Введение

При вентральных грыжах можно применять различные методы лечения, при этом все больше грыжевых дефектов, даже больших размеров, подвергается хирургии через минимально инвазивные доступы. На протяжении многих лет стандартом минимально инвазивного лечения вентральных грыж является техника лапароскопического внутрибрюшинного наложения имплантата (LapIPOM), при которой сетчатый имплантат помещается внутри брюшной полости и фиксируется на внутренней поверхности брюшной стенки с помощью комбинации швов и/или скобок. Для отобранных пациентов подход LapIPOM продемонстрировал преимущества по сравнению с открытой герниопластикой, включая сокращение продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре и снижения частоты развития инфекций в области хирургического вмешательства.

Тем не менее высказываются опасения по поводу долгосрочных результатов от размещения сетчатых имплантатов внутри брюшной полости, способных провоцировать процесс их спаивания с органами, прежде всего с кишечником. Несмотря на крайнюю редкость опубликованных (в основном в ранних работах) случаев [1—4], оппоненты LapIPOM утверждают, что эти спайки «часто» приводят к кишечной непроходимости, пролежням, свищам. Однако этот посыл, пусть и не очень корректный, стимулировал поиск альтернативных подходов к лечению пациентов с вентральными грыжами с помощью минимально инвазивных подходов. Теперь они включают также интерстициальные эндоскопические техники, такие как полностью экстраперитонеальный подход с улучшенным обзором (eTEP), при котором в брюшной стенке искусственно создаются ретро- и интермускулярные полости, позволяющие имплантировать большие сетчатые имплантаты вне пределов брюшной полости. Указанные авторами преимущества этого подхода заключаются в том, что пациенты могут испытывать меньшую боль, поскольку не требуется механическая фиксация сетки (по сравнению с традиционным подходом IPOM, при котором сетка фиксируется изнутри через брюшину). Это также позволяет использовать менее дорогие имплантаты без покрытия и теоретически снижает риск развития долгосрочных осложнений, связанных с сеткой, так эта сетка остается вне брюшной полости, «вдали» от внутренних органов. В то время, как популярность доступа eTEP растет, опубликованные в литературе данные по этому подходу остаются в основном ретроспективными, состоящими из небольших серий пациентов и страдающими систематическими ошибками отбора. Поэтому не представляется возможным полноценно сравнить отдаленные результаты применения ретромускулярных технологий и LapIPOM. Мы публикуем такие результаты только для LapIPOM в сравнении с обширными данными литературы по открытым операциям Sublay.

Поскольку LapIPOM в настоящее время оспаривается новыми минимально инвазивными экстраперитонеальными методами пластики вентральных грыж, представляется целесообразным в продолжение предыдущей публикации обнародовать подробный анализ отдаленных результатов LapIPOM, которые, как мы надеемся, позволят более трезво взглянуть на «соотношение сил» в современной герниологии.

Цель исследования — подробный анализ отдаленных результатов LapIPOM.

Материал и методы

Проанализирована проспективная группа пациентов, которым была выполнена LapIPOM по поводу первичной или послеоперационной срединной вентральной грыжи. Операции выполнены в период с февраля 2013 г. по декабрь 2018 г. в больнице Центросоюза РФ (Москва) и в городской больнице Святого Великомученика Георгия (Санкт-Петербург).

В анализ были включены 247 пациентов: 70 (28,3%) мужчин и 177 (71,7%) женщин. Средний возраст пациентов 56 лет (разброс 32—78 лет). Были выполнены 253 лапароскопические герниопластики: послеоперационные срединные вентральные грыжи были у 78 пациентов (из них у 15 рецидивные) — выполнено 80 операций LapIPOM. Первичные срединные грыжи были у 169 пациентов, им выполнено 173 операции.

Критерии исключения, статистические до- и периоперационные данные по группам и техникам IPOM представлены в предыдущей статье (см. Эндоскопическая хирургия 2022;2:5—15).

Результаты лечения прослежены на протяжении 22—91 мес (средний срок наблюдения 42,4±36,7 мес). Отслеживали повторные самостоятельные обращения пациентов в связи с данным заболеванием. По согласованию с пациентами для выявления хронических жалоб и возможных рецидивов проводили телефонные опросы с интервалами 1 год. В сомнительных случаях пациентов приглашали для очного осмотра и ультразвукового обследования.

В ходе опросов мы просили пациентов оценить послеоперационную боль по десятиранговой аналоговой шкале (Hayes, Patterson, 1921; табл. 1). Кроме того, мы использовали краткий телефонный опросник о качестве жизни для пациентов, перенесших LapIPOM, основанный на шаблонах American Hernia Society, European Hernia Society и Carolinas Equation for Quality of Life [5] (табл. 2).

