На долю бифуркационных стенозов коронарных артерий приходится, по данным разных авторов, 15—20% от общего числа атеросклеротических поражений коронарного русла [11, 16, 20—23, 34, 37].

Многообразие анатомических вариантов бифуркаций, а также гемодинамические изменения во время ангиопластики не позволяют использовать одну и ту же стратегию эндоваскулярного лечения у всех пациентов с бифуркационными стенозами [1—3, 5, 16, 21, 22]. В настоящее время известно более 12 методик бифуркационного стентирования. Наиболее существенными их недостатками являются избыточная локальная «металлизация» стентированной артерии из-за наложения стентов друг на друга, а также нарушение целостности полимерно-лекарственного слоя стентов во время операции. Все это может служить причиной рестеноза и тромбоза артерий бифуркации, что снижает клиническую эффективность бифуркационного стентирования в отдаленном периоде [24, 27, 28, 35].

Внедрение в практику стентов с лекарственным покрытием у больных с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий способствовало снижению частоты развития рестеноза в стенте магистральной артерии до 3—5%, однако частота рестенозов боковой ветви, при которых требуются повторные вмешательства, остается высокой [5, 10, 12, 15, 17, 19, 23, 25, 26, 31, 32].

К настоящему времени опубликованы результаты ряда исследований [4, 6, 9, 13, 15, 18, 19, 29, 30, 33, 38, 39], демонстрирующих эффективность стратегии «провизорного» T-стентирования, когда стент имплантируется только в магистральную артерию бифуркации, с последующей дилатацией обеих ветвей с помощью техники «целующихся баллонов». Тем не менее многие специалисты по-прежнему отдают предпочтение полному бифуркационному стентированию, объясняя свой выбор низкой частотой кардиальных осложнений и рестенозов боковой ветви в отдаленном периоде [7, 8, 14, 26, 27, 31, 36].

Учитывая изложенное, мы хотели представить результаты собственного исследования, целью которого явилось изучение возможностей повышения эффективности эндоваскулярных вмешательств и улучшения прогноза у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с бифуркационными стенозами коронарных артерий.

На базе кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, в ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» с 2007 по 2011 г. оперированы 155 пациентов с бифуркационными стенозами коронарных артерий.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе всем выполнялось «провизорное» T-стентирование (рис. 1).

Промежуточным этапом явилось изучение клинико-ангиографических результатов выполненных операций с целью выявления факторов риска (ФР) развития осложнений «провизорного» T-стентирования, способствующих незапланированному переходу к полному бифуркационному стентированию.

На втором этапе исследования подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения бифуркационных стенозов коронарных артерий был дифференцированный и основывался на выявлении ФР вмешательства и оценки тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX.

Критерии включения в исследование: истинный бифуркационный стеноз, по данным количественной цифровой ангиографии; первичный характер поражения; диаметр боковой ветви не менее 2,0 мм; стабильная стенокардия напряжения III—IV функционального класса (ФК); положительные нагрузочные тесты; адекватное медикаментозное лечение ИБС; прием антиагрегантных препаратов (кардиомагнил 75 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут не менее чем за 7 дней до операции).

Критерии исключения из исследования: острый инфаркт миокарда (ИМ); ложный бифуркационный стеноз; стенокардия напряжения I—II ФК; диаметр боковой ветви менее 2,0 мм; сердечная недостаточность IV ФК по классификации NYHA; фракция выброса левого желудочка <40%.

В предоперационном периоде всем пациентам проводили суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру), нагрузочные тесты (велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция), трансторакальную либо чреспищеводную эхокардиографию, эзофагогастродуоденоскопию, подбор оптимальной медикаментозной терапии, коронарографию. У пациентов с хроническими окклюзиями, а также перенесшим ИМ определяли жизнеспособность миокарда в бассейне инфаркт-связанной артерии с помощью фармакологической нагрузочной эхокардиографии с добутамином.

В 1-е сутки после операции осуществляли лабораторный контроль уровня кардиоспецифических ферментов. На госпитальном этапе выполняли контрольную нагрузочную пробу и трансторакальную эхокардиографию.

