Введение
Варикозная болезнь таза (ВБТ) — одна из важных составляющих в структуре хронических заболеваний вен с частотой распространения среди женщин репродуктивного возраста, достигающей 6—15% [1]. ВБТ характеризуется расширением яичниковых вен (ЯВ) и внутритазовых венозных сплетений [2]. Одним из основных патофизиологических векторов приложения при ВБТ является ЯВ [3].
Вопросы топографической анатомии и морфологических особенностей строения гонадных вен широко раскрыты в зарубежной и отечественной научной литературе. В опубликованных работах обосновано наличие клапанной несостоятельности гонадных вен в качестве причины возникновения варикозно расширенных вен малого таза, промежности и нижних конечностей [4—8]. A. Lechter и соавт. [6] в 1991 г. на основании изучения 200 гонадных вен у 100 трупов человека описали большую вариабельность длины, диаметра и количества стволов гонадных вен, количества и местоположения венозных клапанов, наличия коллатералей и вариантов впадения в левую почечную вену (ЛПВ) и нижнюю полую вену (НПВ). В частности, было показано, что гонадные вены представлены одним стволом только в 60% случаев слева и в 75% — справа [6].
В работах отечественных авторов подробно описаны варианты анатомии ЯВ и локализация ее устья, варианты строения ЛПВ, структура клапанов в ЯВ. Одноствольное строение левой ЯВ обнаружено в 83,3% случаев, удвоение — в 16,6% с формированием следующих вариантов: двуствольный, вилкообразный (раздвоение проксимального сегмента), рассыпной в дистальном сегменте. Правая ЯВ представлена одним стволом в 90% случаев, двумя стволами — в 6,7%, рассыпным типом строения — в 3,3%. Устье левой ЯВ располагается в нижней стенке ЛПВ в 76,6% случаев, в верхней стенке — в 10%, в передней — в 13,4%. Правая ЯВ может впадать в НПВ на уровне устья правой почечной вены (17,5%), ниже устья почечной вены по передней (71%) и левой (11,2%) поверхности НПВ, в правую почечную вену (0,3%). Клапаны имеют двустворчатое строение и в подавляющем большинстве случаев располагаются в приустьевом отделе ЯВ. В левой ЯВ клапаны встречаются в 2 раза чаще (в 23% случаев), чем в правой ЯВ (12%) [9].
Гистологическое строение венозной системы в целом изучено достаточно хорошо. При изучении частных вопросов наибольшее внимание уделено морфологии большой подкожной вены (БПВ) при ее варикозном поражении. Нарушения строения венозной стенки затрагивают все 3 слоя БПВ и представлены чередованием зон атрофии и гипертрофии. При гипертрофической стадии увеличивается число клеточных элементов и компонентов внеклеточного матрикса. На стадии атрофии происходят обратные изменения [10]. Выявлено, что при варикозной болезни нижних конечностей в патологический процесс вовлекаются не только поверхностные, но и глубокие вены с развитием структурных изменений различного характера во всех слоях их стенки [11].
При этом в современной научной литературе гистологическому строению гонадных вен не уделено достаточного внимания. Дефицит информации затрагивает их гистологическую структуру в норме, а также при патологическом расширении. Имеются лишь единичные сообщения, освещающие данную тематику [12, 13]. В связи с вышеизложенным представляется актуальным детальное изучение гистологического строения стенки неизмененной ЯВ, а также структурных изменений, происходящих в стенке ЯВ при ВБТ. Это позволит определить функциональные и анатомические связи, облегчит понимание процессов патогенеза заболевания.
Цель исследования — определение характера структурных изменений стенки ЯВ в норме и при ВБТ.
Материал и методы
Детальное изучение гистологического строения неизмененных ЯВ провели у 10 последовательно взятых на некропсию трупов женского пола. Смерть наступила в возрасте от 58 до 83 лет (средний возраст 71,3±7,6 года). В группу включили умерших, которые, согласно медицинской документации (истории болезни), при жизни не имели хронических заболеваний вен.
Морфологические исследования несостоятельных ЯВ были выполнены на материале, взятом у 27 пациенток с ВБТ, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии МКДЦ (Казань) в период с 2017 по 2019 г. Возраст пациенток варьировал от 28 до 54 лет (средний возраст 34,9±4,9 года).
