Введение

Больные с мультифокальным атеросклеротическим поражением являются наиболее сложной категорией больных как в отношении своевременной диагностики, так и в плане выбора оптимальной тактики лечения. В большинстве случаев поражение не ограничивается одной локализацией. Клинические проявления преимущественно наблюдаются в трех сосудистых бассейнах — коронарном, экстракраниальном и артерий нижних конечностей. По данным регистра REACH, частота развития тяжелых эпизодов закономерно возрастает с 12,14% у пациентов с поражением одного артериального бассейна до 21,14 и 26,27% с поражением двух и более бассейнов соответственно (p<0,001) [1].

Кроме того, необходимо учитывать, что в течение длительного времени заболевание протекает бессимптомно и может быть выявлено только с помощью дополнительных методов обследования. Например, перемежающаяся хромота «маскирует» клинические проявления поражения коронарных артерий, и часто клинической манифестацией ишемической болезни сердца (ИБС) у таких больных является инфаркт миокарда. «Немые» стенозы в сонных артериях у больных ИБС обнаруживаются, по данным разных авторов, в 10—50% случаев [2—4].

Четкого алгоритма выбора между открытыми, эндоваскулярными и гибридными методами лечения у таких больных до сих пор нет. Поэтому решение о той или иной лечебной тактике должно приниматься мультидисциплинарной командой на основе индивидуального подхода с учетом всех клинических, ангиографических и прочих особенностей больного.

В этой статье представлен клинический случай больного с мультифокальным атеросклерозом и тяжелым аортальным стенозом, клинический разбор которого состоялся в сентябре 2021 г. в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. В статье представлена аргументация лечащих врачей, касающаяся выбора способа лечения пациента.

Клинический случай

Больной М.,75 лет, поступил в НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России в августе 2021 г. для решения вопроса об оперативной коррекции дегенеративного аортального порока с преобладанием стеноза устья аорты. Порок выявлен в мае 2021 г. при обследовании пациента по месту жительства.

Основные жалобы на момент госпитализации связаны с клиникой недостаточности кровообращения, церебральными симптомами и перемежающейся хромотой. При осмотре обращали на себя внимание грубый систолический шум в проекции аортального клапана, шум в проекции сонных артерий (больше слева), снижение лодыжечно-плечевого индекса с обеих сторон (справа — 0,58, слева — 0,78). Индекс массы тела 25 кг/м².

Из анамнеза известно, что больной постоянно проживает в сельской местности, по образованию агроном, до пенсии работал председателем колхоза. Из вредных привычек следует отметить длительный стаж курения (до 1 пачки в сутки), с июля 2021 г. не курит.

Дебют сердечно-сосудистого заболевания состоялся в 2007 г., когда на фоне кризового подъема уровня артериального давления пациент перенес острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с правосторонней гемианопсией. Нейровизуализация не проведена. Однако с этого момента больному впервые назначена гипотензивная терапия, которую он аккуратно принимал до настоящей госпитализации. С 2015 г. появилась и стала медленно прогрессировать клиника перемежающейся хромоты. В 2019 г. установлен диагноз сахарного диабета 2-го типа, но гипогликемические препараты не назначались. Поддерживать целевой уровень гликемии удавалось с помощью диеты.

Существенное ухудшение состояния отмечено в мае 2021 г., когда появилась и стала резко нарастать сердечная недостаточность по обоим кругам кровообращения. Больной госпитализирован по месту жительства. При обследовании обнаружены выраженный стеноз устья аорты (табл. 1), клинически значимые нарушения проводимости сердца (транзиторная симптомная синоатриальная блокада I степени с паузами до 3,2 с в сочетании с двухпучковой блокадой ножек пучка Гиса, AV-блокада I степени, PQ 232 мс).

Таблица 1. Результаты эхокардиографии обследованного пациента

В анализах крови при поступлении обращали на себя внимание нецелевые значения липидов крови, повышенный уровень глюкозы, однако уровень гликированного гемоглобина соответствовал рекомендуемым значениям для данного возраста и имеющейся патологии. Отмечены снижение почечной функции и анемия легкой степени (табл. 2).

