Введение

Несмотря на наличие современных клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики, нередко возникают сложные вопросы в дифференциальной диагностике у пациентов с острой абдоминальной патологией. Такие случаи наблюдаются при стертой симптоматике, резко выраженной полярности острых симптомов, немалую роль играют также такие факторы, как ожирение, возрастные изменения, различные варианты сопутствующей патологии и уровня сознания пациента. В таких случаях приоритетными являются эндоскопические методы диагностики и лечения.

Стоит отметить, что неотложную хирургию в настоящее время нельзя представить без лапароскопии [1—3], так как использование этого метода позволяет осуществить непосредственную визуализацию и оценку патологического процесса в брюшной полости, выявить его распространенность, причины, произвести инструментальную пальпацию, при необходимости выполнить биопсию. Во многих работах отечественных и иностранных исследователей лапароскопия эффективно зарекомендовала себя при диагностике острого аппендицита [2, 4], острого холецистита [5—7], мезентериального тромбоза [8], острой кишечной непроходимости [9, 10], перфорации полого органа [11], острого панкреатита [12], а также редкой патологии органов брюшной полости (перекрут жировых подвесков, дивертикул Меккеля и др.).

Цель исследования — оценка эффективности диагностической лапароскопии у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Материал и методы

Представлен опыт диагностики и лечения 5025 больных с острой абдоминальной патологией, госпитализированных в хирургическое отделение МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону» за период с 2012 по 2020 г. В исследование были включены только те пациенты, полный цикл лечения которых осуществлялся коллективом авторов данной статьи.

Всего в исследование включены 2110 (41,9%) женщин и 2915 (58,1%) мужчин. Возраст пациентов находился в пределах от 18 до 82 лет, большинство из них были в наиболее активном трудоспособном возрасте.

Во всех случаях клиническая картина, данные лабораторного и инструментального обследований были неоднозначны, требовалось дообследование в условиях хирургического стационара.

При обращении пациенты предъявляли жалобы, представленные в таблице.

Таблица. Клинические проявления заболевания

Результаты анализа клинических данных, представленные в таблице, были смешанными и в комплексе у одного пациента не давали ясной картины. Патогномоничных клинических симптомов, однозначно описывающих определенную болезнь, не было.

Диагностический алгоритм при стертой клинической картине и подозрении на острую абдоминальную патологию включал детальный сбор анамнеза; клинический осмотр; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерную томографию (КТ), рентгенологические исследования органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС), при необходимости исследование дополнялось выполнением динамического полипозиционного рентгенологического исследования органов брюшной полости, в том числе с применением рентгеноконтрастных методов (пассаж бария).

Стоит отметить, что в некоторых случаях нам приходилось иметь дело с пациентами, страдающими ожирением: I степени — 859 (17%) человек, II степени — 692 (13,8%), III степени — 327 (6,5%), что представляло технические трудности в диагностике: 1 большой слой подкожной жировой клетчатки не позволяет провести адекватную пальпацию передней брюшной стенки; 2) в некоторых случаях подкожная жировая клетчатка может затруднять аппаратное обследование (в нашей практике при использовании портативного ультразвукового аппарата или при недостаточном опыте врача ультразвуковой диагностики встречаются расхождения диагностических данных с клиническими данными, полученными интраоперационно); 3) при выполнении КТ имеются ограничения по массе тела больного, это не всегда позволяет провести полное обследование. В литературе можно встретить описание клинических случаев, при которых рентгеновское исследование органов брюшной полости было неинформативным по тем же причинам.

В условиях хирургического отделения проводилось дообследование: контроль температуры тела, общий и биохимический анализ крови, при необходимости консультации смежных специалистов, повторное выполнение инструментальных диагностических исследований (УЗИ, рентгенография, ЭФГДС).

В предоперационном периоде во время выполнения УЗИ у пациентов, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости, осуществлялся поиск ультразвукового окна, обеспечивающего максимально безопасное введение троакаров. При определении безопасных точек введения троакаров под контролем УЗИ осуществлялась предоперационная разметка.