Диагноз устанавливали с помощью ультразвукового дуплексного трансвагинального и трансабдоминального сканирования тазовых вен с использованием ультразвуковых сканеров Voluson E10 (GE, США) и LOGIQ E9 (GE, США). Также проводили мультиспиральную компьютерную томографию вен таза с контрастным усилением (томограф Aqulion 64, Toshiba, Япония), ренофлебографию, оварикографию и тазовую флебографию (ангиограф Innova 3100 (GE, США) с инвазивной прямой флебоманометрией для измерения реноовариального и илиокавального градиентов венозного давления и исключения обструктивных венозных синдромов (прикроватный монитор HP 1092А (HP, США).
Показаниями к оперативному лечению считали наличие болевой формы ВБТ, отсутствие эффекта от проведенной терапии в сочетании с коррекцией образа жизни, варикозное расширение ЯВ более 5 мм в сочетании с ее клапанной несостоятельностью [14—16], а также отсутствие обструктивных венозных синдромов (синдрома «щелкунчика», или синдрома аорто-мезентериальной компрессии, синдрома Мея—Тернера, посттромботических окклюзионно-стенотических поражений НПВ и подвздошных вен), приводящих к вторичному расширению ЯВ [17, 18].
Оперативное лечение проводили под спинномозговой анестезией либо эндотрахеальным наркозом. Выполняли внебрюшинную резекцию гонадных вен. Выделение ЯВ проводили забрюшинно косым кулисным доступом в подвздошной области. После мобилизации и лигирования сегмента вены длиной не менее 10 см выполняли ее резекцию [9, 19].
Удаленный препарат фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Следующим этапом ЯВ заливали парафином и готовили поперечные срезы толщиной 5—7 мкм с окраской гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону. Препараты изучали методом световой микроскопии при увеличении микроскопа ×4, ×10, ×20, ×40. Определяли характер и выраженность патологических процессов в интиме, медии, адвентиции. Микрофотографирование для документации гистологического материала проводили с использованием оптической системы Leica CME с окуляр-камерой DCM-510.
Дизайн исследования включал формирование регистра с созданием электронной базы данных, в которую проспективно заносили сведения о последовательно пролеченных в отделении больных с ВБТ, генерацию основной и контрольных групп, гистологическое исследование стенки ЯВ.
Разрешение локального этического комитета МКДЦ на проведение исследования было получено.
Статистический анализ полученных данных включает расчет показателей описательных статистик для общей выборки, а также для подгруппы 1 и подгруппы 2, включая расчет медиан, квартилей и квартильного размаха (Me [Q1; Q3]). Малый объем выборки и отсутствие нормального распределения обусловили использование методов непараметрической статистики (U-критерия Манна—Уитни) для анализа межгрупповых различий подгруппы 1 и подгруппы 2. Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета StatSoft Statistica 10 (лицензия №AXAR212F599006FA-W).
Результаты
Гистологическое строение стенки неизмененной яичниковой вены
Было исследовано 10 левых и 10 правых ЯВ у трупов женского пола, вошедших в контрольную группу, без признаков ВБТ (рис. 1). Средний индекс массы тела исследуемых составил 29,7±4,1. Среднее количество беременностей в данной группе составило 5,5±2,8 случая, родов — 2,4±1,0.
Рис. 1. Фото макропрепарата левой и правой яичниковых вен (указано стрелками) на некропсии.
Fig. 1. Macroscopic specimen of the left and right ovarian veins (arrows) in autopsy.
В препаратах ЯВ контрольной группы определяли 3 слоя венозной стенки — интимальный, мышечный и адвентициальный. Интимальная оболочка состоит из эндотелиального и субэндотелиального слоев, внутренний ее контур гладкий. Интима представлена слабо возвышающимися эндотелиальными клетками, тонким слоем волокнистой соединительной ткани и эластической мембраной, между которыми имеются прослойки рыхлой соединительной ткани. Стенка медии состоит из клеток эластичной и мышечной ткани. Эластичные волокна из рыхлой соединительной ткани образуют ячеистые структуры, среди которых располагаются пучки гладкомышечные клеток. Последние ориентированы циркулярно и образуют от 3 до 5 слоев средней оболочки. Адвентиция состоит из тонковолокнистой рыхлой и подвижной соединительной ткани (рис. 2а, 2б).
Рис. 2. Гистологический препарат яичниковой вены (некропсийный случай).
Стрелками обозначены: 1 — интима, 2 — медиа, 3 — адвентиция. Окраска гематоксилином и эозином, а — ×4; б — ×20.
Fig. 2. Histological specimen of the ovarian vein (autopsy).
1 — intima, 2 — media, 3 — adventitia. Hematoxylin and eosin staining, a — ×4; b — ×20.