Таблица 2. Результаты лабораторных исследований

При коронароангиографии (КАГ) выявлен гемодинамически значимый стеноз правой коронарной артерии, в остальных артериях визуализировались пограничные стенозы. При мультиспиральной компьютерной томографической аортографии и ангиографии нижних конечностей обнаружена мешотчатая аневризма инфраренального отдела аорты размером 31×33 мм протяженностью до 50 мм без признаков расслоения и тромбоза, а также признаки облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Кроме того, во время предоперационного обследования с целью уточнения распространенности и тяжести атеросклеротического поражения выполнено дуплексное сканирование сонных артерий, по данным которого обнаружены множественные, в том числе осложненные, бляшки в каротидном бассейне, максимальная степень стенозирования 80—85% — в левой внутренней сонной артерии (рис. 1).

Рис. 1. Данные ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий.

НСА — наружная сонная артерия; ВСА — внутренняя сонная артерия; ОСА — общая сонная артерия; ПклА — подключичная артерия.

С учетом перенесенного ОНМК для визуализации возможных очаговых изменений выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. В левой затылочной доле обнаружена киста, окруженная зоной глиоза, расцениваемая как последствия ОНМК в бассейне левой задней мозговой артерии (ЗМА). Задний рог левого бокового желудочка расширен и подтянут к зоне кистозно-глиозных изменений. При МРТ сосудов окклюзии и артериовенозные мальформации не выявлены. Отмечены индивидуальные особенности строения и топографии артериального русла (правая ЗМА отходит от правой внутренней сонной артерии (ВСА) — вариант строения; кровоток по позвоночным артериям асимметричный (D>S); виллизиев круг не замкнут — не визуализируются задние соединительные артерии) (рис. 2).

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга.

В левой затылочной доле — киста с зоной глиоза (72×29 мм) — нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в хронической стадии в бассейне левой задней мозговой артерии. Единичные очаги в белом веществе головного мозга сосудистого генеза.

Таким образом, перед нами больной с клинически значимым поражением большинства артериальных бассейнов, сосудистыми осложнениями и факторами риска неблагоприятного течения атеросклероза (курение, сахарный диабет, гиперлипидемия и прочее). Следовало определить необходимые вмешательства и приоритетность их выполнения.

Выбор происходил между хирургической и эндоваскулярной тактикой лечения имеющейся патологии. Риск открытого хирургического вмешательства представлялся очень высоким с учетом сопутствующей патологии, перенесенного ОНМК и большого объема требуемого оперативного вмешательства. Консилиумом в составе кардиологов, кардиохирургов и неврологов принято решение в пользу проведения эндоваскулярных вмешательств — транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК), стентирования коронарных и сонных артерий.

Имеющиеся нарушения проводимости сердца, клинически значимые паузы, а также предстоящее оперативное вмешательство на аортальном клапане обусловили необходимость имплантации электрокардиостимулятора, которая выполнена на первом этапе. Вмешательство прошло без осложнений.

Известно, что вмешательства на аорте связаны со средней или даже высокой вероятностью риска развития кардиальных и церебральных осложнений. Поэтому в рамках подготовки к ТИАК больному проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с устранением стеноза и установкой стента в среднем сегменте правой коронарной артерии (рис. 3), а также и стентирование левой ВСА (рис. 4). После ЧКВ больной получал двойную антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота 100 мг и клопидогрел 75 мг).

Рис. 3. Стентирование правой коронарной артерии.

Слева: стеноз средней трети правой коронарной артерии; справа: результат стентирования. На рисунках видны два электрода (расположены в проекции межжелудочковой перегородки в полости правого желудочка и ушка правого предсердия) после установки постоянного электрокардиостимулятора в режиме DDD.

Рис. 4. Стентирование левой внутренней сонной артерии.

Слева: ангиография левой внутренней сонной артерии, стеноз 80—85%; справа: результат стентирования.

Через 3 нед с момента госпитализации проведен заключительный этап эндоваскулярного лечения — ТИАК. При контрольной эхокардиографии сократительная функция миокарда удовлетворительная, жидкости в полости перикарда нет, створки биологического протеза подвижны, раскрытие полное. Остаточные систолические градиенты в пределах допустимых значений (рис. 5).

Рис. 5. Эхокардиография после транскатетерной имплантации аортального клапана.

Диагноз сформулирован следующим образом: «Распространенный атеросклероз с поражением аорты, коронарных, сонных артерий и артерий нижних конечностей. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени (достигнуты целевые значения), риск ССО 4».

