Венозная инвазия при почечно-клеточном раке (ПКР) возникает в 10—25% случаев заболевания и сопровождается образованием в просвете почечной и нижней полой вен опухолевых тромбов, у части больных распространяющихся до правых камер сердца [1—3]. Хирургическое лечение в этих ситуациях является основным и по сути единственным методом лечения, позволяющим достичь приемлемых результатов в отношении выживаемости и повышения качества жизни пациентов. Для безопасного удаления основной опухоли и внутривенной ее части на сегодняшний день разработаны различные эффективные способы и приемы оперативного лечения, такие как тщательная сосудистая изоляция нижней полой вены (НПВ) и ее притоков, мобилизация печени и печеночных вен, прием Прингла (пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки), вено-венозное шунтирование и циркуляторный арест по показаниям и др. [2—6]. Выбор тактики хирургического лечения зависит от уровня опухолевого тромбоза, прорастания стенки вен опухолью, развития сформированных коллатералей и др.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) существенно усугубляют у таких пациентов и без того тяжелую клиническую ситуацию в большинстве случаев. При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) опухолевыми массами заболевание прогрессирует быстро и драматично [7, 8]. Между тем тактика лечения при ВТЭО у больных с венозной инвазией и ПКР не определена.

Ниже мы приводим описание наблюдений успешного хирургического лечения 2 пациентов с ПКР и опухолевой инвазией почечной и нижней полой вен при тяжелых вариантах ВТЭО.

Пациентка Ш., 59 лет, поступила в клинику хирургии усовершенствования врачей № 1 ВМедА им. С.М. Кирова 19.05.15 с жалобами на давящие боли в левой половине груди и области сердца, возникающие при незначительной физической нагрузке, одышку покоя, резкую слабость. Заболела остро 13.05.15, когда на фоне благополучия неожиданно появились указанные жалобы. 18.05.15 была доставлена в одну из клиник академии, где выполнена КТ-ангиография груди и выявлена двусторонняя массивная ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии левого легкого. В последующие 2 дня инструментально выявлены следующие изменения: на ЭКГ — синусовая тахикардия 94 в 1 мин, признаки перегрузки правых отделов сердца; на эхокардиографии — дилатация правых камер сердца, давление в легочной артерии (ЛА) 40 мм рт.ст., фракция выброса 60%; рентгенография грудной клетки — значительное расширение корня левого легкого за счет Л.А. При ультразвуковом исследовании вен системы НПВ выявлен окклюзивный опухолевый тромбоз левой почечной вены (эктазирована до 3,5 см), неокклюзивный опухолевый тромбоз супраренального, позадипеченочного отдела НПВ. Указанные отделы эктазированы до 8 см, в просвете визаулизируется опухолевый тромб, исходящий из левой почечной вены размером 8×7×5 см, на 90% окклюзирующий просвет НПВ, верхушка на 1 см ниже устья впадения печеночных вен, без явлений флотации. Надпеченочный, наддиафрагмальный, инфраренальный отделы НПВ проходимы, отмечается также проходимость на всем протяжении магистральных поверхностных и глубоких вен нижних конечностей и таза. При КТ-ангиографии грудного отдела, брюшной полости, малого таза выявлена тромбоэмболия левой ветви ЛА и долевых артерий, инфаркт-пневмония в S8—S9 слева, новообразование левой почки гигантских размеров, опухолевый окклюзивный тромбоз левой почечной вены, тромбоз супраренального, позадипеченочного отдела НПВ до 80—90% просвета (рис. 1, 2).

Учитывая наличие у пациентки массивной ТЭЛА с явлениями выраженной нарастающей дыхательной недостаточности, формированием субтотальной инфаркт-пневмонии левого легкого, высокий риск декомпенсации кровообращения с развитием фатальных осложнений и бесперспективность консервативного лечения, а также наличие выявленного новообразования левой почки с венозной инвазией опухоли значительных размеров, крайне высокий риск одномоментной операции на грудной и брюшной полости, приняли решение первым этапом выполнить срединную стернотомию, эмболэктомию из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения, вторым этапом выполнить лапаротомию, левостороннюю нефрэктомию, тромбэктомию из нижней полой вены с возможной ее резекцией и последующей пластикой.

22.05.15 выполнена операция: продольная срединная стернотомия, эмболэктомия из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения. Интраоперационно: вскрыт продольно ствол Л.А. Из просвета долевых ветвей левой ЛА удалены белесоватые массы в виде слепков, окклюзирующие эти ветви. Остатки тромботических масс вымыты струей физиологического раствора специальным шприцем с аспиратором. Визуализированы свободные от тромбов просветы долевых артерий вплоть до сегментарных. Также выделена и вскрыта правая Л.А. Из долевых артерий мелкие фрагменты тромботических масс вымыты струей физиологического раствора специальным шприцем с аспиратором. Визуализированы свободные от тромбов просветы сегментарных артерий.

Гистологическое заключение № 24712−14 (эмболы из легочных артерий) от 28.05.15: в исследованном материале фибрин с признаками и структурами гипернефроидного рака. Диагностирована эмболия ЛА фрагментами опухолевого тромба.