После выписки из стационара всем пациентам наряду с медикаментозной терапией ИБС назначали двухкомпонентную антиагрегантную терапию (клопидогрел 75 мг/сут + кардиомагнил 75 мг/сут) на период не менее 12 мес.

Непосредственные результаты считали успешными в отсутствие клинических проявлений стенокардии III—IV ФК, положительных нагрузочных тестов, кардиальных осложнений (смерть, ИМ, повторные вмешательства), повышения уровня кардиоспецифических ферментов в первые сутки после операции.

Отдаленные результаты считали удовлетворительными в отсутствие рестеноза в стенте по данным ангиографии, клинических проявлений стенокардии III—IV ФК через 12 мес после операции, кардиальных осложнений (смерть, ИМ, повторные вмешательства), положительных нагрузочных тестов, снижения толерантности к физической нагрузке.

На первом этапе в исследование были включены 68 пациентов, а на втором — 87 пациентов, которые были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 48 пациентов, которым выполнено «провизорное» T-стентирование, а во 2-ю группу — 39 пациентов, которым выполнялось «Т-стентирование» (n=25), «V-стентирование» (n=5), «crush»-стентирование (n=3), «mini-crush»-стентирование (n=3), «double-kissing crush»-стентирование (n=3) (рис. 2, 3).

У 12 (7,7%) пациентов произведено бифуркационное стентирование ствола левой коронарной артерии, которое в 8 случаях выполняли по методике «провизорного» T-стентирования, а в 4 случаях — по методике «crush»-стентирования (рис. 4).

Средний возраст всех больных составил 54,8±8,7 года. Согласно шкале SYNTAX, основанной на анатомо-морфологических характеристиках поражения коронарного русла, 72,3% пациентов вошли в группу среднего риска (23—32 балла).

Всем больным в область стеноза имплантированы стенты с лекарственным покрытием (n=229), среди которых были стенты Сypher, Cordis, «Jonson & Jonson» (n=139), Taxus, «Boston Scientific» (n=70) и Promus, «Abott Vascular» (n=10).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 7.0. Использовали t-критерий Стьюдента, критерий χ², тест Вилкоксона, Гехана, логранговый тест, анализ Каплана—Мейера, корреляционный анализ.

На первом этапе стентирование успешно выполнено у 61 (89,7%) пациента. Полная реваскуляризация миокарда достигнута в 88,2% случаев. Сердечно-сосудистых осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не отмечено, соответственно выживаемость составила 100%.

У 7 (10,3%) пациентов «провизорное» T-стентирование закончилось переходом в полное бифуркационное стентирование, которое выполняли по методике «Т-стентирования». Наиболее частыми причинами перехода в полное стентирование явились диссекция типа D-F (по ангиографической классификации диссекций сосудов NHDL), кровоток < ТIMI 3 (классификация «Тромболизис при ИМ»), ангинозная боль (в том числе после финальной дилатации по методике «целующихся баллонов»), ишемические изменения на ЭКГ.

Анализ результатов «провизорного» T-стентирования на первом этапе позволил выявить ФР развития осложнений, способствующих незапланированному переходу в полное бифуркационное стентирование (рис. 5).

В послеоперационном периоде во время пребывания пациентов в клинике регресс клинических проявлений стенокардии менее чем на 2 ФК наблюдали у 100% пациентов (р=0,003).

На втором этапе выживаемость составила 100% в обеих группах. Успех по данным ангиографии отмечен у 97% пациентов из 1-й группы и у 95% из 2-й группы. Однако, несмотря на удовлетворительный результат операции по данным ангиографии, у одного пациента из 1-й группы из-за выраженной ангинозной боли, сопровождающейся динамикой на ЭКГ, была выполнена имплантация второго стента в боковую ветвь, после чего клинические проявления стенокардии регрессировали. Во 2-й группе у одного пациента после «Т-стентирования» огибающей артерии и ветви тупого края отмечен интраоперационный тромбоз стента.

В 1-е сутки после операции у пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами из 1-й группы отмечено статистически значимое не сопровождающееся отрицательной динамикой на ЭКГ увеличение уровня тропонина Т (р=0,0032), средний уровень которого составил 0,2±0,03 нг/мл.