По показаниям пациентам проводили консервативное лечение: симптоматическую и инфузионную терапию, установку назогастрального зонда, выполняли паранефральную новокаиновую блокаду, ставили очистительные клизмы, что в дальнейшем служило элементами предоперационной подготовки.

Пациентов осматривали анестезиолог, терапевт и по показаниям кардиолог. Осуществляли оценку соматического статуса и возможности выполнения лапароскопии.

Показания к диагностической лапароскопии были установлены лечащим врачом или ответственным дежурным хирургом на основании оценки клинической картины, результатов дополнительных исследований и в соответствии с существующими клиническими рекомендациями. Диагностическую лапароскопию выполняли как для уточнения диагноза, так и в качестве диагностического метода перед осуществлением оперативного приема.

После полного обследования и в отсутствие верификации диагноза мы проводили диагностическую лапароскопию с целью уточнения клинического диагноза и определения дальнейшей тактики лечения пациента. Для создания карбоксиперитонеума и снижения риска повреждения органов брюшной полости мы использовали иглу Вереша.

В исследование не вошли пациенты с общепринятыми противопоказаниями к выполнению диагностической лапароскопии в условиях карбоксиперитонеума. Противопоказания к диагностической лапароскопии были следующими: множественные лапаротомии в анамнезе с большим количеством рубцов на передней брюшной стенке; отсутствие ультразвукового окна для введения первого троакара; выраженная сердечно-легочная недостаточность с тяжелыми гемодинамическими нарушениями, наличие большого количества свободной жидкости, верифицированное при проведении УЗИ органов брюшной полости.

После выполнения обзорной лапароскопии показаниями к конверсии считали распространенные формы перитонита; некроз или сомнения в жизнеспособности кишки; спаечный процесс III—IV степени; сложную локализацию патологического процесса, обусловливающую риск развития интраоперационных осложнений ввиду плохой визуализации (на фоне спаечного процесса, выраженного воспаления).

В лечебно-диагностическом процессе принимала участие бригада хирургов, имеющих опыт выполнения лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости более 5 лет (на каждого участника). Опыт смежных специалистов имел более широкий диапазон — от 1 года до 10 лет и более.

Оперативное вмешательство выполнялось только под эндотрахеальным наркозом. В качестве оборудования использовали лапароскопическую стойку.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программ Statistica 12.0, Microsoft Office 2016 на основании параметрических и статистических методов. Для проверки достоверности различий между средними величинами использовали t-критерий Стьюдента с коэффициентом доверия p<0,05.

Результаты и обсуждение

Единственным методом для определения клинического диагноза у больных рассматриваемой категории являлась диагностическая лапароскопия.

Перед выполнением диагностической лапароскопии нами были выставлены предварительные диагнозы (рис. 1). Наибольшее число пациентов приходилось на группу с подозрением на острый аппендицит — 59,3% (n=2983), наименьшее — на мезентериальный тромбоз — 1,4% (n=72).

Рис. 1. Предварительные диагнозы пациентов.

Интраоперационно у 1580 (31,4%) пациентов были выделены новые патологии, среди них не только острые хирургические состояния (11,7%), но и желудочно-кишечные и гинекологические заболевания (19,7%). У 3445 (68,4%) пациентов диагноз был подтвержден. Графическое соотношение предоперационных и послеоперационных диагнозов представлено на рис. 2.

Рис. 2. Соотношение предоперационных и послеоперационных диагнозов.

Как видно из рис. 2, имеются некоторые различия в предварительных и окончательных клинических диагнозах. Так, число случаев с острым аппендицитом оказалось на 14% меньше (2047 вместо 2844; p<0,05), с острым холециститом разница составляла 6,9% (499 вместо 845; p<0,05). Из патологий, которые не рассматривались в предварительных диагнозах, острый мезаденит составил 14,2% (n=648) случаев — это патология, не требующая хирургического вмешательства; далее следуют перекрут пряди большого сальника — 6,6% (n=301), аднексит — 3% (n=136), разрыв кисты яичника — 2,5% (n=112), перекрут подвеска толстой кишки — 2% (n=92), перфорация рыбьей костью — 1,8% (n=83), рихтеровское ущемление кишки — 1,3% (n=61). Несовпадение входных и интраоперационных диагнозов в общем процентном соотношении составило 31,7%, что явилось статистически значимым различием (p<0,05).

