Краткая информация по заболеванию

Определение заболевания. Инородное тело (ИТ) пищеварительного тракта — любой объект органического, неорганического, искусственного происхождения, случайно или намеренно проглоченный, введенный в просвет пищеварительного тракта или образовавшийся в самом организме, который по своему составу и расположению не может быть использован в качестве пищи. Истинные/безусловно инородные тела попадают в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) извне, не служат для человека пищей, не образуются и не паразитируют в организме человека. Условно инородные тела, которые не относятся к ИТ по определению (например, пища), либо имеют свои собственные коды в МКБ-10 (например, желчные камни или паразиты), но становятся таковыми при определенных обстоятельствах, например, при вклинении пищевого комка в зону органического сужения пищевода; при миграции из места образования в просвет пищеварительного тракта (например, желчные камни), при образовании конгломератов в просвете ЖКТ (например, конгломерат паразитов, приводящий к острой кишечной непроходимости).

Этиология и патогенез заболевания. Попадание в организм истинных ИТ происходит чаще у детей, чем у взрослых [1, 2]. Это связано с тем, что дети, особенно в раннем возрасте, берут в рот попадающиеся им предметы и таким образом изучают окружающую среду. Даже самые добросовестные родители не всегда способны предотвратить этот процесс. Большая часть ИТ выходит естественным путем, не причиняя вреда здоровью. Наиболее распространенные ИТ ЖКТ у детей — монеты [3, 4]. Факторами, влияющими на возможность самостоятельного прохождения монеты по ЖКТ, являются ее локализация, размер и возраст ребенка. По данным литературы, спонтанное прохождение монеты через пищевод без каких-либо жалоб наблюдается у 30—60% детей.

В то же время задержка ИТ на любом уровне ЖКТ может привести к развитию тяжелых осложнений. Застрявшая в пищеводе дисковая батарейка, которая может привести к возникновению серьезных угрожающих жизни ребенка осложнений — трахеопищеводного и трахеоаортального свища, медиастинита, абсцесса шеи и др., является крайне опасной и экстренной ситуацией [5]. В последние годы в связи с широким распространением бытовой электроники, а также магнитных конструкторов увеличилось количество инородных тел, оказывающих выраженное повреждающее (электрохимическое и компрессионное) воздействие на органы ЖКТ. Пик заболеваемости приходится на возраст от 6 мес до 6 лет.

Взрослые пациенты могут проглотить ИТ случайно; однако нередки ситуации, когда пациенты, страдающие психическими заболеваниями, либо отбывающие наказание, проглатывают или вводят ИТ сознательно, в том числе с целью получения сексуального удовлетворения, через задний проход [6, 7]. Кроме того, существует проблема перевозки различных запрещенных веществ при помощи курьеров, которые проглатывают либо вводят контейнеры с упакованными веществами в просвет ЖКТ с целью их сокрытия. Можно также выделить особую группу «ятрогенных» ИТ, которые намеренно вводятся (например, видеокапсулы, разнообразные стенты, дренажи, бариатрические баллоны и т.д.), либо случайно попадают (например, стоматологические буры, зубные протезы, наконечники клизм и т.д.) в просвет ЖКТ.

Эпидемиология заболевания. Среди взрослых пациентов, нуждающихся в экстренной эндоскопической помощи, 28—33% приходится на поступающих с подозрением на ИТ верхних отделов ЖКТ [8]. По данным главного хирурга и эндоскописта МЗ РФ А.Ш.Ревишвили (Росстат, Федеральное статистическое наблюдение; форма №30), в 2020 г. в нашей стране было выполнено 21 179 эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС) и 477 ректосигмоидо/колоноскопий для удаления ИТ пищеварительного тракта. Диагноз ИТ подтверждается у 25—30% пациентов; осложнения развиваются в 0,5—1% случаев [9]. Частота выявления вклинения пищевого комка оценивается как 13 на 100 тыс. населения [10]. Проглатывание непищевых объектов преднамеренное или непреднамеренное чаще наблюдается у пожилых людей, лиц, находящихся в алкогольном опьянении, у пациентов с задержкой развития и психическими отклонениями, а также у заключенных, преследующих какую-либо цель. В последние годы значительно увеличилась частота проглатывания детьми дисковых (кнопочных) батареек. Батарейки составляют почти 10% от общего количества инородных тел ЖКТ у детей. Частота глотания батареек составляет примерно 10—15 случаев на 1 млн населения и каждый 1000-й эпизод ежегодно приводит к серьезным последствиям [11].

Классификация заболевания. Существует следующая классификация.

T18. — Инородное тело в пищеварительном тракте. Диагноз с кодом T18 включает 8 уточняющих диагнозов (подрубрик МКБ-10):

T18.0 — Инородное тело во рту

T18.1 — Инородное тело в пищеводе

T18.2 — Инородное тело в желудке

T18.3 — Инородное тело в тонкой кишке

T18.4 — Инородное тело в ободочной кишке

T18.5 — Инородное тело в заднем проходе и прямой кишке

T18.8 — Инородное тело в другом или нескольких отделах пищеварительного тракта

T18.9 — Инородное тело в неуточненной части пищеварительного тракта

Инородные тела подразделяются следующим образом:

— по характеру и происхождению:

Истинные/безусловно ИТ

1. Проглоченные ИТ: а) умышленно; б) случайно; в) незаметно;

2. ИТ введенные в просвет ЖКТ восходящим путем (через задний проход);

3. ИТ введенные/оставленные в просвете ЖКТ сознательно или забытые при эндоскопических, оперативных и иных диагностических/лечебных вмешательствах;

4. ИТ, попавшие в ЖКТ травматическим путем.

Условно инородные тела

5. Вклиненный пищевой комок;

6. ИТ, образовавшиеся в организме: а) желчные камни; б) желудочные и кишечные безоары; в) каловые камни.

7. Живые инородные тела, в том числе конгломераты паразитов.

— по локализации: пищевод — 68,4%; желудок — 18,9%; тонкая кишка — 7,1%; ободочная кишка — 3%; прямая кишка — 2,6%.

— по количеству: единичные; множественные.

— по динамике: мигрирующие; свободнолежащие; фиксированные.

— по величине:

мелкие — диаметром до 2,5 см или длиной менее 5 см;

средние — диаметром от 2,5 до 5 см или длиной менее 10 см;

крупные — диаметром более 5 см или длиной более 10 см.

— по патологическому воздействию на организм:

инертные ИТ — не оказывающие выраженного патологического воздействия на организм и стенку органа (монеты, мелкие игрушки, клипсы, стеклянные и металлические шарики).