Таблица 1. Аналоговая шкала боли

Таблица 2. Краткий опросник о качестве жизни для пациентов, перенесших LapIPOM

Результаты в проспективной группе сравнивали с таковыми сопоставимых серий (со сроком послеоперационного наблюдения 6 мес и больше), опубликованных за последние два десятилетия в международной периодической печати [6—20]. Характеристики серий также даны в предыдущей публикации.

Результаты

Данные по респондентам телефонного опроса суммированы в табл. 3.

Таблица 3. Пациенты, ответившие на телефонный опрос

Хроническая боль (дольше 6 мес) отмечалась после 8 (3,2%) операций в области проведения трансабдоминальных лигатур (табл. 4). Все операции выполнялись по поводу послеоперационных грыж. У 7 пациентов боль была купирована однократной (у 4 пациентов) или повторными (у 3) инъекциями бупивакаина в болевые точки. У 1 пациента боль персистирует на уровне 3—4 баллов по аналоговой шкале, от хирургического лечения пациент воздерживается. Начиная с 3 лет от момента операции мы перестали включать в телефонный опрос вопросы по шкале боли.

Таблица 4. Данные опроса по аналоговой шкале боли в отдаленные сроки

После 11 (4,3%) операций серома сохранялась дольше 3 мес, но во всех случаях она была бессимптомной, поэтому инвазивных лечебных мероприятий (пункция, дренирование) не потребовалось. У 2 (0,8%) пациентов произошла организация серомы с образованием в подкожной клетчатке подвижного безболезненного рубцового шарика, от удаления которого пациенты воздержались.

Грыжа в области стояния оптического (12-миллиметрового) троакара в левой боковой области живота образовалась в 2 (0,8%) случаях после LapIPOM. Троакарная грыжа была ликвидирована путем открытой межмышечной протезирующей пластики.

Мы приглашали для очного обследования пациентов, которые по данным телефонного опроса отмечали хроническую боль или выпячивание в области операции. Через 1 год после операции мы пригласили 32 пациента. Помимо 4 пациентов с хронической болью 28 пациентов ответили «Да» на вопрос: «Вы чувствуете, что ваша грыжа вернулась?». При осмотре и ультразвуковом исследовании (УЗИ) были выявлены 2 истинных рецидива (у оперированных по поводу грыжи M1—3W3, у одного из них с компонентом L1). У остальных 26 пациентов обнаружено выпячивание при напряжении живота правильно фиксированного имплантата, без истинного рецидива грыжи или серомы («псевдорецидив»). При анализе телефонных анкет обнаружилась следующая картина (табл. 5).

Таблица 5. Ответы 26 пациентов с «псевдорецидивом» вентральной грыжи на некоторые вопросы телефонной анкеты через 1 год после операции

Через 2 года после операции 3 из этих 26 пациентов были недоступны для телефонного опроса, но были приглашены и обследованы 23 пациента с выпячиваниями, у которых истинные рецидивы не обнаружены. Однако были выявлены 3 новых рецидива (у 2 пациентов, оперированных по поводу послеоперационной грыжи M4W3 и M3—4W3, и у 1 пациента, оперированного по поводу первичной вентральной грыжи больших размеров).

Через 3 года после операции был выявлен еще 1 пациент с истинным рецидивом. Этот пациент был из группы ранее обследованных по поводу выпячивания — изначально он перенес LapIPOM по поводу послеоперационной грыжи M1—2W3 с компонентом L1. Пациенты с рецидивами были повторно оперированы: выполнена открытая герниопластика onlay (у 4) или повторная операция LapIPOM (у 2).

Через 1—2 года после операции LapIPOM 6 пациентам из нашей группы были выполнены лапароскопические или лапаротомные операции по другим показаниям. При ревизии брюшной полости спаечный процесс с имплантатом оказался минимальным: спайки с сальником образовывались по краям имплантатов, где полиэстеровая основа выступала из-под слоя коллагена. Других проблем, связанных с внутрибрюшинным расположением имплантатов (спаечная непроходимость, эрозии, свищи) в нашей серии не отмечено.

Через 4 года изменений в структуре поздних осложнений не произошло. На осмотр приходили пациенты с выпячиванием, которые хотели удостовериться в отсутствии рецидива. Через 6 и 7 лет после операции новых осложнений также не было. Поздние неблагоприятные исходы в нашей группе суммированы в табл. 6.

Таблица 6. Связанные с LapIPOM поздние послеоперационные осложнения

Примечание. * — от числа респондентов на данном сроке; ** — между послеоперационными и первичными.

