Введение
Дивертикул Киллиана—Джеймисона — истинный дивертикул пищевода, который встречается крайне редко [1, 2]. Он располагается на переднебоковой стенке в проксимальной части шейного отдела пищевода через мышечный промежуток (пространство Киллиана—Джеймисона) ниже перстневидно-глоточной мышцы и латеральнее продольной мышцы пищевода, чем отличается от чаще встречающегося дивертикула Ценкера, который возникает на задней стенке над перстневидно-глоточной мышцей [3].
Первое описание этого дивертикула сделано Экбергом и Ниландером в 1983 г. [4].
Для дифференциальной диагностики дивертикула Ценкера и дивертикула Киллиана—Джеймисона могут применяться рентгеноскопия пищевода, эндоскопическое исследование [5, 6] или ультразвуковое исследование [7].
Однако из-за низкой распространенности этот дивертикул часто не распознается и ошибочно диагностируется как дивертикул Ценкера при эндоскопическом исследовании без выполнения рентгеноскопии пищевода [5], а жалобы у пациентов также схожи [8].
Хирургическое лечение остается основным методом, несмотря на высокий риск повреждения возвратного нерва гортани, так как основание дивертикула, как правило, располагается сразу кзади от нерва [9—11], но эндоскопические методы лечения считаются безопасными, эффективными и малотравматичными [12, 13].
В 2008 г. был опубликован первый отчет о гибком эндоскопическом лечении пациентов с дивертикулом Киллиана—Джеймисона [14]. В настоящее время опубликованы случаи эндоскопического лечения пациентов с дивертикулами Киллиана—Джеймисона с применением различных методов [15, 16], в том числе туннельной методики [17].
При анализе отечественной литературы нам не встретились упоминания о применении эндоскопических методов в лечении пациента с дивертикулом Киллиана—Джеймисона. Представляем опыт туннельного вмешательства при такой патологии.
Клинический случай. Пациентка 76 лет госпитализирована в стационар с жалобами на затрудненное прохождение любой пищи и жидкости, гнилостный запах изо рта, дискомфорт в области шеи.
Из анамнеза. Такие жалобы появились 5 лет назад. За медицинской помощью не обращалась. В связи с появлением выраженных затруднений при глотании пищи и задержки прохождения жидкости постоянного характера обратилась в поликлинику по месту жительства. При рентгеноскопии пищевода и эндоскопическом исследовании выявлен дивертикул Ценкера, и пациентка направлена к нам в отделение для лечения.
Анамнез жизни. Травмы и операции отрицает. Артериальная гипертензия 3-й степени, риск 4. Сердечная недостаточность 0 степени.
При поступлении. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 177 см, масса тела 89 кг. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Шея обычной формы. Кожный покров не изменен. При пальпации болезненности и дискомфорта нет. Грудная клетка обычной формы. Обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпации болей нет. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет.
Рентгеноскопия пищевода и желудка. Акт глотания не нарушен. На уровне глоточно-пищеводного перехода определяется мешковидное расширение до 5×5,5 см, расположенное слева латеральнее и кпереди, с узким основанием (до 2 см), стойкой задержкой контрастного вещества и медленным (более 40 мин) опорожнением дивертикула (рис. 1).
Рис. 1. Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью (а—в): определяется дивертикул 5,8×5,6 см на узком основании (до 2,6 см) со стойкой задержкой контрастного вещества.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). На уровне глоточно-пищеводного перехода по левой боковой стенке визуализируется устье дивертикула овальной формы размерами 3,5—4×1,5 см, свободно проходимое для аппарата. В полости дивертикула (размеры полости 5 см, глубина по шпоре 5—5,5 см) определяется жидкость с фрагментами пищи. Слизистая оболочка дивертикула гладкая, розовая, с деликатными рубцовыми изменениями (рис. 2 на цв. вклейке). Аппарат с усилием проведен в пищевод, просвет которого обычной формы, хорошо расправляется при инсуффляции воздуха. Слизистая оболочка пищевода розовая, гладкая. Розетка кардии сомкнута, проходима для аппарата свободно. Просвет желудка хорошо расправляется при инсуффляции воздуха, обычной формы и размеров, содержит небольшое количество белесоватой пенистой слизи. Стенки желудка во всех отделах эластичны, подвижны, перистальтика прослеживается. Складки тела желудка обычного рельефа (продольные, извитые, умеренно выраженные), расправляются полностью. При осмотре в ретрофлексии кардия сомкнута, полностью охватывает эндоскоп, патологических образований субкардии и дна желудка не выявлено. Слизистая оболочка желудка во всех отделах гладкая, истончена, с участками гиперемии (эритема), структура поверхности и сосудистый рисунок регулярный, усилен. Привратник правильной округлой формы, смыкается, свободно проходим для эндоскопа. Луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) емкая, обычной формы, не деформирована, свободно проходима для эндоскопа, слизистая оболочка розовая, типично бархатистая. Постбульбарный отдел ДПК: просвет нисходящей части кишки хорошо расправляется при инсуффляции воздуха, обычного диаметра, рельеф складок не нарушен, слизистая оболочка розовая, типично ворсинчатая, пристеночно в кишке следы желчи. Большой сосочек ДПК не визуализируется.
Рис. 2. Дивертикул после удаления пищевых масс и отмывания его полости (а, б). Эндофото.