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ЧКВ со стентированием ПКА (стент Promus Premier 3.00×24 мм) от 23.08.21. Нарушения проводимости сердца: полная блокада ПНПГ, блокада ПВЛНПГ, АВ-блокада I степени, СА-блокада I степени. Имплантация двухкамерного ЭКС BS Essentio DR 791166 (16.08.21). Дегенеративный порок сердца: стеноз устья аорты тяжелой степени, недостаточность аортального клапана I—II степени. Операция TAVR биопротезом Portico 29 мм от 03.09.21.

Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией II степени, II—III ФК по NYHA.

ИБМ: Ишемический инсульт в левой гемисфере в 2007 г. Стентирование левой ВСА (Carotid Wallstent 9×40 мм) 26.08.21. Малая аневризма инфраренального отдела брюшной аорты. Перемежающаяся хромота II b степени по Fontaine. Сахарный диабет 2-го типа. Хроническая болезнь почек II стадии (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по Кокрофт—Голт 60 мл/мин). Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический бронхит курильщика. Язвенная болезнь желудка, стадия ремиссии».

После выписки больному рекомендован прием гипотензивной терапии, гипогликемических (эмпаглифлозин 10 мг/сут) и гиполипидемических (аторвастатин 80 мг/сут) препаратов. С учетом язвенного анамнеза продолжен прием гастропротекторов. В связи с проведенным ЧКВ назначена двойная антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут) в течение 3 мес. После отмены клопидогрела рекомендовано к терапии ацетилсалициловой кислотой добавить ривароксабан в «сосудистой» дозе (2,5 мг×2 раза в сутки).

Обсуждение

Основной причиной госпитализации больного в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России явилась необходимость протезирования аортального клапана. Однако у пациента было несколько отягчающих факторов, включая мультифокальный атеросклероз и тяжелую сопутствующую патологию (сахарный диабет, перенесенное ОНМК, хроническую обструктивную болезнь легких, хроническуюболезнь почек, язвенную болезнь желудка и прочее). Больному требовалась реваскуляризация в коронарном и каротидном бассейнах.

Современная медицина предлагает широкий спектр методов реваскуляризации, включая открытую хирургию, эндоваскулярные и гибридные вмешательства. Нашей задачей было определение оптимальной для данного больного стратегии реваскуляризации, позволяющей минимизировать риск развития осложнений.

Хорошо известно, что у больных с мультифокальным атеросклерозом вмешательства на одном из сосудистых бассейнов зачастую приводят к тяжелым осложнениям в других. Операции на открытом сердце сопровождаются гемодинамическими колебаниями, резко увеличивающими риск развития осложнений в коронарном и церебральном бассейнах, а также в артериях нижних конечностей, вплоть до критической ишемии и полиорганной недостаточности.

Риск неблагоприятного исхода при хирургическом подходе и проведении операции протезирования аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием и одновременной каротидной эндартерэктомией представлялся очень высоким. Согласно оценке интерактивного калькулятора EUROSCORE II, риск смерти и других сердечно-сосудистых осложнений составлял 6,38%, по шкале STS — более 10%. При мультифокальном поражении эндоваскулярные методики имеют потенциальное преимущество перед хирургическим лечением. Они позволяют одномоментно выполнить реваскуляризацию в нескольких артериальных бассейнах и считаются более безопасными. Таким образом, консилиумом принято решение о проведении поэтапного эндоваскулярного лечения, завершающей стадией которого должна стать ТИАК.

За последние несколько лет опубликованы результаты исследований, показавшие преимущества эндоваскулярного протезирования аортального клапана не только у больных с высоким хирургическим риском, но и у пациентов с умеренным и даже низким риском [5, 6]. Это способствовало расширению показаний к эндоваскулярным вмешательствам и нашло отражение в новых рекомендациях Американской ассоциации сердца по патологии клапанов [7].

В рамках подготовки к оперативному лечению (ТИАК) для предотвращения интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений больному проведено ЧКВ на правой коронарной артерии и стентирование левой ВСА. Вмешательства прошли без осложнений. Это позволило выполнить успешное транскатетерное протезирование аортального клапана.

Основными нерешенными вопросами при выписке оставались недостижение целевых значений липидов крови (несмотря на увеличение дозы аторвастатина до 80 мг/сут, уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) при выписке составлял 1,45 ммоль/л), а также сохраняющееся клинически значимое поражение артерий нижних конечностей и аневризматическое расширение аорты (рис. 6).