Данные по отдаленным результатам в контрольной группе по данным литературы приведены в табл. 7.

Таблица 7. Характеристика осложнений в литературной контрольной группе

Примечание. * — медиана; ** — среднее значение; *** — не указано; # — сравнение с открытой операцией IPOM.

Обсуждение

В ходе эволюции герниопластики мы увидели, что «максимально инвазивные», открытые хирургические вмешательства с длинными разрезами, обширной мобилизацией тканей и созданием больших миофасциальных лоскутов приводят к значительной частоте развития таких осложнений, как инфицирование, некроз тканей, серомы и гематомы.

Это привело к поиску альтернативных, минимально инвазивных хирургических техник, таких как LapIPOM и позднее — полностью внебрюшинные и гибридные эндоскопические техники из доступов eTEP или TAPP.

Техника LapIPOM была предложена первой как достаточно успешная альтернатива открытой герниопластике. Несмотря на то что за 30 лет применения этой операции были опубликованы отдаленные результаты 15 рандомизированных серий пациентов со сроками наблюдения от 6 мес до почти 13 лет, оппоненты LapIPOM, опираясь лишь на личный опыт и опубликованные анекдотические клинические наблюдения, не устают утверждать, что она «нередко» приводит к катастрофическим последствиям, связанным с внутрибрюшинным расположением имплантата.

Мы проанализировали все 15 упомянутых публикаций (см. табл. 7). Безусловно, отдаленные результаты сильно зависят от срока наблюдения, техники операции, модели использованных имплантатов, характеристик грыжи, однако тенденция очевидна. LapIPOM по сравнению с открытой операцией Sublay дает недостоверно меньшую частоту рецидивов, почти в 2 раза большую частоту персистирующих сером, которые, тем не менее, не приводят к инфекции, о чем свидетельствует в 2 раза меньшая частота развития хронической инфекции/удаления импланта. Хроническая боль недостоверно чаще бывает после LapIPOM (3,5% против 2,6%). Это при том, что проанализированный в предыдущей нашей статье ранний послеоперационный период после LapIPOM отличается существенными преимуществами.

В настоящей работе мы хотим продемонстрировать, что стандартизированная техника выполнения LapIPOM в сочетании с современными имплантатами дает хорошие результаты в отдаленном периоде. Действительно, через 6 мес показатель хронической боли у наших пациентов был 3,70%, а к 3 годам он снизился до 0,80%. Частота рецидивов через 3 года составила для послеоперационных грыж 11,63%, для первичных 1,22% (средняя 4,80%), при частоте вновь образовавшихся троакарных грыж 0,79%, что ниже, чем в большинстве опубликованных серий. Частота развития сером через 3 мес после операции также была небольшой — 4,68%. В нашей серии за период наблюдения не зафиксировано ни одного негативного клинического эпизода, связанного с контактом имплантата и кишечника. Единственной проблемой в отдаленном периоде стали выпячивания, «псевдорецидивы», которые явились следствием неушитых грыжевых ворот, в случаях дефицита мягких тканей над дном грыжевого мешка. В большинстве случаев это отмечалось после операций по поводу послеоперационных грыж — через год на такую проблему жаловались 30% опрошенных пациентов. Эффективным способом профилактики этого является лапароскопическое ушивание ворот или отказ от операции IPOM, когда ширина дефекта превышает 8 см.

Интерстициальные операции обладают преимуществами в виде относительно небольшой стоимости имплантатов и отсутствия их контакта с внутренностями брюшной полости. Однако и при эндоскопических операциях из доступа eTEP протяженные швы фасций и апоневрозов, а также оставляемые в толще брюшной стенки обширные полости являются вследствие ограниченности контроля потенциальными причинами осложнений (например, выхождение кишки при несостоятельности линии шва задней стенки влагалища прямой мышцы живота с ущемлением, непроходимостью и/или некрозом, массивные гематомы).