Потенциально агрессивные инородные тела:

а) контейнеры с наркотиками и другими токсичными веществами;

б) хрупкие предметы (например, из тонкого стекла)

Агрессивные инородные тела:

а) химически активные ИТ — вызывающие химические и термические ожоги вплоть до перфорации стенки органа (дисковые батарейки);

б) физически активные ИТ — оказывающие выраженное физическое, компрессионное воздействие на стенку органа (магниты; банки; ртуть);

в) механически активные (остроконечные) ИТ —оказывающие повреждающее механическое действие на стенку органа (иголки, булавки, саморезы, пружины, проволока, в том числе с острыми элементами в виде лезвий типа «егоза»);

г) ИТ с комбинированным воздействием — оказывающие механическое (обтурация, компрессия) и химическое воздействие на организм и стенку органа (безоары, силикагелевые шарики).

Классификация проглоченных инородных тел по степени рентгеноконтрастности представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация проглоченных инородных тел по степени рентгеноконтрастности [12]

Клиническая картина заболевания. Выделяют 3 формы клинических проявлений ИТ ЖКТ — латентную, манифестную и осложненную [13]. Клинические проявления зависят от характера предмета (табл. 2), его локализации, глубины внедрения в слизистую оболочку, психического состояния и возраста больного.

Таблица 2. Классификация проглоченных инородных тел по версии Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии [12]

У детей клиническая картина отличается рядом особенностей, так как зона глоточно-пищеводного перехода у маленьких детей более узкая и длинная, при этом преобладает локализация ИТ в шейном отделе пищевода и 75—90% ИТ имеют непищевой характер. У детей чаще возникает респираторный синдром (кашель, одышка, ложный круп). Основные клинические проявления ИТ пищевода у детей по данным исследований варьируются и включают гиперсаливацию, поперхивание, рвоту, явления дисфагии и одинофагии, чувство комка в горле, кашель, хрипы, свистящее дыхание и др. [14]. При проглатывании детьми монет преобладающими симптомами служат рвота и гиперсаливация [15].

У 50—68% взрослых пациентов с ИТ глотки и пищевода наблюдается выраженная клиническая картина. К наиболее частым клиническим симптомам ИТ, застрявшего в пищеводе, относятся боли по ходу пищевода, слюнотечение, боли в яремной ямке, затылке, спине, эпигастрии, дисфагия, срыгивание, одышка. Вынужденное положение туловища характерно при ИТ в виде «якорей» [16]. Вторичные проявления характеризуются повышением температуры тела, обезвоживанием, саливацией, неприятным запахом изо рта, осиплостью голоса, инфильтрацией мягких тканей шеи, подкожной эмфиземой, пневмотораксом и др. Характерны холодный пот, бледность кожных покровов, иногда нарушение ритма сердца. При этом 10% ИТ пищевода не вызывают симптомов.

В случае, если ИТ прошло через пищевод в желудок, большинство пациентов не имеют симптомов, но ощущение ИТ с дисфагией может сохраняться в течение нескольких часов и, таким образом, может имитировать наличие ИТ в пищеводе (признак Турнера) [2]. Часто ощущение «инородного тела» бывает у эмоционально лабильных людей, такие «мнимые» ИТ наблюдаются в 10—15% случаев.

При ИТ в желудке и ДПК клинические проявления бывают мало выражены. Только крупные, длинные и остроконечные предметы проявляются клинически. При наличии в желудке крупных ИТ больных часто беспокоят тупые боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи, а также чувство металлического привкуса во рту, тошноты и тяжести в эпигастральной области. Мелкие ИТ обычно не вызывают жалоб. При длительном пребывании ИТ в просвете желудка или ДПК, в связи с пролежнем и последующей перфорацией стенки органа появляются перитонеальные симптомы либо образование забрюшинного инфильтрата [15]. Последнее характерно для ИТ, фиксированного в вертикальном положении в месте перехода нисходящей части ДПК в нижнегоризонтальную [16].

ИТ больших размеров в прямой кишке (крупные игрушки, баллоны и иные сосуды, продолговатого размера фрукты, овощи), намеренно введенные в просвет прямой кишки, особенно у детей, могут вызывать тенезмы, боли в области промежности, задержку стула и газов [17].

Отсутствие клинических проявлений не должно служить поводом для отказа от дальнейшего обследования больного с подозрением на ИТ пищеварительного тракта.

В 80—90% случаев ИТ выходят самостоятельно. Тем не менее в 10—20% случаев пациенты нуждаются в эндоскопическом пособии, менее чем в 1% случаев необходимо хирургическое вмешательство для удаления ИТ или для устранения осложнений, связанных с ИТ [18—20].

Диагностика заболевания или состояния, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

— Критерием установления диагноза служит обнаружение ИТ при рентгенологическом/эндоскопическом исследовании либо при интраоперационной ревизии [21—24]. Уровень убедительности рекомендаций (УУР) — B, Уровень достоверности доказательств (УДД) — 3.

Комментарии.Основанием для постановки диагноза «инородное тело ЖКТ» на догоспитальном этапе служат данные анамнеза и объективного осмотра.

Жалобы и анамнез

— Рекомендуются тщательная оценка жалоб и детальный сбор анамнеза пациента, которые служат неотъемлемой, а в ряде случаев критически важной частью обследования пациентов с подозрением на наличие ИТ ЖКТ [2, 22, 24, 25] (УУР — A, УДД — 3).

Комментарии. Сбор анамнеза у взрослых не вызывает затруднений, кроме пациентов с психическими отклонениями либо пациентов, скрывающих суть произошедшего. Пациенты с ИТ пищевода, особенно с вклиненными пищевыми комками, почти всегда имеют жалобы и могут точно определить время начала симптомов и локализовать зону дискомфорта. Однако область дискомфорта часто не коррелирует с местом вклинения [23, 24]. ИТ в пищеводе вызывают такие симптомы, как дисфагия, одинофагия или боль за грудиной; кроме того, часто наблюдаются боль в горле, ощущение ИТ, тошнота и рвота. Респираторные симптомы включают удушье, стридор или одышку и могут быть результатом аспирации слюны или сдавливания трахеи ИТ. Гиперсаливация и неспособность глотать жидкости служат симптомами, свидетельствующими о полной непроходимости пищевода [18, 25].

У детей необходимо помнить об особенностях диагностики ИТ при наличии органической патологии пищевода (ожоги пищевода; перенесенные операции по поводу атрезии пищевода). Появление у такого ребенка жалоб на дисфагию, слюнотечение, поперхивание или апноэ при попытке кормления заставляет предположить наличие ИТ и служит показанием к проведению диагностической эзофагоскопии [1].

При сборе анамнеза важно уточнение характера проглоченного ИТ, времени с момента попадания ИТ в просвет ЖКТ. Стоит отметить, что рентгенологическая картина при проглатывании монет очень схожа с таковой при проглатывании дисковых батареек, поэтому необходимо тщательное изучение анамнестических данных [26, 27]. Помимо факта проглатывания батареек сбор анамнеза у родителей или законных представителей ребенка крайне необходим и в случае проглатывания других агрессивных по своему физическому, химическому и механическому воздействию ИТ.

Важно выяснить, не предпринимал ли пациент самостоятельных попыток извлечения или «проталкивания» ИТ, например, путем проглатывания большого количества сухого хлеба. Если пациент обследовался на амбулаторном этапе или переведен из другого стационара, необходимо выяснить, производились ли попытки эндоскопического удаления ИТ.

