Введение
Хронические заболевания вен (ХЗВ) относят к одной из наиболее распространенных групп заболеваний как в практике сосудистого хирурга, так и среди населения в целом. Масштабное международное эпидемиологическое исследование Vein Consult Program включило 91 545 пациентов из 20 стран мира, объединив данные, полученные врачами-терапевтами при первичном осмотре, а также результаты специализированного обследования врачами-флебологами. ХЗВ были выявлены у 83,6% лиц, включенных в исследование [1].
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) как патологический синдром в основе своего развития имеет нарушение венозного оттока вследствие недостаточности клапанного аппарата вен с развитием рефлюкса либо возникновения препятствия в вышерасположенных отделах венозного русла, обусловленного тромбозом или экстравазальной компрессией. Однако, как показали результаты исследования RELIEF, в которое вошли более 10 тыс. пациентов из 23 стран, у пациентов с ХЗВ классов С0—С4 (CEAP) рефлюкс имел место только в 43% случаев [2]. Полученные результаты показывают, что у большинства пациентов на начальных стадиях ХЗВ преобладают не структурные, а функциональные нарушения венозной гемодинамики.
Понимание патофизиологических основ развития ХЗВ обусловило разработку медицинского компрессионного трикотажа, а достижения фармацевтической промышленности существенно расширили возможности медикаментозного лечения этой категории больных. Сегодня специалисты располагают целым арсеналом медикаментозных средств, которые включают декстраны, дезагреганты, антикоагулянты, ферментные и противовоспалительные препараты, флеботоники и препараты, улучшающие тканевый метаболизм. Наибольшее распространение в клинической практике получили веноактивные препараты на растительной основе (флавоноиды, сапонины и др.) и их синтетические аналоги, а роль средств метаболического механизма действия изучена недостаточно.
Несмотря на весьма продолжительное (более 20 лет) практическое использование депротеинизированного деривата крови телят в неврологии, комбустиологии, офтальмологии, спортивной медицине и полученный весьма обнадеживающий эффект от его применения для заживления трофических язв артериального и венозного генеза [3—8], данные о его эффективности у пациентов с ХЗВ в научной литературе представлены недостаточно.
Цель исследования — оценка эффективности депротеинизированного деривата крови телят при ХЗВ.
Материал и методы
Провели лабораторное исследование маркеров эндотелиальной дисфункции у пациентов, находившихся на лечении в стационаре одного дня Центрального клинико-диагностического комплекса ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в период с 09.09.19 по 10.10.20 с проявлениями ХЗВ классов С4—С5, которые длительно страдали варикозной болезнью нижних конечностей. В группу вошли 34 пациента (14 мужчин и 20 женщин). Критерии включения и исключения представлены в табл. 1.
Таблица 1. Критерии включения в исследование и исключения из исследования
| Критерии включения | Критерии исключения |
| Общесоматические критерии | |
| Мужчины и женщины в возрасте от 20 до 70 лет | Ожирение с индексом массы тела более 40 кг/м2 |
| Сопутствующие общесоматические заболевания в стадии субкомпенсации и декомпенсации | |
| Психоневрологические заболевания | |
| Беременность | |
| Хроническая ишемия нижних конечностей | |
| Социальные критерии | |
| Добровольное информированное согласие на участие в исследовании | Отказ пациента участвовать в исследовании |
| Специальные критерии | |
| Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) | Предшествующее оперативное вмешательство или склеротерапия на венах нижней конечности, подвергающейся лечению |
| Тромбофлебит поверхностных вен в анамнезе | |
| Бессимптомная варикозная болезнь | |
| Вторичное варикозное расширение вен; ангиодисплазия; новообразования; лимфедема нижней конечности | |
| Наличие онкопатологии | |
| Использование лекарственных средств из группы флебопротекторов | |
| Злоупотребление алкоголем, лекарствами или употребление наркотиков в анамнезе | |
При госпитализации помимо стандартного обследования осуществляли забор крови из кубитальной вены пациента в утреннее время, непосредственно перед оперативным вмешательством, для определения лабораторных показателей эндотелиальной дисфункции (ЭД). Перед использованием размороженные образцы крови перемешивали, образцы сыворотки крови оставались стабильными как минимум в течение 8 мес при температуре 20°C. Уровни показателей маркеров ЭД оценивали врачи-лаборанты службы клинической лабораторной диагностики НМХЦ им. Н.И. Пирогова при помощи метода иммуноферментного анализа согласно инструкциям производителя иммуноферментных наборов. Исследовали следующие биомаркеры с помощью соответствующих наборов:
— sE-селектин (иммуноферментный набор для количественного определения растворимого sE-селектина человека BMS205 Human sE-selectin ELISA);
— sP-селектин (иммуноферментный набор для количественного определения растворимого человеческого sP-селектина BMS219-4 Human sP-selectin ELISA Kit);
— sICAM-1 (иммуноферментный набор BMS201 Human sICAM-1 ELISA Kit);
— sVCAM-1 (иммуноферментный набор BMS201 Human sICAM-1 ELISA Kit).