После стабилизации состояния больной 02.06.15 был проведен второй этап хирургического лечения: лапаротомия, левосторонняя нефрадреналэктомия, удаление опухолевого тромба супраренального отдела НПВ (рис. 3).

Гистологическое заключение № 26501−512 (левая почка с паранефральной клетчаткой и левым надпочечником) от 08.06.15: в исследованном материале — низкодифференцированный почечно-клеточный рак, светлоклеточный вариант (4-й степени злокачественности по Фурману). Гистологическое заключение № 26489−93 (фрагменты опухолевого тромба НПВ) от 08.06.15: в исследованном материале ткань светлоклеточного рака альвеолярно-папиллярного строения с участками некроза и кровоизлияния.

Пациентка выписана на амбулаторное лечение 03.07.15 на 45-е сутки. В отдаленном послеоперационном периоде использовала эластичную компрессию (чулки 1-го класса компрессии). С учетом характера патологии использовали низкомолекулярные гепарины (надропарин, эноксапарин) в профилактических дозах, назначенные на неопределенно долгий срок. В отдаленном периоде пациентка была осмотрена с проведением контрольного инструментального обследования через 3, 6 и 12 мес. Данных за рецидив, прогрессирование рака не было. Смерть пациентки наступила через 18 мес по причине, не связанной с раком.

Пациент М., 56 лет, поступил в клинику 16.03.18 с жалобами на боли в правой подвздошной области, общую слабость, потерю веса. В анамнезе: в феврале 2018 г. проходил стационарное лечение в одной из больниц Санкт-Петербурга по поводу массивной ТЭЛА, осложненной шоком, 06.02.18 был проведен системный тромболизис. В ходе клинико-инструментального обследования выявлено новообразование правой почки гигантских размеров, осложненное опухолевым тромбозом правой почечной вены и супраренального отдела НПВ, истинным тромбозом инфраренального отдела НПВ и двусторонним илиофеморальным тромбозом. Данные эхокардиографии от 02.03.18: стенки аорты и клапаны сердца уплотнены, ударный объем и фракция выброса в пределах нормальных значений, нарушения локальной сократимости не выявлено, диастолическая дисфункция 1-го типа, легочная гипертензия 0—I степени. По данным ультразвукового исследования вен системы НПВ от 16.03.18 отмечено наличие опухолевого тромбоза правой почечной вены, распространяющегося на супраренальный, позадипеченочный отдел НПВ. Опухолевый тромб размером 10×4×4 см, верхушка тромба на 2 см ниже впадения печеночных вен, остаточный кровоток по боковой левой стенке в НПВ не более 5%. При УЗИ выявлено, что левая почечная вена впадает в НПВ на 5 см ниже правой почечной вены (врожденный анатомический вариант? приобретенная опухолевая трансформация?). В инфраренальном отделе НПВ, обеих общих и наружных подвздошных венах, бедренных венах визуализируются истинные тромботические массы разной степени эхогенности с явлениями частичной реканализации (около 20%). Визуализированы выраженные сформированные венозные коллатерали брюшной полости, малого таза, конечностей. Данные КТ-ангиографии от 23.03.18 — КТ-картина объемного новообразования правой почки c наличием патологической сосудистой сети и явлением регионарного канцероматоза с опухолевым тромбозом нижней полой вены и правой почечной вены (рис. 4).

Несмотря на наличие опухолевой и тромботической непроходимости НПВ, а также двустороннего илиофеморального тромбоза, отсутствовали признаки синдрома НПВ в виде резкого отека нижних конечностей, промежности, цианоза кожи и других характерных проявлений, очевидно, вследствие длительности процесса и выраженных коллатералей. ТЭЛА в феврале 2018 г. имела истинный тромботический характер, на момент планирования оперативного вмешательства была отмечена полная реканализация русла Л.А. Учитывая рак правой почки с опухолевой инвазией НПВ, наличие ВТЭО в анамнезе, бесперспективность консервативного лечения, больному было назначено оперативное лечение по жизненным показаниям. По причине вероятной инвазии стенки НПВ, наличия сформированных венозных коллатералей брюшной полости, малого таза, анатомического варианта низкого впадения левой почечной вены, а также истинного тромбоза инфраренального отдела НПВ, обеих подвздошных и бедренных вен и невозможности тотальной тромбэктомии было решено выполнить правостороннюю нефрэктомию, резекцию супраренального отдела НПВ вместе с опухолевым тромбом без восстановления непрерывности НПВ, без реимплантации левой почечной вены. 26.03.18 произведена операция: лапаротомия, правосторонняя нефрадреналэктомия, резекция супраренального отдела НПВ, холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости. При ревизии обнаружена гигантская опухоль правой почки размером 22×18×16 см, местно-распространяющаяся за пределы фасции Герота, c вовлечением парааортальных и паракавальных лимфоузлов, а также с наличием опухолевого тромбоза супраренального отдела НПВ с инвазией стенки последней. Супраренальный отдел НПВ расширен до 8 см, в просвете обнаружен опухолевый тромб, полностью окклюзирующий просвет сосуда. По наружной поверхности печени, на капсуле отмечаются множественные (около 15—20) поверхностные метастазы, размером до 0,5 см. С учетом размеров опухоли и невозможности ревизовать НПВ на всем протяжении принято решение о выполнении первым этапом правосторонней нефрадреналэктомии. С техническими трудностями, путем поэтапной мобилизации почки из окружающих тканей и забрюшинного пространства произведена правосторонняя нефрадреналэктомия с раздельной перевязкой почечной артерии, вены, мочеточника. Произведена мобилизация печени. Выполнена тщательная сосудистая изоляция инфраренального, супраренального, поддиафрагмального отделов НПВ. В инфраренальном отделе НПВ пальпируются старые истинные тромботические массы. Выделена левая почечная вена, которая впадает в НПВ на 6—7 см ниже правой. Левая почечная вена также частично тромбирована. С учетом инвазии стенки НПВ произведено удаление супраренального отдела НПВ вместе с опухолью размером 10×6×4 см. В проксимальном отделе граница резекции — у места впадения коротких печеночных вен, дистально, сразу выше левой почечной вены (рис. 5).