Эндолапароскопическая ретромускулярная пластика сеткой при срединных грыжах выполняется через внешне минимальный доступ, но хирургически максимально инвазивна. Она включает обширную мобилизацию больших миофасциальных лоскутов до полулунных линий латерально в целях создания требуемого для устранения грыжи и установки имплантата ретромускулярного пространства. Для создания такого пространства хирургическая процедура требует продольного пересечения задних компонентов всей белой линии живота. При таком подходе по сути пластика даже небольшой срединной грыжи требует значительного ослабления нормальных отделов белой линии, восстановление полноценной структуры и функции которых вряд ли будет обеспечено последующим продольным ушиванием. Нормальная белая линия похожа на естественную динамическую решетку из перекрещивающихся волокон, которые переходят среднюю линию и укрепляют контралатеральное влагалище спереди и сзади [21]. Пересеченная, жестко сшитая и в дальнейшем обездвиженная зарубцованным имплантатом ткань — плохая замена нормальной динамической конструкции. Кроме того, существует вероятность повреждения важных нервно-сосудистых перфораторов сбоку, около полулунных линий. Освоить эти новые эндоскопические методы непросто, и для технического упрощения процедур предлагается использование робототехники, что делает гораздо более дорогими, даже по сравнению с самыми затратными LapIPOM.

Для внебрюшинного расположения больших имплантатов, облегчения медиализации брюшной стенки и сопоставления ее слоев после диссекции были внедрены техники разделения компонентов [22, 23], которые теперь выполняются и эндолапароскопически. По мере распространения этих техник все большее значение приобретает вопрос их цены с точки зрения анатомичности и отдаленных клинических последствий реконструкций. Нужно помнить, что даже при эндоскопическом доступе это обширные реконструктивные процедуры на брюшной стенке с присущими осложнениями [24]. Следовательно, при определении показаний обязательными являются должная осмотрительность и осторожность. Поперечная мышца живота с ее прикреплениями к грудному отделу позвоночника и к тазу ранее описана как корсет брюшной стенки. Пока только очень предварительные наблюдения предполагают улучшение функциональности центральной части брюшной стенки при динамометрии после задней сепарации компонентов (TAR) [25]. Однако показано, что пересечение поперечной мышцы приводит к гипотонии и выпячиванию боковых отделов брюшной стенки. Потенциальное пагубное влияние пересечения и отделения поперечных мышц на брюшную стенку и дыхательную функцию необходимо отследить и оценить в долгосрочной перспективе. Использование нескольких больших листов имплантата в качестве усиления всей брюшной стенки вызывает ряд проблем. Брюшная полость конструктивно устроена так, чтобы быть деформируемой и растяжимой, и можно ожидать, что большие листы синтетики, обмуровывающие брюшную стенку, включая боковые отделы, ухудшат подвижность и, следовательно, функцию. Ранее хорошо функционировавшие части брюшной стенки при этом либо разрушаются, либо, по крайней мере, фиксируются и рубцуются этими большими сетками.

В датской базе данных по грыжам показано, что после 5 лет наблюдения совокупная частота развития осложнений, связанных с использованием имплантов, составляет 5,6% для открытого вмешательства и 3,7% для LapIPOM [26]. F. Asencio и соавт. [7] в 2021 г. опубликовали результаты своей серии с медианой наблюдения 12,9 года, показав, что 10-летний риск развития осложнений после LapIPOM составляет около 6,5%. Таких данных по интерстициальным техникам нет в принципе.

Анализ международной специализированной базы данных Herniamed (2021) вынудил даже таких оппонентов LapIPOM, как W. Reinpold, признать, что «влияние техники первичной герниопластики, а именно лапароскопической IPOM по сравнению с открытыми протезирующими техниками, на сложности повторных операций, в том числе повторных герниопластик, оказывается менее выраженным, чем ожидалось» [27]. В другой работе те же авторы отметили: «В отношении оперативной техники снижение общего риска развития послеоперационных осложнений достигалось применением LapIPOM, по сравнению с которыми открытые операции имеют почти в 2 раза более высокие риски» [28].

Таким образом, у современной хирургии имеются надежные данные, исключающие неполноценность лапароскопической герниопластики IPOM в том, что касается внутрибрюшинного размещения имплантатов. Тем не менее осведомленность и более глубокое понимание его послеоперационных спаечных последствий может в будущем привести к созданию более безопасных имплантатов, их менее травматичной фиксации и к более совершенным хирургическим техникам открытых и лапароскопических доступов.

Наши данные также свидетельствуют, что выполненная по показаниям LapIPOM имеет ряд преимуществ как перед открытыми, так и перед эндоскопическими интерстициальными операциями: выполняется быстро, легко воспроизводится, сохраняет целостность неизмененных отделов брюшной стенки и сопровождается минимальными осложнениями. Описанная стандартизированная техника операции позволяет минимизировать неблагоприятные исходы и в отдаленном периоде, что подтверждается соответствием, а по некоторым позициям — и превосходством наших результатов при сравнении с данными опубликованных рандомизированных серий. Безусловно, результаты лечения первичных вентральных грыж существенно лучше, чем послеоперационных, но это справедливо для всех методов герниопластики.