Депротеинизированный дериват крови телят вводили внутривенно в дозе 400 мг (10 мл) 1 раз в сутки на протяжении 10—14 сут. Уровни маркеров ЭД оценивали исходно (при поступлении) и после окончания курса терапии.
Статистический анализ. Обработку данных производили с применением программы Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США). Для проверки нормальности распределения в совокупности использовали тест Шапиро—Уилка. Сравнение количественных показателей из совокупностей с нормальным распределением выполняли при помощи t-критерия Стьюдента для двух зависимых и независимых выборок. Количественные данные представлены в виде средних значений и ошибки среднего (M±m) или медианы (Ме) с межквартильным диапазоном [Q1; Q3]. При распределении данных, отличном от нормального, для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных для двух независимых групп применяли U-критерий Манна—Уитни. Различия между группами считали значимыми при p<0,05.
Результаты
Среди пациентов 14 (41%) мужчин и 20 (59%) женщин. Возраст пациентов — от 39 до 67 лет (средний возраст 49 лет). Длительность заболевания составляла от 3 до 24 лет (в среднем 8,9±4,3 года). Класс С4 ХЗВ по СЕАР выявлен у 19 (56%) больных, остальные 15 (44%) пациентов отнесены к классу С5 ХЗВ. Результаты исследования маркеров ЭД приведены в табл. 2.
Таблица 2. Динамика маркеров эндотелиальной дисфункции у пациентов с ХВН классов С4—С5 на фоне лечения депротеинизированным дериватом крови телят
| Маркер | До лечения (нг/мл) | После лечения (нг/мл) | p | ||
| Me | Q1; Q3 | Me | Q1; Q3 | ||
| sP-селектин | 117 | 98; 204 | 96 | 66; 149 | <0,05 |
| sICAM-1 | 271 | 162; 310 | 223 | 104; 292 | <0,05 |
| sVCAM-1 | 304 | 235; 410 | 297 | 207; 341 | <0,05 |
| sE-селектин | 48,5 | 44,7; 50,4 | 53,25 | 48,2; 55,6 | <0,05 |
Обсуждение
В ходе проведенного исследования изучена динамика уровней некоторых специфических маркеров сосудистого эндотелия, таких как:
— sICAM-1 (молекула межклеточной адгезии 1-го типа) — молекула клеточной адгезии, присутствующая в низкой концентрации на мембранах лейкоцитов и эндотелиальных клеток. Синтез sICAM-1 в нормальных условиях практически не происходит, но резко увеличивается при активации эндотелия. В нескольких исследованиях продемонстрирована сверхэкспрессия sICAM-1 при варикозной болезни [9];
— sVCAM-1 (молекула адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа) — белок, входящий в суперсемейство иммуноглобулинов, играет значительную роль в иммунной системе человека. VCAM-1 участвует в адгезии лейкоцитов и эндотелиальных клеток, передаче сигналов. Аналогично sICAM-1 синтез sVCAM-1 в нормальных условиях не происходит, но резко увеличивается при активации эндотелия;
— sP-селектин — белок клеточной поверхности, относится к классу молекул клеточной адгезии, находится в особых гранулах эндотелиальных клеток и активированных тромбоцитов. sP-селектин не вырабатывается в нормальных условиях, его синтез увеличивается при активации эндотелия;
— sE-селектин — гликопротеин, находящийся на клеточной поверхности, относится к классу молекул клеточной адгезии; рецептор к некоторым углеводным лигандам лейкоцитов крови. Вырабатывается клетками эндотелия в случае воспалительного повреждения ткани, способствует рекрутированию нейтрофилов из циркулирующей крови к месту повреждения. Согласно классификации, предложенной Ю.Л. Шевченко и соавт. [10], относится к веществам, накапливающимся в эндотелии и выделяющимся из него при стимуляции.