Сравнительный анализ результатов стентирования в обеих группах представлен на рис. 6.

Кроме того, были выявлены различия по величине среднего референсного диаметра боковой ветви, который после полного бифуркационного стентирования был статистически значимо выше, чем после «провизорного» T-стентирования, и составил 3,24±0,11 и 2,61±0,16 мм соответственно. При этом фракция выброса левого желудочка у пациентов статистически значимо не различалась ни на одном из этапов исследования по сравнению с исходными данными и составила в среднем 54,1±5,3 и 53,9±5,5% соответственно (р=0,6116).

Отдаленные результаты прослежены у 84 пациентов. Средний период наблюдения составил 18,2±2,1 мес. Для оценки отдаленных результатов пациентов повторно госпитализировали. Всем им выполняли коронарографию, нагрузочные тесты, фармакологическую нагрузочную эхокардиографию. Пациенты были условно разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 45 (53,6%) пациентов, которым выполняли «провизорное» T-стентирование, а во 2 группу — 39 (46,4%), которым выполнялось полное бифуркационное стентирование по методике «Т-стентирования» (n=25), «V-стентирования» (n=5), «crush»-стентирования (n=3), «mini-crush»-стентирования (n=3), «double-kissing crush»-стентирование (n=3).

Общая выживаемость в обеих группах составила 100%. Рецидив стенокардии в отдаленном периоде наблюдали у 6 (13,3%) пациентов из группы «провизорного» T-стентирования и у 3 (7,7%) из группы полного бифуркационного стентирования. В это число вошли пациенты с многососудистым поражением и сахарным диабетом, а также один пациент, перенесший интраоперационный тромбоз стента, и один пациент, у которого в конце операции зафиксирован кровоток TIMI 2.

По данным коронарографии, причинами рецидива стенокардии у 3 пациентов явился рестеноз в стентах, имплантированных в область бифуркации, у 5 — прогрессирование атеросклеротического процесса в других коронарных артериях, у одного — поздний тромбоз стента.

Повторные вмешательства выполнялись 7 пациентам. При этом вмешательства на стентированном сегменте в группе «провизорного» T-стентирования осуществляли в 5,5% случаев, а в группе полного бифуркационного стентирования — в 5,8% (p>0,05). Вмешательства на стентированном сосуде выполняли в 5,5 и 3% случаев соответственно (p>0,05). У 2 пациентов в связи с наличием стенокардии I—II ФК было решено воздержаться от повторной реваскуляризации.

ИМ в отдаленном периоде наблюдали у одного (2,7%) пациента из 1-й группы и у 2 (5,8%) — из 2-й. При этом у одного пациента из группы полного бифуркационного стентирования причиной ИМ послужил тромбоз стента TAXUS вскоре после окончания приема клопидогрела (по истечении 12 мес), а в 2 других случаях локализация ИМ соответствовала бассейну других коронарных артерий (рис. 7).

У пациентов из группы полного бифуркационного стентирования отмечена тенденция к увеличению частоты развития ИМ в отдаленном периоде, тогда как у пациентов из группы «провизорного» T-стентирования — аналогичная тенденция в отношении повторных вмешательств на стентированном сосуде. Однако при сравнении этих показателей в обеих группах статистически значимых различий не выявлено.

Выживаемость без стенокардии, ИМ и повторных реваскуляризаций составила 83,3% в группе «провизорного» T-стентирования и 91,2% в группе полного бифуркационного стентирования (р=0,3).

Таким образом, дифференцированный подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения больных ИБС с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий, основанный на выявлении ФР эндоваскулярного вмешательства у каждого пациента, наряду с оценкой тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX и использованием стентов с лекарственным покрытием позволяют существенно снизить частоту рестеноза в боковой ветви бифуркации и улучшить отдаленные результаты эндоваскулярного вмешательства. Отсутствие статистически значимых различий по эффективности и безопасности между стратегией полного бифуркационного стентирования и «провизорного» T-стентирования позволяет сделать заключение о целесообразности применения принципа «чем меньше металла, тем лучше».