Послеоперационный период протекал тяжело. В отдаленном периоде использовали постоянную эластичную компрессию (чулки 2-го класса компрессии). С учетом основного заболевания и его осложнений для антикоагулянтной терапии также, как и в первом случае, использовали низкомолекулярные гепарины (надропарин, эноксапарин) в лечебных дозах на протяжении стационарного лечения и промежуточных дозах на амбулаторном этапе. Выписан на 25-е сутки послеоперационного периода. На выполненной амбулаторно через месяц КТ-ангиографии брюшной полости визуализируется проходимый супраренальный отдел НПВ без признаков тромбоза, рецидива рака нет (рис. 6).

Стандартная хирургическая тактика при распространении опухолевого тромба в правые отделы сердца предусматривает выполнение стернолапаротомии с проведением в первую очередь внутрисердечного этапа тромбэктомии в условиях искусственного кровообращения и абдоминального этапа во вторую очередь [1, 2, 5]. Вмешательства при эмболии опухолевых масс в русло ЛА описываются в литературе крайне редко, почти исключительно как операции при тромбоэмболических осложнениях, случившихся в ходе тромбэктомии опухолевого тромба из НПВ. Так, академик М.И. Давыдов и соавт. [1] наблюдали это осложнение у 3 из 463 пациентов с ПКР и опухолевым венозным тромбозом, подвергшихся тромбэктомии в их клинике. В этих 3 случаях на этапе мобилизации НПВ произошел отрыв опухолевого тромба, что потребовало проведения реанимационных мероприятий и экстренной эмболэктомии из ствола ЛА в 1 случае, закончившейся летальным исходом на операционном столе. Б.К. Комяков и соавт. [7] сообщают также о 3 случаях эмболии фрагментами опухолевого тромба в послеоперационном периоде на 143 тромбэктомии при венозной инвазии ПКР. Все 3 пациента скончались в стационаре. Необходимо отметить, что подобных представленному нами наблюдений (клинический случай № 1) успешных первоначальных операций тромбэктомий из ЛА при эмболии опухолевыми массами с последующим этапным проведением вмешательств — тромбэктомий из НПВ и нефрэктомий в доступной литературе найти не удалось.

Во втором случае массивная ТЭЛА у пациента с ПКР и опухолевой венозной инвазией НПВ имела истинную тромботическую природу (как в русле ЛА, так и в инфраренальном отделе НПВ и обеих подвздошных венах). Сочетание успешной тромболитической терапии ТЭЛА в анамнезе незадолго до текущей госпитализации и отсутствие необходимости восстановления непрерывности НПВ после ее резекции в ходе комбинированного оперативного вмешательства в нашей клинике помогли нивелировать последствия тяжелых ВТЭО, исходно имевшихся у данного больного.

Таким образом, строго индивидуализированный подход к планированию хирургического лечения у пациентов с ПКР и наличием опухолевого тромбоза НПВ, а также нестандартная хирургическая тактика позволили не только осуществить полноценное хирургическое лечение у этих тяжелых больных, избежав потенциально фатальных осложнений, но и добиться удовлетворительных отдаленных результатов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. Х., Е.Г.

Сбор и обработка материала — Е.Г., И.Л., С.С.

Написание текста — Е.Г.

Редактирование — Г. Х.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Хубулава Г.Г. — https://orcid.org/ 0000-0002-9242-9941

Гаврилов Е.К. — https://orcid.org/0000-0002-6653-2320

Ларин И.А. — https://orcid.org/0000-0001-5243-6672

Садовой С.В. — https://orcid.org/0000-0002-3284-2646

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Ларин И.А., Садовой С.В. Нестандартная хирургическая тактика при массивных тромбоэмболических осложнениях у двух пациентов с опухолевой венозной инвазией на фоне почечно-клеточного рака. Флебология. 2019;13(3):-258. https://doi.org/10.17116/flebo201913031

Автор, ответственный за переписку: Гаврилов Е.К. —
e-mail: gavrilov_evgeny@mail.ru