При сборе анамнеза уточняется наличие/отсутствие в анамнезе эпизодов с аналогичной симптоматикой; наличие/отсутствие установленного ранее диагноза эозинофильного эзофагита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рубцовой стриктуры пищевода, ахалазии кардии, что может иметь существенное диагностическое значение у пациентов с ИТ пищевода алиментарного происхождения, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Уточняется наличие сопутствующей патологии, показаний и противопоказаний к эндоскопическому и другим видам инструментального обследования.

Физикальное обследование

— При поступлении пациента с подозрением на ИТ ЖКТ в стационар рекомендуется физикальное обследование больного оториноларингологом (при проглатывании ИТ) и хирургом, при этом особое внимание необходимо уделять оценке общего состояния пациента и клинических симптомов возможных осложнений [11, 26—28] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. Наличие гипертермии и тахикардии у пациента с ИТ — настораживающие признаки, указывающие на развитие у него осложнения. При физикальном осмотре оториноларинголог (а в его отсутствие — замещающий его врач) должен подтвердить либо исключить наличие проглоченного ИТ в ротовой полости и глотке. Хирург исключает/подтверждает признаки перфорации пищевода (осматривает и пальпирует шею, подчелюстные области для исключения подкожной эмфиземы, отека, инфильтратов), а также исключает/подтверждает признаки осложнений со стороны желудка, тонкой и толстой кишки (наличие инфильтратов брюшной полости, перитонеальных симптомов, признаков кишечной непроходимости и т.д.). Следует также провести исследование легких для выявления хрипов или аспирации. При подозрении на ИТ прямой кишки необходимо провести пальцевое ректальное исследование.

Лабораторные диагностические исследования

— Пациенту с ИТ при поступлении в стационар рекомендуется выполнить стандарный перечень лабораторных диагностических исследований для своевременной диагностики признаков воспаления, выявления сопутствующих заболеваний, нарушений гомеостаза и системы свертывания крови [29—31] (УУР — C, УДД — 5).

Инструментальные диагностические исследования

— Неотложная обзорная рентгенография мягких тканей шеи, органов грудной и брюшной полости рекомендуется пациентам с подозрением на рентгеноконтрастное ИТ ЖКТ, а также в случае, если характер ИТ неизвестен — для его обнаружения, уточнения локализации, размеров, конфигурации и числа ИТ [11, 32—35] (УУР — B, УДД — 1).

Комментарии. Обзорное рентгенологическое исследование позволяет определить структуру ИТ, уровень его расположения, наличие тех или иных осложнений, вызванных ИТ. При подозрении на ИТ шейного отдела пищевода больному проводят обзорную рентгеноскопию и ренгенографию мягких тканей шеи в боковой и прямой проекции с приподнятой головой, чтобы не перекрывать зону шейного отдела пищевода и глоточно-пищеводного перехода.

— Детям с подозрением на проглатывание ИТ, даже в отсутствие убедительных клинических симптомов, рекомендована неотложная рентгенография мягких тканей шеи, грудной и брюшной полости, таза в 2 проекциях, по показаниям [36] (УУР — C, УДД — 4).

Комментарии. Большинство истинных рентгенопозитивных ИТ можно идентифицировать рентгенологически; однако тонкие металлические предметы, например алюминиевые отрывные язычки от банок и бутылок с напитками, дерево, пластик и стекло, а также тонкие рыбные или куриные кости нередко сложно обнаружить (табл. 1), что ограничивает возможности рентгеноскопии при первичной диагностике этого патологического состояния [37, 38]. Кроме идентификации ИТ при обзорном рентгенологическом исследовании могут быть выявлены такие осложнения, как аспирация, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум или подкожная эмфизема [18, 39, 40,].

— Обзорное рентгенологическое исследование у пациентов с застрявшим пищевым комком, не содержащим костей, без признаков осложнений, как правило, не рекомендуется [11, 18] (УУР — C, УДД — 5).

— Рентгеноскопия глотки и пищевода с контрастированием рекомендуется при подозрении на обтурацию просвета и/или перфорацию пищевода; при подозрении на наличие в пищеводе рентгеннегативного ИТ, а также в случае, если возникают сомнения относительно локализации ИТ в желудке или нижележащих отделах ЖКТ [16, 18, 41] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. Применение водорастворимого рентгеноконтрастного средства, содержащего йод, позволяет в дальнейшем беспрепятственно выполнить эндоскопическое исследование, а данные рентгеноскопии с контрастированием помогают в оценке состояния пищевода и рисков, связанных с выполнением последующего эндоскопического пособия [12]. При этом рентгеноскопия глотки и пищевода с контрастированием не должна быть причиной задержки эндоскопического вмешательства. Выполняя это лучевое исследование при подозрении на обтурацию просвета пищевода, следует предупредить пациента, чтобы он выпивал рентгеноконтрастное средство малыми порциями.

— НЕ рекомендуется использование рентгеноконтрастных средств, содержащих бария сульфат для контрастирования ЖКТ у пациентов с ИТ [11, 24, 42, 43] (УУР — B, УДД — 3).

— Выполнение компьютерной томографии (КТ) органов грудной и брюшной полости рекомендуется пациентам с клиническими проявлениями перфорации пищевода, флегмоны шеи, медиастинита и другими осложнениями, вызванными ИТ ЖКТ, требующими оперативного лечения [11, 45—48] (УУР — B, УДД — 3).

Комментарии. У взрослых пациентов рыбьи кости и фрагменты иных костей являются наиболее часто попадающими в организм ИТ. Чаще всего они застревают в верхней части пищевода и несут в себе высокую угрозу перфорации органа [49—58]. Однако обзорная рентгенография не всегда надежно обнаруживает малоконтрастные ИТ, особенно кости рыб. Даже когда рыбьи кости, пусть и с минимальным содержанием кальция, достаточно рентгеноконтрастны для визуализации на рентгенограммах, большие массы мягких тканей и жидкости могут скрывать их, особенно у пациентов с ожирением [59]. У детей КТ рекомендована для рентгеннегативных ИТ.

Если на основании клинических или рентгенологических данных подозревается перфорация, показана КТ — с ее помощью можно визуализировать форму, размер, расположение и глубину проникновения ИТ, а также состояние окружающих тканей, что важно при определении вариантов лечения и оценки риска, связанного с эндоскопическим вмешательством. КТ не только предоставляет более детальную топографо-анатомическую информацию, но и позволяет выявить другие осложнения, такие как образование абсцесса, медиастинит или аортальные/трахеальные свищи [60—66].

— Рекомендуется тщательно проанализировать клиническую картину и данные лучевых методов исследования перед тем, как приступать к эндоскопическому исследованию [11, 12, 67, 68] (УУР — C, УДД — 5).

