Введение

Клинические проявления амилоидоза неспецифичны и зависят от типа белка-предшественника, локализации поражаемого органа/ткани-мишени, в связи с чем диагностика представляет значительные трудности [1].

Диагноз устанавливается путем обнаружения отложений амилоида с его характерным двойным лучепреломлением при окрашивании препаратов конго-красным или при помощи иммуногистохимического исследования, электронной микроскопии. Лечение амилоидоза направлено на уменьшение поступления белков — предшественников амилоидных фибрилл, стабилизацию образования белка-предшественника, назначение антиплазменной терапии, симптоматическую терапию при системном амилоидозе или хирургическую резекцию — при локализованной форме [2].

Клинический случай. Пациент А., 39 лет в августе 2022 г. впервые отметил приступы эпигастральной боли. Из анамнеза известно, что в возрасте 12 лет перенес аппендэктомию. В 1994, 2001 и 2003 гг. госпитализировался с клинической картиной кишечной непроходимости. Получал консервативную терапию с положительным эффектом. Врачами была предположена спаечная болезнь брюшной полости. В 2018 г. впервые отметил эпизод мелены. Кроме того, выялена железодефицитная анемия. При колоноскопии в дистальной трети сигмовидной кишки обнаружено эпителиальное образование на широком основании диаметром 8 мм, контактно кровоточивое. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлено образование в двенадцатиперстной кишке (ДПК), визуально характерное для лимфомы. Многократные попытки верификации по месту жительства, в том числе ступенчатая биопсия, оказались безуспешными. Симптомы носили интермиттирующий характер, на фоне инфузионной терапии и приема ингибиторов протонного насоса (ИПН) отмечалось улучшение состояния, в связи с чем пациент в лечебный учреждения не обращался. В октябре 2022 г. отметил жалобы на резкие боли в животе, многократную рвоту, в связи с чем был экстренно госпитализирован в наше учреждение. Лабораторные исследования выявили гипохромную микроцитарную анемию, тромбоцитоз. Кроме того, отмечено повышения уровня α-амилазы. При рентгенографии брюшной полости (рис. 1) отмечено выраженное нарушение эвакуации контрастного препарата из желудка, что свидетельствовало (с учетом клинических симптомов) в пользу развития субкомпенсированного стеноза, для выяснения причины которого лечащими врачами назначена компьютерная томография (КТ) брюшной полости (рис. 2).

Рис. 1. Рентгенография брюшной полости: визуализируется нарушение эвакуации контрастного препарата из желудка.

Рис. 2. Компьютерные томограммы органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (а, б): объемное образование кистозно-солидной структуры размерами 4,6×4,2 см в просвете двенадцатиперстной кишки.

По данным КТ, в просвете нисходящего отдела ДПК определялось объемное образование, кистозно-солидной структуры, размерами 4,6×4,2 см в поперечнике, вертикальный размер около 6,0 см. В корне брыжейки тонкой кишки визуализировались множественные увеличенные лимфатические узлы (с тенденцией к слиянию), неоднородной структуры за счет участков некроза, размеры их существенно не изменились, от до 1,7см, наиболее крупный конгломерат до 2,8×2 см.

КТ-картина не противоречила лимфопролиферативному поражению ДПК и лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, в связи с чем была рекомендована морфологическая верификация образования.

При ЭГДС отмечались отек слизистой оболочки, полиповидные выпячивания, а также инфильтрат, имитирующий опухоль и суживающий просвет ДПК (рис. 3—6 на цв. вклейке). Описываемое образование имело в своей структуре эрозированные участки, вероятнее всего, являвшиеся источником кровотечения и, как следствие, причиной мелены. Толстокишечная эндоскопия выявила участки гиперемии в сигмовидной кишке и подслизистые гематомы в нисходящей ободочной кишке, а также ранее описываемое по месту жительства эпителиальное образование (рис. 7, 8 на цв. вклейке).