Результаты настоящего исследования показали статистически значимое дискордантное изменение уровней селектинов: повышение уровня sE-селектина и снижение уровня sP-селектина. Это можно рассматривать как первый этап купирования воспалительного ответа за счет снижения «быстрых» селектинов и временного сохранения активности Е-селектинов на фоне восстановления функции эндотелия микрососудов. Тенденция к уменьшению воспалительных эндотелий-опосредованных реакций подтверждается значимым снижением уровней sVCAM-1 и sICAM-1.
Некоторые веноактивные средства также увеличивают венозную сократимость и повышают венозный тонус у лиц с риском прогрессирования ВБНК [11, 12]. Предоставлены данные о том, что веноактивные препараты снижают концентрацию плазменных маркеров воспаления (TNF-α и других цитокинов), активацию эндотелия (ICAM, VCAM), гипертрофию сосудов и ангиогенез (VEGF), а также высвобождение протеаз, участвующих в разрушении внеклеточного матрикса и ремоделировании венозной ткани [13, 14].
Исходя из вышеизложенного, представляется крайне важным продолжить поиск средств, которые эффективно устраняют эндотелиальную дисфункцию, улучшая кровоснабжение тканей на уровне микроциркуляторного русла [15]. Представителями этой группы являются не только флеботоники, но и высокоочищенный гемодериват крови телят, состоящий из более чем 200 биологически активных компонентов, включая аминокислоты, биогенные амины и полиамины, сфинголипиды, инозитолфосфоолигосахариды, продукты обмена жиров и углеводов, свободные жирные кислоты. Также в его состав входят витамины, большое число микроэлементов и макроэлементов [3].
Обнаружено, что добавление депротеинизированного деривата крови телят к культуре активированных лейкоцитов статистически значимо уменьшает выработку важнейшего провоспалительного медиатора — IL-1β [16]. Эндотелиопротективный эффект препарата приводит к непосредственному улучшению микроциркуляторных процессов в коже. В острых фармакологических тестах с участием здоровых добровольцев [17] и при курсовом приеме у пациентов с артериальной гипертензией [13] продемонстрировано достоверное уменьшение степени гидратации интерстициального пространства (отека). В качестве еще одного положительного механизма действия препарата можно рассматривать восстановление микроциркуляции в системе vasa-vasorum магистральных венозных сосудов. Улучшение трофического обеспечения венозной стенки может способствовать восстановлению гемодинамики на уровне магистральных венозных сосудов, что приводит к снижению посткапиллярного сопротивления [18].
Ограничения. К ограничениям настоящего исследования относятся его несравнительный характер и небольшой размер выборки.
Заключение
При ХЗВ классов С4—С5 на фоне курсового приема депротеинизированного гемодеривата крови телят отмечается положительная динамика со стороны маркеров функции эндотелия — снижаются уровни sP-селектина, sICAM-1 и sVCAM-1 на фоне повышения уровня sE-селектина, что подтверждает эндотелиопротективный эффект гемодеривата крови телят.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ю.М. Стойко
Сбор и обработка материала — В.Г. Гудымович, А.А. Федорович
Написание текста — В.Г. Гудымович
Редактирование — Ю.М. Стойко
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.