Гистологическое строение стенки яичниковой вены при варикозной болезни таза
Клинико-демографические характеристики и акушерско-гинекологический анамнез пациенток с ВБТ, которым проведена операция резекции ЯВ с последующим морфологическим исследованием этих вен, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациенток с ВБТ (n=27)
Table 1. Clinical and demographic characteristics of patients with pelvic varicose vein disease (n=27)
| Показатель | Me [Q1; Q3] |
| Возраст, годы | 33 [30; 39] |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 21,5 [19,7; 24,1] |
| Длительность заболевания, годы | 5 [2; 8] |
| Возраст начала заболевания, годы | 27 [22; 32] |
| Факторы риска | 2 [1; 3] |
| Возраст менархе, годы | 13 [12; 14] |
| Длительность менструального цикла, сут | 27 [26; 28] |
| Длительность менструальных кровотечений, сут | 6 [5; 7] |
| Беременности | 3 [2; 4] |
| Роды | 2 [2; 3] |
| Выкидыши | 0 [0; 1] |
| Аборты | 0 [0; 1] |
К факторам риска относили особенности трудовой деятельности (вынужденное положение сидя или стоя в течение рабочего дня, тяжелый физический труд, переохлаждение, перегревание, хронический стресс), а также состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические болезни дыхательных путей, запоры, поднятие тяжестей, занятия силовыми видами спорта). Сроком до 6 лет принимали комбинированные оральные контрацептивы 8 (29,6%) пациенток (средний возраст 3,1±1,5 года).
Изолированное левостороннее поражение ЯВ было выявлено у 24 (88,9%) пациенток, изолированное правостороннее — в 1 (3,7%) случае, двустороннее — в 2 (7,4%). Дилатация ЯВ находилась в пределах от 5 до 11 мм (средний диаметр 6,9±1,1 мм) (рис. 3). Операция резекции ЯВ была выполнена всем 27 пациенткам.
Рис. 3. Компьютерная томограмма. Изображение левой яичниковой вены.
Диаметр до 7,12 мм. Указано стрелкой.
Fig. 3. CT-scan of the left ovarian vein.
Diameter up to 7.12 mm (arrow).
Таким образом, было проведено морфологическое исследование 29 препаратов при ВБТ: 26 (89,7%) левых и 3 (10,3%) правых ЯВ (рис. 4).
Рис. 4. Фото яичниковой вены (послеоперационный материал) после фиксации в растворе формалина.
Fig. 4. Image of the ovarian vein (postoperative specimen) after fixation in a formalin solution.
При исследовании препаратов ЯВ пациенток с ВБТ были отмечены существенные структурные изменения всех составляющих слоев венозной стенки. При этом было определено 3 типа поражения ЯВ — гипертрофический, фиброзный и атрофический. Гипертрофический тип был выявлен у 12 (44,4%) оперированных женщин, фиброзный — у 7 (25,9%) пациенток, атрофический — у 8 (29,6%).
При гипертрофическом типе поражения интима была изменена с утолщением слоя за счет гиализированных коллагеновых волокон и интегрированных миоцитов. Клетки эндотелия были расположены прерывисто. Гиперплазия мышечных элементов с их хаотичным расположением привела к значительному увеличению толщины медиальной оболочки. Ориентация гладкомышечных клеток была циркулярной и косо-поперечной. Налюдалось уплотнение адвентиции с гипертрофией ее элементов, неравномерность толщины слоя с очагами его утончения.
В стенках удаленных во время операции ЯВ гипертрофического типа наиболее часто наблюдали такие морфологические феномены, как выраженная гипертрофия и дискомплексация пучков гладких миоцитов во всех слоях венозной стенки, их миграция в адвентициальную и интимальную оболочку, чередование десквамации и пролиферации эндотелия (рис. 5—7).
Рис. 5. Гистологический препарат яичниковой вены. Гипертрофический тип поражения: неравномерная толщина сосудистой стенки за счет гипертрофии пучков гладких миоцитов и их миграции в интиму.
Окраска гематоксилином и эозином, ×4.
Fig. 5. Histological specimen of the ovarian vein. Hypertrophic type of lesion: uneven thickness of the vascular wall due to smooth muscle hypertrophy and their migration to intima.
Hematoxylin and eosin staining, ×4.
Рис. 6. Гистологический препарат яичниковой вены. Гипертрофический тип поражения: дискомплексация пучков гладких миоцитов медии и интимы (указано стрелками).
Окраска по Ван Гизону, ×10.