Причины несовпадения предварительных диагнозов с интраоперационными мы разделили на четыре ключевых фактора: 1) недостаточный опыт работы смежных специалистов, в частности специалистов аппаратных методов обследования; 2) сопутствующие патологии и состояния (сахарный диабет 2-го типа, старость, алкогольное опьянение, остеохондроз в стадии обострения, ожирение, психические расстройства) — клинические маски заболевания, затрудняющие клиническую диагностику; 3) длительный курс самолечения пациента, неконтролируемый прием лекарственных препаратов, который нарушает общую клиническую картину заболевания; 4) ранние стадии заболевания, малый промежуток времени с момента начала заболевания.

После интраоперационной верификации диагноза выполняли оперативное вмешательство необходимого объема в зависимости от патологии.

Острый аппендицит был диагностирован у 2047 пациентов. Нами зафиксированы 1,03% (n=21) случаев конверсии, они обусловлены техническими сложностями при выполнении операции, причиной служила перфорация червеобразного отростка в области основания, что не позволяло его лигировать. В 2020 г. авторы из Казахстанско-Российского медицинского университета (г. Алматы) описали свой опыт проведения 841 лапароскопической аппендэктомии, в котором на долю конверсии пришлось 7,3% (n=61) случаев [13].

При выявлении острого холецистита (n=499) после установки дополнительных троакаров осуществляли субсерозную холецистэктомию «от шейки» желчного пузыря с предварительным лигированием пузырного протока. По показаниям выполняли интраоперационную холангиографию, наружное дренирование культи пузырного протока мочеточниковым катетером (патент РФ №2218949). Было проведено 9 (1,8%) конверсий. В работе коллектива авторов из Тюменского ГМУ рассматривался опыт лапароскопического лечения 321 пациента с желчнокаменной болезнью, в котором зафиксировано 5 (1,5%) конверсий [14]. При обнаружении в ходе диагностической лапароскопии признаков острого панкреатита мы осуществляли лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.

При наличии у пациентов острой спаечной тонкокишечной непроходимости (n=321) с помощью видеолапароскопии устраняли единичные штранги, разделяли спайки между петлями тонкой кишки, ликвидировали узлообразование. Отмечен 1 случай конверсии при выраженном спаечном процессе III уровня сложности. И.С. Малков и соавт. [15] описали 150 случаев лапароскопического адгезиолизиса с 1 случаем конверсии, что свидетельствует о высоком потенциале лапароскопии при спаечной болезни.

В случаях выявления прикрытой перфорации полого органа (n=81) выполняли санацию брюшной полости, экстракорпоральное ушивание дефекта и дренирование брюшной полости. В 8 случаях потребовалась конверсия. В 2020 г. А.В. Шабунин и соавт. [16] представили 84 случая видеоэндоскопического лечения пациентов с перфорацией полых органов, в 8 (9,5%) случаях была выполнена конверсия, что также свидетельствует о достоверной эффективности данного метода.

При обнаружении перекрута пряди большого сальника (n=301) или жирового подвеска (n=92), в случае его некроза выполняли резекцию нежизнеспособного сегмента в пределах здоровых тканей. У пациентов с острым мезаденитом при технической возможности выполняли биопсию лимфатических узлов.

В случае выявления гинекологической патологии — аднексита (n=136), разрыва кисты яичника (n=112) — дальнейшее лечение осуществляли специалисты профильного отделения. Конверсий не было.