Рис. 3. Рыхлая зернистая слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки (а, б).

Рис. 4. Неправильной формы сливающиеся эрозии, бугристая, гиперплазированная, индуративно инфильтрирована, гиперемирована слизистая оболочка на уровне бульбодуоденального перехода.

Рис. 5. Отек слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и утолщенные полиповидной формы складки Керкринга. (а, б)

Рис. 6. Валикообразная опухолевая инфильтрация с бугристой гиперплазированной слизистой оболочки в луковице двенадцатиперстной кишки по задней полуокружности (а, б).

Рис. 7. Гематомы синюшного цвета, округлой формы различного диаметра в ободочной кишке (а, б).

Рис. 8. определяется участок разрыхленной слизистой оболочки с разветвленными микрососудами 5—6 мм, слизистая оболочка при этом эластичная в дистальной трети сигмовидной кишки.

Была проведена многократная биопсия. Образцы из ДПК и сигмовидной кишки, окрашенные гематоксилином и эозином, содержали полиморфную воспалительную инфильтрацию и массивное отложение аморфного эозинофильного вещества, периодически глыбчатого строения с полиморфноклеточной воспалительной инфильтрацией в собственной и мышечной пластинках слизистой оболочки (рис. 9 на цв. вклейке). Скопления амилоидного белка визуализировалось при окрашивании конго-красным. При электронной микроскопии в исследованном материале среди эпителиальных клеток определялись зоны с единичными фибробластоподобными клетками, окруженными межклеточным войлокообразным веществом, состоящим из скоплений тонких фибрилл различной длины, расположенных в разных направлениях, что соответствовало амилоиду.

Рис. 9. Гистологический препарат (а—в). Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100.

Для исключения системного характера поражения пациенту был проведен ряд инструментальных и лабораторных исследований: иммунохимическое исследование крови и суточной мочи, иммуногистохимия, позитронно-эмиссионная томография с фторглюкозой.

Результаты иммунохимического исследования белков сыворотки крови: концентрация поликлональных иммуноглобулинов в пределах нормы. Электрофоретические признаки воспалительной диспротеинемии. По данным ПЭТ, отмечалось нерезкое утолщение стенок ДПК без повышенной метаболической активности.

При помощи иммуногистохимии был установлен AL-тип амилоида.

Таким образом, был установлен диагноз первичного кишечного AL-амилоидоза с вовлечением ДПК и сигмовидной кишки, проявлявшегося эпизодами кишечных кровотечений и имитировавший картину опухолевого поражения ДПК.

Пациенту на госпитальном этапе была проведена симптоматическая терапия: назначение ИПН, парентеральной инфузионной терапии, декомпрессионной терапии путем введения назоинтестинального зонда для разрешения возникшего дуоденостаза, что привело к исчезновению симптомов, нормализации лабораторных показателей. КТ органов брюшной полости в динамике также выявила уменьшение в размерах «образования» ДПК.

Пациент до настоящего времени находится удовлетворительном состоянии. Однако в дальнейшем необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции либо применения криодеструкции жидким зондом.

Обсуждение

В настоящее время известно более 20 различных типов амилоидного протеина. Международное общество по изучению амилоидоза в 2014 г. инициировало разработку современной номенклатуры, которая основана на типе вовлеченного белка. Первая буква «А» относится к амилоиду, тогда как вторая — к белкам-предшественникам [3].

Клинически наиболее релевантно деление на системный, чаще встречаемый, и местный виды амилоидоза. Системный амилоидоз характеризуется выработкой белков-предшественников в месте, удаленном от первичного очага отложения амилоида, местный — в том же органе или ткани. Как правило, местный амилоидоз поражает дыхательные пути, мочевой пузырь, молочные железы, кожу, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) [4—6].