Fig. 6. Histological specimen of the ovarian vein. Hypertrophic type of lesion: disorganization of smooth myocytes of media and intima (arrows).
Van Gieson staining, ×10.
Рис. 7. Гистологический препарат яичниковой вены. Гипертрофический тип поражения: субэндотелиальная миграция пучков гладких мышечных клеток (указано стрелкой).
Окраска по Ван Гизону, ×20.
Fig. 7. Histological specimen of the ovarian vein. Hypertrophic type of lesion: subendothelial migration of smooth muscle cells (arrow).
Van Gieson staining, ×20.
При фиброзном типе патологических изменений сосуда отмечали сохранение утолщения венозной стенки, но уже за счет соединительной ткани. Превалирование элементов соединительной ткани сочеталось с депонированием коллагена в интерстиции и развитием межмускулярного фиброза. Фиброзный тип поражения представлял собой промежуточное звено между гипертрофическим и атрофическими изменениями венозной стенки (рис. 8). В 3 случаях преобладали процессы гипертрофии, в 4 — атрофические изменения.
Рис. 8. Гистологический препарат яичниковой вены. Фиброзный тип поражения: неравномерная гипертрофия пучков гладких миоцитов медии (обозначено стрелкой 1) и межмускулярный фиброз (обозначено стрелкой 2).
Окраска по Ван Гизону, ×20.
Fig. 8. Histological specimen of the ovarian vein. Fibrous type of lesion: uneven hypertrophy of smooth myocytes of media (arrow 1) and intermuscular fibrosis (arrow 2).
Van Gieson staining, ×20.
При атрофическом типе поражения наблюдали нарастание патологических процессов, происходящих во всех слоях ЯВ при гипертрофической форме. Последующее прогрессирование ВБТ приводит к морфологическим проявлениям в виде атрофии на фоне флебосклероза. Эскалация дистрофических изменений ведет к истончению сосудистой стенки, увеличению внутреннего диаметра, возникновению явлений ангиоматоза с очаговым лимфоцитарным васкулитом мелких сосудов. Было отмечено формирование интрамуральных коллатералей за счет увеличения количества vasa vasorum в стенке адвентиции, а также появления их в медии и интиме (рис. 9, 10).
Рис. 9. Гистологический препарат яичниковой вены. Атрофический тип поражения: неравномерная толщина сосудистой стенки за счет гипертрофии пучков гладких миоцитов и их миграции в интиму (указано стрелками).
Окраска по Ван Гизону, ×4.
Fig. 9. Histological specimen of the ovarian vein. Atrophic type of lesion: uneven vascular wall thickness due to hypertrophy of smooth myocytes and their migration to intima (arrows).
Van Gieson stain, ×4.
Рис. 10. Гистологический препарат яичниковой вены. Атрофический тип поражения: явления ангиоматоза в сосудистой стенке (указано стрелками).
Окраска гематоксилином и эозином, ×40.
Fig. 10. Histological specimen of the ovarian vein. Atrophic type of lesion: signs of angiomatosis in the vascular wall (arrows).
Hematoxylin and eosin staining, ×40.
Учитывая незначительное число выборки в настоящем исследовании, когорта пациенток с ВБТ была разделена на две подгруппы в зависимости от преобладания начальных (гипертрофические и фиброзно-гипертрофические изменения ЯВ — подгруппа А) либо развернутых (атрофические и фиброзно-атрофические изменения ЯВ — подгруппа Б) форм поражения, протекающих в стенке ЯВ. В подгруппу А включили 15 пациенток, в подгруппу Б — 12 пациенток (табл. 2).
