Не вызывает сомнения, что результативность коронарного шунтирования (КШ) зависит от наличия эффективно функционирующих трансплантатов, а возврат ишемии миокарда и смертность после операций связаны со сроками их проходимости [7]. Если после «открытой» реваскуляризации миокарда возникает несостоятельность шунтов или облитерация нативных коронарных артерий (КА), а эндоваскулярная коррекция этих поражений невозможна, то методом выбора является повторное коронарное шунтирование (реКШ). Однако повторная операция, даже выполненная в плановом порядке, сопровождается более высокой частотой развития осложнений по сравнению с первичным КШ и летальностью от 1,5 до 5,2% [1, 4, 6, 17, 20]. Во многом это обусловливает небольшое число подобных вмешательств в России: по данным Л.А. Бокерия, они по-прежнему выполняются в единичных случаях, хотя с некоторой тенденцией к увеличению их количества и качества. Так, если в 2008 г. в стране выполнено 96 операций реКШ в 21 клинике (со средней летальностью 12,5%), то в 2010 г. - уже 169 (с летальностью 2,4%) и в 35 специализированных учреждениях из 92 [2, 3].

Цель исследования - изучить результаты операций реКШ и проанализировать структуру возникших госпитальных осложнений.

Всего за период с сентября 2002 г. (когда в НИИ сделали первое реКШ) по декабрь 2011 г. выполнена 4451 операция КШ, из которых 48 (1,1%) были повторными (основная исследуемая группа). В табл. 1 приведены показатели, иллюстрирующие значительное ухудшение клинического и функционального состояния пациентов перед повторной реваскуляризацией миокарда в сравнении с их исходным статусом.

При первичной операции в 31 случае у пациентов использовали маммарокоронарные шунты (МКШ), в 74 - венозные шунты (ВШ), в 7 - трансплантаты из левой лучевой артерии (ЛА), в 1 - правую желудочно-сальниковую артерию. В 3 случаях формировали последовательный (секвенциальный) шунт (1 ВШ; 2 из ЛА), в 1 - «Y»-образный ВШ. Для решунтирования в 21 случае использовали внутреннюю грудную артерию (ВГА), в 69 - аутовену, в 6 - ЛА. При повторном вмешательстве также применяли секвенциальные (1 ВШ) и «Y»-образные шунты (1 из ЛА, 5 ВШ), в 5 случаях выполнили сегментарную реконструкцию ранее имплантированного кондуита. Индекс реваскуляризации миокарда при первичном и повторном КШ был одинаков - 2,4. Сроки между операциями варьировали от 4 мес до 18 лет (в среднем 94,3±62,6 мес). У 2 (4,2%) пациентов повторное вмешательство сочетали с резекцией аневризмы левого желудочка и линейной вентрикулопластикой, у 1 (2,1%) - с протезированием митрального клапана, у 1 (2,1%) - с радиочастотной абляцией, у 1 (2,1%) - с иссечением осумкованного гидроперикарда, еще у 1 (2,1%) - с пластикой грудины.

Учитывая, что одной из задач было изучение структуры госпитальных осложнений, а полные данные о первичном КШ у 18 (37,5%) пациентов отсутствовали (у 6 операции выполняли в других клиниках России, у 12 архивная информация не найдена по причине давности сроков), возникла необходимость в формировании группы контроля. Для этого из сплошной выборки методом случайных чисел сформирована контрольная группа из 107 пациентов, оперированных в клинике НИИ в 2010 г. (в период отсутствия летальных исходов), которым выполнялось лишь первичное КШ. Следует отметить, что больные контрольной группы по основным исходным параметрам (пол, средний возраст, характер вмешательств и т.д.) не имели статистически значимых различий с группой пациентов, которым выполняли реКШ (табл. 2).

Технические особенности повторных операций на коронарных артериях. Нет необходимости подробно останавливаться на основных технических аспектах реКШ, они достаточно подробно описаны в руководствах [1, 4]. Однако, суммируя тот небольшой опыт, которым располагает наша клиника, считаем необходимым выделить ряд моментов. По нашему мнению, самым сложным является этап рестернотомии, особенно если полость перикарда при первичной операции не ушивалась (таких пациентов было 43,8%), либо послеоперационный период у больных осложнился медиастинитом (4,2%). Тем не менее во всех 48 случаях мы использовали срединную рестернотомию, хотя операционное поле было готово для ретроградной канюляции бедренных сосудов. Полагаем, что тщательный анализ рентгеновских, томографических снимков и ангиограмм, изучение первичной документации (протокол операции, выписка), активный «выдох» и относительная гиповолемия правых отделов сердца на этапе использования стернотомной пилы позволяют минимизировать эту проблему.