Рис. 6. Данные ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей и аорты.

ОБА — общая бедренная артерия; ГБА — глубокая бедренная артерия; ПБА — поверхностная бедренная артерия; АСБ — атеросклеротическая бляшка; ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс.

Периферический атеросклероз сам по себе является фактором риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. По данным А.Л. Комарова и соавт. [8], почти у 400 пациентов со стабильной ИБС, подвергнутых плановому ЧКВ, в течение трех лет выявили отчетливую зависимость частоты тромботических событий от наличия сопутствующего периферического атеросклероза, которая в наибольшей степени проявилась через 6—12 мес после ЧКВ на фоне отмены второго антитромбоцитарного препарата, как правило, клопидогрела. Через 3 года наблюдения шанс прожить этот период времени без тромботических событий у пациентов с изолированным поражением коронарных артерий был в 4,12 раза выше — 95% ДИ (1,9—9,3), p=0,0003.

Понимание механизмов тромбообразования, указывающих на важность одновременной активации тромбоцитов и каскада свертывания крови, способствовало организации исследования COMPASS по изучению эффективности комбинации антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений [9]. В нем приняло участие более 27 тыс. больных с высоким риском развития ишемических событий. Около 90% больных в каждой группе болели ИБС, у 27% выявлен атеросклероз периферических артерий. Добавление к ацетилсалициловой кислоте ривароксабана в дозе 2,5 мг×2 раза в сутки статистически значимо снижало накопительный риск трех основных определяющих прогноз исходов: сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта (ОШ 0,76; 95% ДИ 0,66—0,86), p<0,001. Частота смерти от всех причин также была статистически значимо ниже у пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту и ривароксабан в «сосудистой» дозе — 3,4% по сравнению с 4,1% (ОШ 0,82; 95% ДИ 0,71—0,96), p=0,01.

И хотя отмечено увеличение частоты больших кровотечений на фоне комбинированной терапии (преимущественно за счет желудочно-кишечных), однако статистически значимых различий в частоте фатальных, внутричерепных, а также кровотечений в жизненно важные органы не было. И самое главное, у пациентов группы комбинированной антитромботической терапии по сравнению с пациентами группы монотерапии ацетилсалициловой кислотой отмечены преимущества в отношении «чистой клинической выгоды», представляющей собой сумму первичных конечных точек эффективности и тяжелых геморрагических осложнений (соответственно 4,7 и 5,9%; ОР 0,80 при 95% ДИ от 0,70 до 0,91; p<0,001). Анализ показал, что основные тенденции исследования распространяются на все подгруппы изученных больных, в том числе и на пациентов с подтвержденным мультифокальным атеросклерозом.

Результаты этого исследования стали основой для обновления нескольких клинических рекомендаций в 2019 г.: по лечению стабильной ИБС, лечению предиабета и диабета у больных с сердечно-сосудистой патологией, по лечению заболеваний артерий нижних конечностей [10—12]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов представлены несколько возможных вариантов усиления антитромботической терапии у больных стабильной ИБС высокого и среднего риска развития ишемических осложнений (рис. 7).

Рис. 7. Опции двойной антитромботической терапии в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (75—100 мг) у больных стабильной ишемической болезнью сердца с высоким* и средним^# риском ишемических событий и без высокого риска кровотечений** (рекомендации ЕОК, 2019).

* — многососудистое поражение коронарных артерий + ≥ один признак: сахарный диабет, требующий лечения; повторный инфаркт миокарда; заболевания периферических артерий; рСКФ 15—59 мл/мин/1,73 м²; ** — внутричерепное кровоизлияние или ишемический инсульт в анамнезе, другая внутричерепная патология; недавнее желудочно-кишечное кровотечение или анемия из-за потери крови из желудочно-кишечного тракта; другая патология желудочно-кишечного тракта, повышающая риск развития кровотечения; печеночная недостаточность; геморрагический диатез, коагулопатии; старческий возраст; «хрупкость»; хроническая болезнь почек с показаниями к проведению диализа или рСКФ<15 мл/мин/1,73 м²; ^# — один и более из признаков: многососудистое поражение коронарных артерий; сахарный диабет с показаниями к лечению; повторный инфаркт миокарда; заболевания периферических артерий; хроническая сердечная недостаточность или хроническая болезнь почек рСКФ 15—59 мл/мин/1,73 м²; ИМ — инфаркт миокарда; ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

И наконец, европейскими экспертами в консенсусном документе 2021 г. назначение «сосудистой» дозы ривароксабана 2,5 мг × 2 раза в сутки в дополнение к ацетилсалициловой кислоте признано новым стандартом лечения мультифокального атеросклероза и заболеваний периферических артерий [13]. В этом документе детализированы аспекты длительной терапии у пациентов с различными проявлениями мультифокального атеросклероза, включающие в себя как хроническую стадию заболевания, так и послеоперационное лечение (рис. 8).