Таблица 2. Характеристики исследуемых подгрупп
Table 2. Characteristics of the study subgroups
| Показатель | Подгруппа А (n=15) | Подгруппа Б (n=12) | p |
| Me [Q1; Q3] | |||
| Возраст, годы | 32,0 [29,0; 35,0] | 36,5 [32,0; 40,5] | 0,1 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 20,9 [19,3; 24,1] | 22,3 [20,5; 26,0] | 0,241 |
| Длительность заболевания, годы | 2,0 [1,0; 5,0] | 8,0 [6,5; 15,5] | 0,0002 |
| Возраст начала заболевания, годы | 28,0 [24,0; 35,0] | 24,5 [21,5; 31,0] | 0,282 |
| Факторы риска | 1,0 [0; 2,0] | 2,0 [2,0; 3,0] | 0,039 |
| Возраст менархе, годы | 13,0 [12,0; 14,0] | 12,0 [11,5; 13,0] | 0,045 |
| Длительность менструального цикла, сут | 28,0 [26,0; 28,0] | 26,0 [25,5; 29,0] | 0,765 |
| Длительность менструальных кровотечений, сут | 5,0 [4,0; 6,0] | 6,0 [5,0; 7,0] | 0,183 |
| Беременности | 2,0 [1,0; 4,0] | 4,0 [3,0; 4,0] | 0,021 |
| Роды | 2,0 [1,0; 2,0] | 2,0 [2,0; 3,0] | 0,088 |
| Выкидыши | 0 [0; 1,0] | 0 [0; 0,5] | 0,603 |
| Аборты | 0 [0; 1,0] | 1,0 [0,0; 2,0] | 0,117 |
Обсуждение
Гистологическая картина неизмененной ЯВ соответствовала строению вен слабого мышечного типа. Морфологическое исследование ЯВ дает возможность визуализировать хорошо развитые мышечный и стромальный структурные компоненты, что позволяет сохранять компенсаторную устойчивость к воздействию внутрисосудистого гидростатического давления при различного рода нагрузках и выполнять функцию адекватного венозного оттока.
При поражении ЯВ, в связи с увеличением ее емкостного объема, что присуще пациенткам с ВБТ, возникает выраженная гипертензия с последующей компенсаторной реакцией в виде поражения соединительнотканных и мышечных элементов венозного сосуда. Венозная гипертензия приводит к повышению экспрессии матриксных металлопротеиназ, что обусловливает деградацию эндотелиальных и гладких мышечных клеток. Гипертрофические изменения сопровождаются поражением коллаген-эластинового комплекса: увеличением количества коллагена с одновременным нарушением архитектоники эластических волокон и гладкой мускулатуры, перестройкой гликозаминогликанов, которые совместно с коллагеном и эластином образуют внеклеточный матрикс [20, 21]. Произошедшие морфологические изменения ведут к снижению эластичности венозного сосуда и его контрактильных свойств, повышению его ригидности. Подобная трансформация приводит к усугублению венозного рефлюкса с нарастанием флебогипертензии и, как следствие, к замыканию порочного патологического круга [22, 23].
В целом морфологические изменения ЯВ при ВБТ представлены совокупностью гипертрофических, фибропластических и атрофических процессов, приводящих к потере свойств венозной стенки.
Анализ межгрупповых различий показал, что пациентки подгрупп А и Б отличались по следующим показателям: длительность заболевания, число факторов риска, ранний возраст наступления менархе, количество беременностей.
Таким образом, у пациенток с длительным стажем заболевания, имеющих более 2 факторов риска и 3 беременностей, деструктивные поражения стенки ЯВ были выражены гораздо значительнее и представлены в большей степени атрофическими изменениями. Роль раннего менархе, возможно, связана с наступлением ранней гормональной нагрузки на организм, а также с общей длительностью стажа заболевания.
Выявленные типы поражения ЯВ (гипертрофический, фиброзный и атрофический) являются последовательными стадиями одного заболевания. В начальных стадиях болезни преобладает гипертрофический тип поражения. В последующем возникают фиброзные изменения. Длительное течение и дальнейшее прогрессирование ВБТ приводит к атрофическим нарушениям в стенке ЯВ.
Длительное течение и дальнейшее развитие заболевания с трансформацией морфофункциональных свойств венозного сосуда обусловливают эскалацию патологических процессов и отягощение состояния пациенток с ВБТ, что предопределяет показания к проведению оперативных вмешательств по предотвращению рефлюкса в ЯВ.
Заключение
Строение ЯВ в норме соответствует строению вен слабого мышечного типа. При ВБТ в ответ на возникшие гемодинамические нарушения в ЯВ развивается структурная перестройка. На начальных стадиях заболевания преобладают компенсаторные изменения в виде уплотнения и гипертрофии слоев ЯВ. Фибропластическая трансформация с преобладанием соединительнотканных элементов соответствует промежуточной стадии. По мере прогрессирования заболевания в ЯВ чаще определяют атрофический тип поражения с преобладанием склеротических процессов.
Участие авторов:
Концепция и идея исследования — Р.В. Ахметзянов, Р.А. Бредихин, Е.Е. Фомина
Набор пациентов — Р.В. Ахметзянов
Диагностические исследования — Е.Е. Фомина
Патоморфологические исследования — Е.Ф. Коновалова
Написание текста — Р.В. Ахметзянов
Редактирование — Р.В. Ахметзянов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.