Оперирована 26.04.2021 — эндоскопическая дивертикулотомия. Эндоскопическая картина соответствует указанной ранее. Вмешательство проводилось в операционной под эндотрахеальным наркозом с инсуффляцией CO2 и применением видеогастроскопа GIF-180 — эндоскопического оборудования компании Olympus. Для удобства манипуляций на дистальный конец эндоскопа был надет колпачок. Положение пациентки на левом боку. После осмотра, отступая на 1—1,5 см выше дивертикула, проведена инъекция в подслизистый слой 0,9% раствора хлорида натрия, подкрашенного индигокармином с адреналином в разведении (рис. 3 а, на цв. вклейке), и выполнен продольный разрез слизистой оболочки (рис. 3 б, на цв. вклейке) на протяжении 2 см ножом Finemedics Q-type с формированием туннеля под слизистой оболочкой по ходу шпоры на всю ее длину со стороны дивертикула и пищевода в спрей-режиме (рис. 3 в, на цв. вклейке). Гемостаз осуществляли с помощью щипцов для горячей биопсии (Endoflex). Затем ножом Finemedics Q-type выполнена миотомия на всю глубину шпоры и на 1,5 см более (рис. 3 г, на цв. вклейке). Для рассечения и гемостаза использовали электрохирургический блок «ФОТЕК» (Россия): рассечение в режиме blend cut, коагуляция в режиме soft coagulation.
Рис. 3. Этапы операции.
а — инъекция раствора в подслизистый слой пищевода; б — разрез слизистой оболочки пищевода; в — формирование туннеля; г — вид после выполнения миотомии; д — состояние после клипирования разреза слизистой оболочки.
При осмотре после миотомии: основание диаметром 5—5,5 см за счет сглаживания шпоры (высота шпоры не более 1,0 см). Дефект слизистой оболочки закрыт эндоскопическими клипсами (Endo Stars) с углом раскрытия 120° (рис. 3 д, на цв. вклейке). После окончания вмешательства эндоскоп свободно проходит в пищевод. Общее время операции составило 60 мин.
При рентгеноскопии пищевода в 1-е сутки после операции водорастворимым контрастным веществом (27.04.2021): акт глотания не нарушен; прохождение контрастного вещества по пищеводу не затруднено; в нижней трети пищевода определяется мешковидное расширение с незначительной (10—15 с) задержкой контрастного вещества (рис. 4).
Рис. 4. Состояние через 1 сут после операции (а, б) — рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастным веществом: определяется дивертикул с незначительной задержкой контрастного вещества.
Прием жидкости начат с 27.04.2021. С 28.04.2021 осуществлен перевод на общий стол в отсутствие жалоб. Выписана из стационара 30.04.2021 в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Дивертикул Киллиана—Джеймисона — редкая ситуация в практике любого специалиста. Согласно обзору N. Haddad и соавт. [8], на 2020 г. всего описано 68 случаев диагностики и лечения данного состояния в 59 публикациях. Одновременное возникновение дивертикула Ценкера и дивертикула Киллиана—Джеймисона было описано в литературе только один раз [4].
Важной является правильность диагностики этого заболевания, что позволяет выбрать вариант лечения [5].
Стандартным методом лечения пациентов с дивертикулом Киллиана—Джеймисона остается хирургический способ [9—11, 18—20]. При этом количество публикаций по эндоскопическому варианту лечения небольшое. Однако во всех случаях лечение было безопасным и эффективным [13, 21].
Основной принцип вмешательства не отличается от принципа эндоскопического лечения пациентов с дивертикулом Ценкера — рассечение мышечной перегородки между дивертикулом и пищеводом, чтобы пища и жидкость беспрепятственно попадали в пищевод [5].
Для этой цели могут использоваться различные методики и инструменты: разрез иглой-ножом циркулярной мышцы пищевода с помощью гибкого эндоскопа с надетым на него дистальным прозрачным колпачком [14], использование гибкого дивертикулоскопа [5]. В 2016 г. Y.-C. Chang и соавт. [15] сообщили о двух случаях успешного лечения пациентов с дивертикулом Киллиана—Джеймисона с помощью жесткого ларингоскопа и лазера на диоксиде углерода. В 2019 г. D. Sanders и соавт. [22] опубликовали случай лечения пациента с дивертикулом Киллиана—Джеймисона с выполнением вмешательства по типу диссекции без клипирования послеоперационного дефекта, что потребовало назначения антибактериальной терапии и ограничения приема пищи и жидкости через рот на 3 сут. При компьютерной томографии обнаружен небольшой пневмомедиастинум. При рентгеноскопии пищевода на 3-и сутки после операции затеков контрастного вещества не отмечено.
Преимуществом туннельных операций при данной патологии является ее безопасность из-за закрытия слизистой оболочки клипсами, снижения риска появления затека контрастного вещества, продления миотомии далее по пищеводу, что снижает частоту рецидивов заболевания [12, 14, 23].
В нашем случае мы не имели осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Уже в 1-е сутки после операции пациентка перестала предъявлять жалобы на затруднения при глотании жидкости, несмотря на небольшую задержку жидкости, что подтверждено данными рентгеноскопии пищевода. Подобные результаты лечения описаны и другими авторами [13, 17, 22, 23].
Выбор способа лечения (открытое или эндоскопическое вмешательство) пациентов с дивертикулом Киллиана—Джеймисона требует дальнейшего накопления опыта и систематизации публикаций.
Заключение
Методика эндоскопического туннелирования при лечении пациентов с дивертикулом Киллиана—Джеймисона может быть альтернативой стандартным операциям благодаря высокой эффективности, безопасности и малой травматичности. Требуются дальнейшее накопление опыта, оценка ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов этой категории.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин
Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин
Статистическая обработка — Д.А. Архипов
Написание текста — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов
Редактирование — Ю.В. Чикинев
Participation of authors:
Concept and design of the study — E.A. Drobyazgin
Data collection and processing — E.A. Drobyazgin
Statistical processing of the data — D.A. Arkhipov
Text writing — E.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov
Editing — Yu.V. Chikinev
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.