этапы резекции илеостомы на втором этапе лечения, однако не детализируют хирургическую тактику в отношении методики закрытия стом при левосторонней обструкции: выполнялась ли реконструкция на втором этапе или для этого выполняли третий этап? Необходим анализ результатов завершающего этапа реконструкции.

На втором этапе 42% пациентам выполнены лапароскопические резекционные вмешательства: право- и левосторонняя гемиколэктомия. О других вариантах оперативных вмешательств не сообщается, хотя обычно опухоли сигмовидной кишки, при которых требуются сегментарные резекции, составляют значительную часть случаев толстокишечной непроходимости. Примерно 60% пациентов на втором этапе выполнены открытые резекционные вмешательства, при этом критерии выбора хирургической тактики авторами не указаны. Кроме того, не представлены реальные «пути расширения», заявленные в названии.

Таким образом, авторами показана принципиальная возможность лапароскопических резекционных вмешательств у отдельных пациентов после первоначального малоинвазивного разрешения кишечной непроходимости. В целом следует отметить, что, несмотря на актуальность выбранной темы, дизайн проспективного исследования требует более тщательного планирования.

А.Е. Тягунов, профессор кафедры факультетской хирургии №1 Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Литература/References

1. Pisano M. 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation. World J Emerg Surg. 2018;13:36.

https://doi.org/10.1186/s13017-018-0192-3

2. Шелыгин Ю.А. Клинические рекомендации. Колопроктология. Под ред. Шелыгина Ю.А. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.

Shelygin YuA. Klinicheskie rekomendacii. Koloproktologia. Pod red. Shelygina Yu.A. M.: GEOTAR-Media; 2015. (in Russ.).