Особого внимания заслуживают клинические случаи с вправившимися ущемленными грыжами (n=61), так как длительное динамическое наблюдение за такими пациентами привело бы к трагическим последствиям (своевременно не диагностированный некроз ущемленного органа, развитие перитонита). В нашей работе ущемленные грыжи передней брюшной стенки составили 1,3% случаев. Стоит отметить, что такой предварительный диагноз не был выставлен ни одному пациенту. В большинстве случаев эту группу составляли пациенты с ожирением II и III степени, пальпация у которых оказалась неинформативной, а клиническая картина — стертой и запутанной. При установке первого троакара и наложении карбоксиперитонеума происходило разущемление грыжи, ее вправление в брюшную полость. При ревизии органов брюшной полости в отсутствие признаков нежизнеспособности ущемленного органа осуществляли герниопластику. Из 65 пациентов лапароскопическая герниопластика была выполнена у 58, при этом отмечены 5 случаев перехода к лапаротомии, причиной чего служило признание ущемленного органа нежизнеспособным. Остальным была проведена лапароскопически-ассистированная герниопластика, которая позволила избежать лапаротомии.

Таким образом, из 4548 оперативных вмешательств, которые были начаты с диагностической лапароскопии, 53 (1,17%) были завершены лапаротомией, в 648 (14,3%) случаях потребовалась лишь диагностика (без дренирования брюшной полости).

Подводя итог нашего исследования, стоит отметить широкий список патологических состояний, с которыми нам пришлось столкнуться и которые в 68,4% случаев помогла подтвердить диагностическая лапароскопия. В 31,7% случаев мы столкнулись с расхождением первичного и клинического диагнозов, данное различие является статистически достоверным (p<0,05).

Применение современных лапароскопических технологий сочетает в себе высокую информативность и низкую травматичность [1, 2]. Использование диагностической лапароскопии позволяет установить точные клинические диагнозы и не упустить время, дает возможность предотвратить грозные осложнения, а в некоторых случаях — избежать ненужной лапаротомии [9, 12].

На базе хирургического отделения МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону» регулярно внедряются новые способы лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с острой абдоминальной патологией. Основной задачей работы отделения всегда было эффективное использование накопленного опыта в сочетании с современными технологиями и протоколами лечения.

Заключение

Внедрение лапароскопии в диагностический этап обследования у пациентов с абдоминальной патологией позволило в 31,4% случаев выявить заболевания, отличные от предполагаемых ранее (предварительного диагноза), среди которых не только острые хирургические состояния (11,7%), но и желудочно-кишечные и гинекологические заболевания (19,6%). Установление точного диагноза в кратчайшие сроки, своевременное лечение способствуют быстрой реабилитации пациентов, сокращению длительности пребывания в стационаре, уменьшению расходов на лечение. Использование видеолапароскопии в отсутствие возможности установить клинический диагноз позволило в 68,4% (n=3445) случаев подтвердить предоперационный диагноз; в 11,7% (n=591) случаев была диагностирована острая хирургическая патология, не соответствовавшая предварительному диагнозу, в том числе в 19,6% (n=989) случаев нами была исключена острая хирургическая патология органов брюшной полости (острый мезаденит, разрыв кисты яичника, аднексит).

Интраоперационные и послеоперационные осложнения, связанные с проведением лапароскопии, отсутствовали, возможно, благодаря большому опыту хирургической бригады и поиску ультразвуковых окон у пациентов, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости, с целью исключения ранения органов при установке троакаров.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.В. Турбин, М.Ф. Черкасов

Сбор и обработка материала — Ю.В. Красенков, С.Г. Меликова, К.А. Алексеев

Статистическая обработка — Ю.В. Красенков, К.А. Алексеев

Написание текста — М.В. Турбин, В.А. Бондаренко, Д.М. Черкасов

Редактирование — Д.М. Черкасов, С.Г. Меликова

Participation of authors:

Concept and design of the study — M.V. Turbin, M.F. Cherkasov

Data collection and processing — Yu.V. Krasenkov, S.G. Melikova, K.A. Alekseev

Statistical processing of the data — Yu.V. Krasenkov, K.A. Alekseev

Text writing — M.V. Turbin, V.A. Bondarenko, D.M. Cherkasov

Editing — D.M. Cherkasov, S.G. Melikova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.