— Эндоскопическое исследование (A03.16.001 эзофагогастродуоденоскопия) верхних отделов ЖКТ рекомендуется всем пациентам с подозрением на ИТ этих отделов — для его обнаружения, особенно при отрицательных данных рентгенологического исследования; для уточнения характера ИТ; для оценки состояния просвета и слизистой оболочки пищеварительного тракта, а также в качестве первого — диагностического этапа лечебного эндоскопического вмешательства [11, 37, 67—71] (УУР — B, УДД — 2).

Комментарии. Сроки проведения эндоскопии зависят от многих факторов, включая возраст, клиническое состояние пациента, время последнего приема пищи, типа ИТ, его расположения и времени, прошедшего с момента его попадания в организм. Зарубежные и отечественные источники литературы сходятся во мнении, что ИТ пищевода у детей подлежат неотложной эндоскопической диагностике и удалению менее чем через 24 ч с момента проглатывания, так как любая задержка снижает вероятность успешного внутрипросветного извлечения и увеличивают риск возникновения осложнений, в том числе перфорации пищевода [72, 73].

— Эндоскопическое исследование прямой и при необходимости сигмовидной ободочной кишки (ректороманоскопию) рекомендуется выполнить пациентам при подозрении на ИТ прямой/сигмовидной ободочной кишки [74, 75] (УУР — A, УДД — 3).

Иные диагностические исследования

— Дифференциальную диагностику ИТ рекомендуется проводить с заболеваниями, которые способны имитировать клиническую картину ИТ ЖКТ [76—80] (УУР — C, УДД — 5).

Лечение

Консервативное ведение пациентов

— Консервативное ведение пациентов, а именно динамическое наблюдение за проглоченным ИТ ЖКТ, без его эндоскопического извлечения, рекомендуется в ситуациях, когда у пациентов нет клинической симптоматики, а само ИТ является тупым, инертным и небольшим, т.е., когда имеется гарантия его безопасного самопроизвольного отхождения [11, 70, 81] (УУР — C, УДД — 4).

Комментарии. Консервативное ведение пациентов возможно в случае, если диаметр и длина инертного ИТ без острых контуров не превышают 2—2,5 и 5 см соответственно [51]. Рекомендация особенно справедлива в тех случаях, когда на момент обследования пациента проглоченное ИТ уже находится в тощей, подвздошной или толстой кишке. Следует еще раз подчеркнуть, что батарейки, особенно дисковые, и магниты относятся к агрессивным ИТ и, следовательно, при их проглатывании пациента нельзя вести консервативно, даже если на рентгенограммах виден только один магнит или на основании анамнеза предполагается проглатывание только одного магнита. Дополнительные, не обнаруженные магниты или металлические предметы, проглоченные вместе с магнитом, могут привести к тяжелому повреждению органов пищеварительного тракта [41, 81—83].

Эффективность медикаментозного лечения при вклинении пищевого комка остается спорной и поэтому медикаментозное лечение, даже если оно предпринято, не должно задерживать эндоскопию. Через ЖКТ самостоятельно и без осложнений проходят 80—90% ИТ [84—89]. Известно, что и у детей 80% инородных тел выходят из ЖКТ естественным путем, без необходимости какого-либо вмешательства [90, 91]. Вклинение, перфорация или непроходимость часто возникают в местах физиологического сужения или изгибов. Области физиологического сужения включают верхний пищеводный сфинктер, проекцию дуги аорты и ствола левого главного бронха, нижний пищеводный сфинктер, привратник, илеоцекальный клапан и задний проход; «подкова» двенадцатиперстной кишки (ДПК) представляет собой физиологический изгиб (ангуляцию). Как только ИТ прошли пищевод, большинство из них проходят весь ЖКТ в течение 4—6 дней или в редких случаях до 4 нед. Как правило, предметы диаметром более 2—2,5 см не проходят через привратник или илеоцекальный клапан, а предметы длиной более 5—6 см не проходят через «подкову» ДПК [92—96]. Амбулаторное наблюдение за пациентами возможно в отсутствие у них симптомов, если диаметр ИТ находящихся в желудке меньше 2—2,5 см, а длина меньше 5—6 см. Пациенты должны быть проинструктированы о возможности возникновения перфорации или тонкокишечной непроходимости и знать их симптомы, а также следить за своим стулом.

— Рекомендуется пристальное наблюдение за пациентами без клинической симптоматики, проглотившими контейнеры с наркотиками [25, 97, 98] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. Термин body packing — «живые контейнеры» относится к контрабанде наркотиков путем их сокрытия в ЖКТ. Запрещенные наркотики (чаще всего кокаин или героин) упаковываются в латексные презервативы или воздушные шарики и проглатываются или вводятся в прямую кишку в нескольких экземплярах. Контейнеры с наркотиками обычно видны на рентгенограмме. Разрыв и попадание содержимого в просвет ЖКТ может привести к смертельной интоксикации. Поэтому не следует пытаться выполнить их эндоскопическое удаление, вместо этого рекомендуется консервативный подход, включающий клиническое наблюдение в условиях стационара, лаваж кишечника и рентгенологический контроль за прохождением контейнеров. Симптоматика может проявляться признаками интоксикации либо кишечной непроходимостью в случае вклинения контейнеров, при этом требуется неотложное хирургическое вмешательство [21, 41, 51, 79, 81].

— В процессе динамического наблюдения за небольшим тупым иинертным рентгеноконтрастным ИТ рекомендуется периодический рентгенологический контроль его продвижения по ЖКТ [25, 82] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. В отсутствие симптомов достаточно еженедельных рентгенограмм, чтобы документировать продвижение ИТ. Если ИТ не выходит за пределы желудка в течение 3—4 нед, его следует извлечь эндоскопически [21, 26, 41, 51, 79, 81]. Рекомендация часто используется в педиатрической практике.

— При безоарах желудка рекомендуется начинать лечение с консервативной терапии, включающей прием 5—10% раствора пищевой соды или напитков, содержащих ортофосфорную кислоту [3, 9, 17, 19] (УУР — B, УДД — 3).

Комментарии. Даже если этот вид лечения и не приведет к полному эффекту, он способствует размягчению безоаров растительного происхождения, что облегчает последующее эндоскопическое вмешательство. В промежутках между сеансами лечебной эндоскопии следует продолжать консервативную терапию. При частично разрушенных безоарах она оказывает более выраженное терапевтическое действие.

— Не рекомендуется (противопоказано) консервативное ведение пациентов с агрессивными ИТ, а именно химически и физически активными ИТ (магниты, батарейки), с механически активными ИТ (остроконечные ИТ), ИТ комбинированного действия (безоары, силикагелевые шарики), а также при любых длительно стоящих ИТ пищевода [8, 16, 19, 83] (УУР — B, УДД — 3).

Комментарии. Рекомендуемые сроки выполнения эндоскопического вмешательства, в зависимости от типа и локализации ИТ, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Рекомендуемые сроки эндоскопического вмешательства при инородных телах верхних отделов ЖКТ

Примечание. Экстренно — предпочтительно в течение 2 ч, но не позднее 6 ч; срочно — в течение 24 ч; отсроченно — в течение 72 ч от момента поступления [11].