Рецидивы грыж в нашей серии сформировались почти исключительно (5 из 6) после операций по поводу грыж W3, при которых ушить грыжевые ворота без сепарации либо практически невозможно, либо это может вызвать значительные проблемы в послеоперационном периоде (боли, компартмент-синдром, значительная деформация брюшной стенки). Мы не рекомендуем операцию LapIPOM для пациентов этой категории, обозначая в качестве допустимой верхней границы ширины дефекта 8 см, что согласуется с современными данными литературы.

Следует отметить, что оставление грыжевых ворот неушитыми при послеоперационных грыжах W1-2 (рецидивов не выявлено) и первичных грыжах — 2 рецидива на 42 (4,8%) операции при больших первичных грыжах за 3 года наблюдения практически не повлияло на этот показатель. Необходимо подчеркнуть, что размеры имплантата мы подбирали исходя из первоначальных размеров дефекта, независимо от того, ушивали его или нет.

По нашему мнению, LapIPOM показана пациентам с рецидивными грыжами после открытой пластики Sublay, при сочетании грыж с утратой сегментов прямых мышц, пациентам с первичными вентральными грыжами без диффузной патологии белой линии, с небольшими фасциальными дефектами в больших послеоперационных рубцах, а также при невозможности перенести длительное общее обезболивание из-за наличия сочетанных заболеваний.

Заключение

Оптимальный путь вперед в хирургической науке определяется как инновациями, так и уроками, извлеченными из прошлого. Грыжа — доброкачественное заболевание, чаще всего не опасное для жизни. Тем не менее последние тенденции в развитии герниопластики предлагают более сложные и более агрессивные хирургические вмешательства на брюшной стенке. Эндолапароскопическая ретромускулярная пластика имеет преимущества внебрюшинной установки сетки с потенциальной экономией затрат на саму сетку и ее фиксацию. Однако такая герниопластика может приводить к избыточному сопутствующему повреждению (белая линия, поперечные мышцы) и увеличению числа осложнений (большие объемы диссекции, длинные линии швов, повреждение сосудисто-нервных перфораторов). Техники эндоскопического разделения компонентов и создания объемных ретромускулярных пространств дают достойную хирургическую альтернативу при больших и технически трудных грыжах брюшной стенки. Но тенденция необоснованного расширения показаний к этим обширным процедурам вызывает беспокойство. Избыточная хирургическая диссекция может приводить к неприемлемым анатомическим и функциональным повреждениям брюшной стенки («калеки брюшной стенки»).

Следует помнить, что основная цель лечения при грыжах — заживление дефекта брюшной стенки, облегчение симптомов и устранение риска непроходимости и странгуляции кишечника. Справедливо предположить, что пациенты, особенно пожилого возраста, прожив несколько лет с грыжей, адаптируются к частичной утрате функции брюшной стенки. Многие из этих пациентов корректируют свою активность в отношении спорта, профессии и даже повседневной жизни. Поэтому может быть нецелесообразным проявлять излишнюю агрессию в попытках во что бы то ни стало восстановить «нормальную» функцию брюшной стенки у этих пациентов. Следовательно, политика настойчивых попыток реконструировать срединную линию у всех пациентов в качестве основной цели герниопластики, возможно, является необоснованной и ненужной. Это может привести к увеличению доли более обширных и агрессивных операций на брюшной стенке с повышенным риском неблагоприятных последствий, которые еще дальше отодвинут пациентов от предлагавшегося им хирургом результата и создадут трудноразрешаемые проблемы для самих хирургов в отдаленном периоде.

По нашему мнению, до опубликования больших доказательных массивов данных по сравнению ближайших и отдаленных результатов LapIPOM и эндоскопических интерстициальных методик первая техника должна оставаться базовой для лечения пациентов с вентральными грыжами в рамках обозначенных здесь показаний.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А. Макаров, Н.Л. Матвеев

Сбор и обработка материала — С.А. Макаров, В.П. Армашов, А.М. Белоусов, А.С. Куприянова, Н.Л. Матвеев

Статистическая обработка — С.А. Макаров, В.П. Армашов

Написание текста — С.А. Макаров, В.П. Армашов, А.М. Белоусов, А.С. Куприянова

Редактирование — Н.Л. Матвеев

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.A. Makarov, N.L. Matveev

Data collection and processing — S.A. Makarov, V.P. Armashov, A.M. Belousov, A.S. Kupriyanova, N.L. Matveev

Statistical processing of the data — S.A. Makarov, V.P. Armashov

Text writing — S.A. Makarov, V.P. Armashov, A.M. Belousov, A.S. Kupriyanova

Editing — N.L. Matveev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.