Рис. 8. Антитромботическая терапия у больных с мультифокальным атеросклерозом и заболеваниями периферических артерий (Консенсус по антитромботической терапии при заболеваниях аорты и периферических артерий, ЕОК, 2021).

АСК — ацетилсалициловая кислота; клопи — клопидогрел; АТТ — антитромботическая терапия.

Наш больной полностью соответствовал критериям включения в исследование COMPASS, и решение о назначении ривароксабана по окончании приема двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) принято с учетом действующих рекомендаций.

При определении продолжительности ДАТТ (в нашем случае 3 мес) мы опирались на консенсус рабочей группы по тромбозам, ассоциации специалистов по ЧКВ и совета по клапанной недостаточности сердца Европейского общества кардиологов. В нем указано, что в случае высокого риска возникновения кровотечений и необходимости проведения ТИАК ДАТТ после планового ЧКВ может быть сокращена до 1—3 мес и до 3—6 мес после острого коронарного синдрома [14].

На момент выписки, несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов (аторвастатин 80 мг/сут), уровень ХС ЛПНП составлял 1,45 ммоль/л. Как известно, при сахарном диабете значительно ухудшается прогноз у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому таких пациентов относят к категории очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, и целевым уровнем ХС ЛННП в этом случае является ≤1,4 ммоль/л, оптимальным — ≤1,3 ммоль/л [11]. Но есть основания думать, что достижение уровня ХС ЛНПП ≤1,0 ммоль/л у мультиморбидных больных будет даже более предпочтительным. Однако на данный момент доказательная база для такой рекомендации только формируется.

В случае недостижения целевых значений липидов на фоне приема максимально переносимых доз статинов предполагается усиление гиполипидемической терапии за счет назначения эзетимиба, а в ряде случаев и ингибиторов PCSK9. При сочетании сахарного диабета с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хронической сердечной недостаточностью в качестве противодиабетической терапии предпочтение отдается эмпаглифлозину.

Как отмечалось выше, у нашего больного имеется перемежающаяся хромота II b степени по Fontaine. Данные ультразвукового исследования показали более выраженное поражение правой нижней конечности со снижением лодыжечно-плечевого индекса справа до 0,58, слева до 0,78. Признаков критической ишемии конечностей у больного нет.

Считается, что эндоваскулярные и открытые хирургические вмешательства для уменьшения симптомов перемежающейся хромоты необходимо выполнять в случае, если лечебная физкультура и другие терапевтические процедуры не принесли ожидаемого эффекта. Кроме того, к ним прибегают при нестабильной клинической ситуации и когда у больного имеются выраженные симптомы, существенно затрудняющие его повседневную активность.

Аневризматическое расширение инфраренального отдела брюшной аорты у нашего больного по данным ультразвукового исследования не распространяется на общие подвздошные артерии, целостность интимы сохранена. Несмотря на малые размеры аневризмы, больному с учетом гемодинамически значимого поражения подвздошных артерий и артерий нижних конечностей рекомендован более частый ультразвуковой контроль размеров аневризмы, чем это предлагается существующими рекомендациями. Исходно — через 6 мес для исключения быстрого роста, далее с периодичностью 1 раз в год.

Заключение

Представляя этот случай, мы хотели привлечь внимание, с одной стороны, к проблеме мультифокального атеросклероза, с другой стороны — продемонстрировать возможности современных эндоваскулярных технологий. Подобных больных очень много, и зачастую проявления мультифокального атеросклероза у них длительно остаются незамеченными и диагностируются тогда, когда уже имеются тяжелые осложнения. Ранняя диагностика атеросклероза в различных артериальных бассейнах и комплексный подход к его лечению могут обеспечить профилактику тяжелых сосудистых осложнений, снижение инвалидизации и смертности у этой категории больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.