Эндоскопическое лечение

— Рекомендуется тщательно проанализировать анамнез, клиническую картину, данные лучевых методов исследования и эндоскопическую картину перед принятием решения об эндоскопическом удалении ИТ ЖКТ [12, 56, 90] (УУР — B, УДД — 4).

— Рекомендуется экстренное (предпочтительно в течение 2 ч, но не позднее 6 ч от поступления в стационар) эндоскопическое вмешательство по поводу ИТ, вызвавших полную обструкцию пищевода, а также по поводу остроконечных ИТ и батареек, расположенных в пищеводе. Рекомендуется срочное (в пределах 24 ч от поступления) эндоскопическое вмешательствопо поводу иных ИТ пищевода, в том числе магнитов, не вызывающих его полной обструкции [1, 5, 25, 59] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. Пациенты с клиническими признаками полной обструкции пищевода (гиперсаливация и неспособность глотать жидкости) имеют высокий риск аспирации и требуют экстренного (предпочтительно в течение 2 ч, но не позднее 6 ч) эндоскопического вмешательства. В равной мере это относится и к детям: при наличии у ребенка симптомов полной обструкции (слюнотечение, боли в шее) рекомендуется извлечение пищевого комка из пищевода экстренно (до 2 ч); если ребенок не имеет клинических симптомов, показано срочное удаление пищевого комка (до 24 ч).

Частота перфорации, вызванной попаданием внутрь остроконечных предметов, составляет почти 35%, поэтому рекомендуется извлекать эти ИТ из пищевода также в экстренном порядке [21, 30, 41, 44, 51, 58, 64, 67, 75, 79—81]. Кнопочные батарейки или маленькие дисковые батарейки (которые используются в часах, слуховых аппаратах, калькуляторах и других небольших электронных устройствах) могут очень быстро привести к повреждению пищевода с развитием перфорации или свища из-за пролежня, электрического разряда или химической травмы. Узкий просвет пищевода обеспечивает контакт слизистой оболочки с обоими полюсами батареи, что приводит к электрическим ожогам. Кроме того, некроз может возникнуть в результате утечки щелочных веществ, содержащихся в батарейке. Батарейки также содержат тяжелые металлы, но в небольших количествах, которые вряд ли способны вызвать интоксикацию. Проглатывание цилиндрических батареек встречается редко (0,6% случаев) и реже вызывает симптомы [21, 41, 44, 51, 75, 79, 81]. У детей при проглатывании одной цилиндрической батарейки рекомендуется ее срочное эндоскопическое удаление (<24 ч) при расположении в пищеводе и как можно более быстрое удаление — при ее нахождении в других отделахЖКТ, при наличии симптомов у ребенка.

ИТ пищевода и пищевые комки, застрявшие в пищеводе, должны быть удалены в течение 24 ч, поскольку задержка снижает вероятность успешного удаления и увеличивает риск развития осложнений [21, 41, 51, 58, 75, 79—81]. Риск серьезных осложнений (например, перфорация с медиастинитом или без него, заглоточный абсцесс и аорто-пищеводный свищ) увеличивается в 14,1 раза при нахождении ИТ в пищеводе более 24 ч [67].

— Рекомендуется экстренное (в первые 2 ч от поступления) удаление остроконечных ИТ, крупных/длинных ИТ, а также магнитов и батареек, располагающихся в желудке или проксимальной части ДПК у детей с клиническими симптомами. Рекомендуется срочное (в пределах 24 ч от момента поступления) эндоскопическое вмешательство по поводу остроконечных, крупных/длинных ИТ, а также магнитов и батареек, располагающихся в желудке у взрослых пациентов и магнитов у детей без клинической симптоматики) [2, 5, 25, 59] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. Экстренное удаление дисковых батареек из желудка ребенка без клинической симптоматики рекомендуется при наличии известной или предполагаемой анатомической патологии ЖКТ (например, дивертикул Меккеля) и/или если ребенок одновременно проглотил магнит. Дисковые батарейки диаметром более 20 мм, находящиеся в желудке, необходимо удалить эндоскопически, если они не вышли из желудка в течение 48 ч.

Несмотря на то что большинство остроконечных предметов могут пройти через ЖКТ без побочных явлений, риск развития осложнений достигает 35%. Поэтому рекомендуется извлекать остроконечные предметы из желудка или проксимального отдела ДПК эндоскопически, если это можно сделать безопасно с учетом состояния пациента и риска аспирации, если пациент недавно принимал пищу [51, 79, 81].

Из-за силы притяжения между проглоченными магнитами или между одним магнитом и металлическими инородными телами, проглоченными одновременно с ним, может возникнуть пролежень, свищ, перфорация, обструкция или заворот. Рекомендуется эндоскопическое удаление этих ИТ в срочном порядке (в течение 24 ч), даже если на рентгенограммах виден только один магнит или на основании анамнеза предполагается проглатывание только одного магнита. Дополнительные, не обнаруженные магниты или металлические предметы, проглоченные вместе с магнитом, могут привести к тяжелому повреждению ЖКТ [21, 41, 51, 75].

Некоторые авторы предлагают эндоскопическое извлечение батареек, прошедших через пищевод, в экстренном порядке, другие — только при наличии сопутствующих признаков повреждения ЖКТ [21, 41, 51, 75, 79, 81]. Большинство кнопочных и маленьких дисковых батареек, попавших в желудок, пройдут ЖКТ без осложнений. Риск электрических ожогов от батареек, прошедших в желудок, невелик по сравнению с риском от тех же батареек, остановившихся в пищеводе. С учетом опасности колликвационного некроза из-за утечки содержимого батарейки, извлечение батарейки из желудка в течение 24 ч кажется уместным. Как только батарейка прошла ДПК, в 85% случаев она проходит через оставшуся часть кишечника в течение 72 ч. ИТ желудка среднего размера диаметром более 2—2,5 см обычно не проходят через привратник и должны быть извлечены эндоскопически в течение 24—48 ч от момента поступления пациента в стационар. Предметы длиной более 5—6 см обычно застревают в изгибе ДПК и должны быть удалены в срочном порядке из-за риска перфорации, возможном в 15—35% случаев. Если тупое, инертное, небольшое ИТ не выходит за пределы желудка в течение 3—4 нед, его следует извлечь эндоскопически [21, 26, 41, 79, 81].

— Рекомендуется экстренное удаление ИТ больших размеров из прямой кишки, особенно у детей [18, 76] (УУР — B, УДД — 3).

Комментарии. Вмешательство следует выполнять под наркозом после предварительной девульсии ануса. Прямую кишку следует осмотреть в зеркалах и визуализировать ИТ. Для извлечения последнего используются хирургические инструменты — зажимы Кохера, окончатые зажимы.