Гастроинтестинальный амилоидоз — редкое заболевание, характеризующееся отложением амилоида в сосудах подслизистого слоя, мышечной пластинке слизистой оболочки и собственно мышечном слое органов ЖКТ [7, 8]. Отложение амилоида в подслизистой оболочке и мышечных слоях обычно приводит к образованию объемных образований по типу амилоидом, приводящих к кишечной непроходимости [9].

В представленном случае имелось развитие интестинального псеводообструктивного синдрома. Данное состояние обусловлено отложением нерастворимого амилоида в мышечной стенке, приводящее к деструкции мышечной ткани и нарушению моторики кишки [10]. У пациентов с синдромальной формой псевдообструкции прогностически значительно лучше принимать решение о возможности оперативного лечения после купирования острого эпизода и установления точного диагноза, однако важен индивидуализированный подход [11].

Клинико-патологические признаки неспецифичны, поэтому могут маскировать несколько состояний, таких как болезнь Крона, колиты различной этиологии, перфорацию, полипы и злокачественные опухоли. Амилоидоз типа А (AA) и амилоидоз легких цепей (AL) —наиболее частые типы при гастроинтестинальном варианте [2]. S. Freudenthaler и соавт. [12] провели ретроспективный анализ 542 случаев морфологически подтвержденного амилоидоза в ЖКТ в период с января 2003 г. по апрель 2013 г. Амилоид AL был обнаружен в 286 случаев, что составило 52,8% от общего числа исследуемых, большинство составили лица мужского пола — 332 (61,7%).

M. Deguchi и соавт. [13] описали случай изолированного амилоидоза ДПК и тощей кишки у 47-летнего мужчины с признаками нарушения эвакуаторной функции кишечника. Эндоскопически было выявлено полиповидное утолщение складок слизистой оболочки ДПК. Дальнейшая гистологическая оценка биоптата подтвердила наличие амилоидных отложений в стенках ДПК и тощей кишки.

Рентгенологические признаки гастроинтестинальной формы амилоидоза, как правило, включают изъязвления, утолщение складок слизистой оболочки, сужение просвета толстой кишки, узловатость слизистой оболочки [14].

Эндоскопические признаки включают зернистость слизистой оболочки, эрозии, изъязвления, петехиальные кровоизлияния и полиповидные разрастания/утолщения слизистой оболочки [15, 16].

При попытке систематизировать наиболее специфичные симптомы гастроинтестинального амилоидоза на базе Pubmed найдено 5 статей, в которых, как и в представленном здесь клиническом случае, сообщалось как о желудочно-кишечном кровотечении, так и о «псевдопроходимости» (Intestinal pseudo-obstruction) того или иного отдела ЖКТ у пациентов с гистологически подтвержденным гастроинтестинальным амилоидозом (см. таблицу). Наиболее частым типом был AL-амилоидоз, средний возраст составил 76 лет, источником кровотечения в большинстве случае служила тонкая кишка, в то время как «псевдонепроходимость» чаще наблюдалась в толстой кишке. Множественная миелома в 3 из 5 случаев являлась фоновым заболеванием.

Сообщения как о желудочно-кишечном кровотечении, так и о «псевдопроходимости» (Intestinal pseudo-obstruction) того или иного отдела ЖКТ у пациентов с гистологически подтвержденным гастроинтестинальным амилоидозом

Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Заключение

Сочетание таких клинических симптомов, как анемический синдром неясной этиологии, эпизоды кишечных кровотечений и «псевдонепроходимость» должны наталкивать клиницистов на потенциально возможный случай гастроинтестинальной формы амилоидоза как дифференциальный диагноз с опухолевыми поражениями желудочно-кишечного тракта.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — А.П. Петросян

Написание текста — М.Ю. Курданова, А.А. Салимова

Редактирование — О.А. Малихова

Participation of authors:

Data collection and processing — A.P. Petrosyan

Text writing — M.Yu. Kurdanova, A.A. Salimova

Editing — O.A. Malikhova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.