— Выполнять эндоскопическое удаление ИТ из ЖКТ рекомендуется с анестезиологическим пособием под общим обезболиванием [9, 13, 83] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. Предпочтительным методом анестезиологического пособия, особенно при извлечении потенциально травмоопасных ИТ, служит общее обезболивание с введением миорелаксантов. Интубация трахеи обеспечивает идеальные условия для безопасного извлечения ИТ и защиты дыхательных путей пациента от возможной аспирации [25]. Эндотрахеальная интубация может потребоваться в случае, если пациент неадекватно реагирует на процедуру или если существует высокий риск аспирации (например, заполненный желудок, проксимальное расположение ИТ в пищеводе, вклинение пищевого комка). Эндоскопическое удаление нетравмоопасных ИТ у взрослых пациентов может быть выполнено под внутривенным обезболиванием с сохранением спонтанного дыхания или в условиях глубокой седации [12]. В отсутствие возможности выполнения вмешательства под внутривенной седацией может быть рассмотрен вариант извлечения ИТ под местной анестезией [7].

— В отсутствие противопоказаний извлечение ИТ верхних отделов ЖКТ рекомендуется выполнять эндоскопическим способом с использованием гибковолоконной видеэндоскопической техники [7, 12, 25, 92, 93] (УУР — B, УДД — 2).

Комментарии. Гибковолоконная эндоскопия — лучший диагностический и лечебный метод при ИТ и вклинении пищевых комков в верхних отделах ЖКТ, с процентом успеха более 95% и частотой развития осложнений 0—5% [30, 34, 37, 41, 42, 51, 64, 71, 75, 79, 87]. Жесткая (ригидная) эзофагоскопия сопровождается более частыми осложнениями при удалении ИТ из пищевода, поэтому ее использование в повседневной практике не рекомендуется [54].

При длительно стоящем ИТ в ЖКТ, а также в случае, если ранее предпринимались безуспешные попытки извлечения ИТ, рекомендуется извлекать его в условиях операционной с инсуффляцией углекислого газа.

— При эндоскопическом извлечении остроконечных ИТ рекомендуется использовать защитные устройства на эндоскоп для того, чтобы избежать повреждения желудка, пищевода и глотки, а также аспирации содержимого [7, 25] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. При острых краях ИТ возможно использование дистального колпачка, защитного конуса или тубуса, который предварительно надевается на эндоскоп и выдвигается за его дистальный конец по мере необходимости. Защита дыхательных путей имеет особое значение при удалении ИТ и извлечении пищевых комков. При удалении остроконечных предметов, расположенных дистальнее пищевода, следует использовать более длинный (45—60 см) тубус, который устанавливается за нижний пищеводный сфинктер. Применение прозрачного колпачка или латексного резинового конуса рекомендуется для предотвращения повреждения слизистой оболочки остроконечными предметами, если в наличии нет тубуса [37, 41, 51, 58, 64, 75, 79, 81, 91].

— Для эндоскопического извлечения ИТ рекомендуется использовать специально предназначенные для этого эндоскопические инструменты, выбор которых зависит от типа и локализации проглоченного ИТ [25] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. Выбор инструмента для извлечения ИТ определяется размером и формой последнего, длиной эндоскопа и его инструментальным каналом, а также предпочтениями и опытом эндоскописта. Удаление ИТ стандартными биопсийными щипцами редко бывает успешным из-за небольшой ширины открытия, поэтому не рекомендуется [41]. Щипцы, используемые для извлечения ИТ обладают значительным разнообразием конфигураций рабочих браншей: «зуб крысы», «зуб аллигатора» или «зуб акулы». Захваты для извлечения ИТ с 3—5 браншами могут быть полезны для извлечения мягких предметов, но не для твердых или тяжелых предметов, потому что эти захваты недостаточно надежно фиксируют их. Эндоскопические корзины могут быть полезны для круглых предметов, а сетчатые или пластиковые ловушки могут обеспечить более надежный захват некоторых ИТ (монет, батареек, магнитов) и для удаления пищевых комков единым блоком [41, 51, 58, 75, 79, 81].

— Вклинение пищевого комка в пищеводе рекомендуется устранять путем аккуратного низведения/проталкивания пищевого комка в желудок. Если это не удается, следует предпринять его извлечение наружу [25, 77] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. При возникновении значительного сопротивления проталкивание не следует продолжать из-за высокой частоты случаев патологических изменений пищевода дистальнее комка. Применение чрезмерной силы повышает риск перфорации. Пищевые комки, которые не могут быть перемещены в желудок, особенно содержащие кости или имеющие острые края, должны быть извлечены единым блоком или по частям после фрагментации с использованием захватывающих щипцов различных типов, полипэктомических петель, сетчатых ловушек или корзин Дормиа [21, 36, 39, 41, 51, 54, 58, 64, 75, 79, 81, 87].

— НЕ рекомендуется эндоскопическое удаление контейнера с наркотическими веществами [7, 12, 25] (УУР — C, УДД — 5).

— Не рекомендуется (противопоказано) изолированное эндоскопическое удаление ИТ при перфорации органа с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений — флегмоны, медиастинита, перитонита [7, 12] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. Возможен вариант эндоскопического извлечения ИТ из просвета органа в операционной при выполнении хирургического вмешательства [7]. В случае хирургического дренирования средостения возможна попытка гибкой (реже — ригидной) эзофагоскопии во время операции, предпочтительно с инсуффляцией углекислого газа.

— Рекомендуется прекратить попытки эндоскопического извлечения ИТ в случае возникновения массивного кровотечения, не поддающегося остановке через эндоскоп, а также в случае, если ИТ не удается извлечь под наркозом, а дальнейшие попытки его извлечения увеличивают риск повреждения стенки полого органа [12] (УУР —C, УДД — 5).

Комментарии. В небольшом числе случаев, когда ИТ имеет сложную конфигурацию, несколько точек фиксации в пищеводе (например, рыболовный крючок, проволока «егоза»), излишняя настойчивость в попытках эндоскопического удаления может привести к значительному увеличению объема травмы и последующего оперативного вмешательства [9, 42].

— После эндоскопического извлечения ИТ в обязательном порядке рекомендуется осмотреть место его фиксации и оценить степень повреждения стенки полого органа как в зоне исходного расположения ИТ, так и по траектории его извлечения [7, 12] (УУР — C, УДД — 4).

Комментарии. Оценка состояния слизистой оболочки и собственно стенки полого органа позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента, а также сроки его пребывания в стационаре [12].

— В случае наличия «свежей» (менее 6 ч) перфорации пищевода ИТ возможно эндоскопическое закрытие дефекта стенки пищевода методом эндоскопического клипирования [12] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. В настоящее время наличие широкого спектра эндоскопических клипс позволяет закрыть значительные по длине дефекты стенки пищевода, а адекватная антибактериальная терапия позволит избежать гнойно-септических осложнений [32]. Процедура клипирования должна проводиться опытным специалистом с инсуффляцией углекислого газа.

— После ликвидации вклинения пищевого комка либо извлечения небольшого инертного и тупого ИТ рекомендуется тщательно обследовать место фиксации/препятствия для прохождения ИТ для уточнения причины нарушения пассажа по данному участку ЖКТ [25, 77, 86] (УУР — C, УДД — 4).

Комментарии. Причиной проблем с прохождением пищевого комка, а также инертных ИТ, как правило, служат заболевания, приводящие к органическому, реже функциональному нарушению проходимости ЖКТ. К ним относятся опухоли, рубцово-воспалительные стриктуры, в том числе при болезни Крона, ахалазия кардии, эозинофильный эзофагит. Для исключения либо подтверждения базового заболевания показано тщательное исследование, а в ряде случаев биопсия из места фиксации ИТ [24].

Патология пищевода обнаруживается более чем у 75% пациентов с клиничекой картиной вклинения пищевого комка [21, 30, 36, 39, 37, 41, 51, 58, 71, 75, 79, 81, 87]. Наиболее частой патологией являются стриктуры пищевода (в основном пептические) — более 50% и эозинофильный эзофагит — около 40%. Реже причиной вклинения пищевого комка служит рак пищевода или нейромышечные заболевания с нарушением моторики пищевода, такие как ахалазия, диффузный эзофагоспазм и «пищевод щелкунчика». Отсутствие надлежащего наблюдения и лечения пациентов после первого эпизода вклинения является предиктором повторного вклинения пищи [75]. Поэтому всем пациентам рекомендуется диагностическое обследование после извлечения ИТ для выявления патологии пищевода [64, 87]. Типичными эндоскопическими признаками эозинофильного эзофагита служат продольные и вертикальные борозды, «трахеализация» пищевода, отек и хрупкость слизистой оболочки («пищевод из крепированной бумаги»). Наличие белых экссудатов (эозинофильных абсцессов) считается дополнительной типичной находкой. Сформированные кольца и стриктуры являются осложнениями эозинофильного эзофагита и потенциально приводят к перманентному сужению пищевода. Однако примерно у 10% пациентов либо проявления патологии очень малозаметны, либо пищевод кажется нормальным. Биопсия верхней, средней и нижней третей пищевода, а также из тех областей, где видимые белые экссудаты предполагают наличие скопления эозинофилов, должна быть выполнена при первичном вмешательстве или при повторной эндоскопии для оценки эозинофильного эзофагита [39, 43, 54, 85].

Ведение пациентов после эндоскопического удаления инородного тела

— После эндоскопического удаления ИТ, при наличии значительных повреждений слизистой оболочки в месте его фиксации, а также глубоких ранений стенки пищевода острым ИТ, пациентам рекомендуется выполнить рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом для исключения перфорации [12, 57] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. Необходимо помнить, что длительно стоящее в пищеводе ИТ может вызвать пролежень, что может привести и к поздней перфорации пищевода на 2—5-е сутки. В этих случаях необходимо наблюдение в условиях стационара с рентгенологическим контролем с водорастворимым контрастным веществом [12].

— Пациенту, у которого при поступлении выявлена травма стенки пищевода с выраженным отеком, но не обнаружено ИТ, после проведения противовоспалительной и противоотечной терапии рекомендуется вновь выполнить тщательное рентгенологическое и эндоскопическое исследование для повторного поиска и удаления ИТ, особенно если в анамнезе было указание на проглоченную рыбную кость [12, 25] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. Лечение больных с травматическими повреждениями пищевода зависит от степени повреждения и должно осуществляться в стационаре под динамическим рентгенологическим и эндоскопическим наблюдением. Выписка больных осуществляется только после контрольного рентгенологического и эндоскопического исследования.

Медикаментозная терапия

— В случае выраженного отека слизистой оболочки пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода пациенту с необнаруженным либо эндоскопически извлеченным ИТ рекомендуются щадящая диета в течение 3—4 дней (преимущественно жидкая и прохладная пища), прием противовоспалительных средств (M01AE производные пропионовой кислоты, N02BE анилиды) для купирования воспалительных изменений [12, 33, 57] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. В качестве противовоспалительных и обезболивающих препаратов возможно применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (M01A), а также пероральное применение масляных растворов бета-каротина или облепихового масла [14].

— При наличии признаков воспаления слизистой оболочки прямой кишки, изъязвлений, трещин пациенту с извлеченным ИТ рекомендуется назначить местное лечение с применением нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов в форме суппозиториев (M01A) [11, 76] (УУР — C, УДД — 5).

— В случае значительных повреждений слизистой оболочки после эндоскопического удаления ИТ пищевода и/или после эндоскопического ушивания свежего перфоративного отверстия пищевода пациентам рекомендуется назначить короткий курс антибактериальной терапии для купирования воспалительных изменений и профилактики гнойно-септических осложнений [12, 33, 57] (УУР — C, УДД — 5).

— Пациентам, оперированным хирургически по поводу осложнений, вызванных ИТ в виде перфорации органа, флегмоны, медиастинита, перитонита, в обязательном порядке рекомендуется назначить курс антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия для купирования воспалительных и гнойно-септических осложнений [12, 33, 57] (УУР — C, УДД —5).

Хирургическое лечение

— Хирургическое вмешательство рекомендуется выполнить пациентам, у которых ИТ не удалось извлечь эндоскопическим путем; пациентам с длительно стоящим в просвете тонкой кишки ИТ без признаков продвижения, которое невозможно извлечь с помощью тубус- (баллонно-) ассистированной энтероскопии; пациентам с перфорацией органа с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений — флегмоны, медиастинита, перитонита; пациентам, у которых ИТ обусловило развитие тонкокишечной непроходимости; пациентам с массивным ИТ-ассоциированным кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопически [7, 9, 11, 33, 76, 96—98] (УУР — C, УДД — 4).

Комментарии. Показаниями к оперативному лечению по поводу ИТ пищевода являются длительно стоящее ИТ пищевода с выраженным воспалением вокруг и внедрением в стенку органа; безуспешные попытки эндоскопического удаления ИТ, а также перфорация пищевода ИТ.

Длинные объекты, застрявшие в ДПК, обусловливают необходимость хирургического лечения, когда эндоскопические попытки их удаления не приносят результатов [21, 26, 41, 51, 75, 79, 81]. Показанием к лапароскопии или лапаротомии служит длительно стоящее в кишечнике ИТ, которое невозможно извлечь с помощью тубус- (баллонно-) ассистированной энтероскопии, развитие кишечной непроходимости или наличие перитонита.

Необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства для удаления опасных ИТ, которые прошли через связку Трейца, не продвигаются в течение 3 дней после проглатывания, а возможность их эндоскопического извлечения отсутствует. Истинной задержкой видеокапсулы в тонкой кишке служит ее нахождение в просвете кишки более 2 недель. Именно по истечении этого срока (в отсутствие клинической симптоматики) обсуждается вопрос о необходимости и возможности удаления видеокапсулы с применением тубус-ассистированной энтероскопии либо о хирургическом вмешательстве.

— Хирургическое вмешательство с целью радикального лечения рекомендуется выполнить пациентам с наличием в просвете ЖКТ контейнера/контейнеров с наркотическими веществами при подозрении на нарушение целостности их упаковки; в отсутствие продвижения контейнера по ЖКТ; в случае развития кишечной непроходимости [25] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. Повреждение упаковки и поступление наркотического вещества в просвет ЖКТ, как правило, проявляется признаками интоксикации. В случае вклинения контейнеров и обструкции просвета ЖКТ развивается клиническая картина кишечной непроходимости [21, 41, 51, 79, 81].

— Пациентам с ИТ ЖКТ, которым показано оперативное лечение, рекомендуется определять объем и метод хирургического вмешательства в зависимости от локализации ИТ и вызванных им осложнений [7, 9, 12] (УУР — C, УДД — 5).

Комментарии. Перфорация пищевода ИТ возможна при извлечении ИТ с острыми краями (свежая перфорация). В этом случае возможно ушивание пищевода эндоклипсами, так как медиастинит не успел развиться. Эндоскопическое ушивание дефекта пищевода возможно в течение первых 6 ч с момента перфорации; после ушивания целесообразно установить зонд в желудок для питания пациента.

Если после перфорации прошло более 6 ч, то с большой вероятностью уже развился медиастинит. В этих случаях показаны торакотомия (право- или левосторонняя в зависимости от локализации перфорации), медиастинотомия, эзофаготомия, удаление ИТ, ушивание пищевода. В ряде случаев при фиксации ИТ в пищеводе во время торакотомии возможно устранить фиксацию рукой и извлечь ИТ эндоскопически. Этот прием позволяет избежать широкой эзофаготомии для извлечения ИТ. Торакотомия при перфорации пищевода всегда должна заканчиваться дренированием средостения и плевральной полости. Наложение гастростомы показано в случае технических трудностей при ушивании перфоративного отверстия пищевода, когда у пациента уже развились гнойно-септические осложнения, в частности гнойный медиастинит, вследствие перфорации.

— Объем оперативного вмешательства при развитии кишечной непроходимости или перитоните определяется в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества хирургов «Острая неопухолевая кишечная непроходимость» и «Острый перитонит».

При признаках перфорации прямой кишки ИТ с повреждением ее стенки на всю толщину рекомендуется наложить защитную колостому [11, 18, 76] (УУР — B, УДД — 3).

Медицинская реабилитация

— Пациентам, у которых инородное тело привело к развитию осложнений, а также пациентам, оперированным по поводу ИТ, рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, которые зависят от имевшегося у пациента с ИТ осложнения; вида оперативного лечения; характера и тяжести течения послеоперационного периода [7, 12] (УУР — C, УДД — 5).

Профилактика и диспансерное наблюдение

— Рекомендуется проводить разъяснительную работу с родителями о недопустимости оставления детей без присмотра взрослых для снижения количества случаев инородных тел у детей [8, 12] (УУР — C, УДД — 5).

— Всем пациентам с трихобезоарами в обязательном порядке рекомендуется постановка на учет и диспансерное наблюдение у психиатра и/или невролога для лечения неврозов [12] (УУР — C, УДД — 5).

— Всем пациентам с трихобезоарами после удаления этого ИТ рекомендуется в плановом порядке проходить диагностическую эзофагогастродуоденоскопию каждые 6—12 мес в течение 2—3 лет для предотвращения повторного образования безоара [12] (УУР — C, УДД — 5).

— Рекомендуется лечение основного заболевания у всех пациентов, у которых выявлена патология пищевода, обусловившая вклинение пищевого комка (рубцовые стриктуры, эозинофильный эзофагит, опухоль и т.д.) [8, 12, 25] (УУР — C, УДД — 5).

Организация оказания медицинской помощи

При неосложненном ИТ ЖКТ не требуется лечение на этапе оказания скорой медицинской помощи [9]. При обращении пациента с подозрением на ИТ пищевода в амбулаторную сеть необходимо выполнить обзорную рентгенограмму шейного отдела пищевода, направить больного в стационар, в котором есть оториноларингологи и эндоскопическая служба. Не следует рекомендовать больному вызывать рвоту или пытаться протолкнуть ИТ при помощи жесткой пищи.

Для врачей скорой помощи: при вызове на дом к больному с ИТ пищевода или желудка не следует пытаться промыть пищевод и желудок. При наличии жалоб на боли при глотании, ощущение инородного тела и т.д. больной должен быть доставлен в многопрофильный стационар для осмотра и диагностики. При отказе пациента от медицинской эвакуации в больницу должен быть дан «актив» в поликлинику [9].

Все пациенты с подозрением на ИТ пищеварительного тракта должны быть доставлены в многопрофильный стационар, располагающий круглосуточной эндоскопической службой. При наличии аспирационного синдрома, признаков перитонита, декомпенсированной острой кишечной непроходимости пациентов госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для дообследования и последующего специализированного лечения.

Эндоскопический кабинет или операционная должны быть оснащены необходимым оборудованием и инструментарием.

Консервативное ведение пациентов (динамическое наблюдение за тупым, инертным и небольшим — до 2—2,5 см ИТ ЖКТ без клинических проявлений возможно в амбулаторном порядке. Пациент может быть выписан из стационара непосредственно после успешного и безопасного удаления ИТ, если отсутствуют клинические проявления ассоциированных с ИТ осложнений, а при осмотре места расположения/фиксации ИТ не выявлено серьезных повреждений стенки пищевода, желудка или ДПК.

Следует рассмотреть возможность госпитализации пациентов для наблюдения после технически сложной экстракции, когда было проглочено несколько предметов или ИТ с высоким риском возникновения осложнений (например, остроконечные предметы, батарейки, магниты, предметы размером более 5—6 см) и когда имеется обширное повреждение слизистой оболочки из-за самого ИТ или возникшее после эндоскопического извлечения.

Если ИТ не может быть извлечено эндоскопически, в случае проглатывания острых предметов и батареек необходимы стационарное лечение и тщательное клиническое наблюдение. Для оценки прохождения предмета через ЖКТ следует выполнить рентгенографическое обследование. Ежедневные рентгенограммы рекомендуются для острых ИТ. Для батареек за пределами ДПК достаточно простой рентгенографии каждые 3—4 дня.

Больные с травмами пищевода III—V степени по классификации H. Bassett (1980) [12] должны получать лечение в условиях стационара. Госпитализации в хирургический стационар подлежат также больные с неподтвержденным ИТ, но с выявленной травмой стенок пищевода; с выявленной патологией пищевода, симулировавшей ИТ, после перенесенных острых нарушений мозгового крообращения, иных заболеваниях нервной системы (истерия, неврозы и т.д.), с дебютом различных системных заболеваний (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз — БАС, миастения).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1The full text is freely available on the official website of the Ministry of Health of the Russian Federation in the section «Clinical recommendations» https://cr.minzdrav.gov.ru