В последнее время мы ограничили случаи выполнения реКШ на работающем сердце. Полагаем, что в условиях искусственного кровообращения эту операцию выполнять удобнее и проще. После стернотомии, обязательного частичного выделения передней поверхности сердца и аорты, краев раны (для уменьшения тракции и травмы тканей при разведении раны), подготовки ВГА проводим локальный, необходимый для канюляции двухпросветной венозной канюлей, кардиолиз сердца, освобождаем восходящий отдел аорты, коронарные шунты. Тотальный кардиолиз выполняем в условиях параллельного искусственного кровообращения или после остановки сердца. Неудобства вызывает выделение верхушки сердца, поэтому данный этап безопаснее проводить на остановленном сердце. Предпочтение отдаем антеградной кровяной кардиоплегии после формирования каждого дистального анастомоза. Если возникают сложности формирования центральных анастомозов, формируем их с полностью пережатой аортой либо используем неизмененные «капюшоны» старых анастомозов ВШ с аортой. В настоящее время как при первичном, так и повторном КШ стремимся обязательно закрыть полость перикарда. При необходимости для этого используем эпоксиобработанный ксеноперикардиальный лоскут КемПериплас.

В целом частота выполнения повторного КШ составила 1,1%. Пациенты, подвергшиеся данному вмешательству, имели больше факторов риска, о чем свидетельствуют показатели EuroSCORE, которые при первичном КШ были в несколько раз ниже (p=0,001). Кроме того, у пациентов группы реКШ отмечено прогрессирование атеросклероза в коронарном бассейне (о чем свидетельствует рост числа значимых поражений трех магистральных венечных артерий и стенозирования ствола левой КА) и в некардиальных бассейнах (увеличение числа больных с поражением сонных артерий и артерий нижних конечностей) (см. табл. 1).

В госпитальном периоде летальных исходов и неврологических нарушений I типа не было. Из специфических для такого рода вмешательств осложнений в 2 (4,2%) случаях на этапе становления методики при рестернотомии пилой Джигли был поврежден край легкого, в 2 (4,2%) - травмированы функционирующие шунты (1 МКШ и 1 ВШ), у 2 (4,2%) больных, несмотря на решунтирование задней стенки левого желудочка, отмечены электрокардио­графические признаки инфаркта миокарда (ИМ) задней стенки левого желудочка, обусловленного лигированием стенозированных, но проходимых «старых» ВШ; еще в 2 (4,2%) случаях потребовалась рестернотомия в связи с послеоперационным кровотечением. Остальные осложнения скорее типичны для любых операций КШ, о чем свидетельствует сравнение структуры осложнений в основной и контрольной группах (табл. 3).

При сравнении результатов операций в группах в целом не отмечено различий по частоте развития периоперационных осложнений, однако их структура имеет качественные отличия. Так, в основной группе целый ряд осложнений был обусловлен именно повторной хирургической травмой, в то время как в группе контроля превалировали осложнения типичные для операций на «открытом» сердце (рис. 1).

К моменту повторной реваскуляризации 32 (27,4%) коронарных трансплантата сохраняли проходимость, хотя некоторые из них имели дегенеративные изменения. Наиболее часто оставались состоятельными МКШ - в 13 (41,9%) случаях их применения, наименее часто ВШ - в 17 (23%) случаях. Кумулятивная проходимость МКШ через 63 мес после первичного КШ составила 72,2%, ВШ - 56,7%, ЛА - 53,6%. Через 126 мес после операции актуарные кривые проходимости МКШ и ВШ существенно, но статистически незначимо различались - 23,2 и 27,9% соответственно; p=0,548 (рис. 2).

При анализе причин поражения коронарных шунтов нами выделены следующие: прогрессирование атеросклероза; технические дефекты, в первую очередь связанные с грубой «скелетизацией» трансплантатов и их гидравлическим «раздуванием»; атеросклеротическая дегенерация шунтов. В ряде случаев причины непроходимости шунтов остались неизвестными.

Предоперационная шунтография позволила визуализировать грубые дегенеративные атеросклеротические изменения (в среднем через 147,3±61 мес после первичной имплантации) в 9 ВШ и 1 трансплантате из ЛА (соответственно в 12,2 и 14,3% случаев их использования). Еще у 4 (8,3%) больных в 3 МКШ и 1 ВШ выявили стенозы (≥50%) анастомозов, обусловленные гиперплазией интимы.

После повторных операций на КА у 44 (91,7%) больных прослежены результаты в сроки от 5 до 94 мес (в среднем 33,1±22,7 мес). За этот период отмечено 3 летальных исхода через 7, 21 и 88 мес соответственно от прогрессирующей хронической сердечной недостаточности на фоне выраженной ишемической дисфункции миокарда, от ишемического инсульта и от повторного ИМ. Выживаемость пациентов в сроки до 5 лет после реКШ составила 93,3%, в сроки до 8 лет - 46,7% (рис. 3).

По сведениям регистра Общества торакальных хирургов (STS), максимальное количество операций реКШ зарегистрировано в 1992 и 1993 гг. - 10%, но уже в 1997 и 2000 г. их количество уменьшилось до 8 и 7% соответственно [13]. Небольшая частота повторных операций КШ (1,1%), приведенная в настоящем исследовании, отражает общее состояние данной проблемы в России. Так, в 2010 г. частота повторных операций на КА в структуре всех КШ, выполненных в стране, не превышала 0,61% [2]. Отчасти это связано с агрессивным использованием чрес­кожных инвазивных вмешательств после предшествующего КШ и более эффективным контролем факторов риска. Однако ЧКВ, которое проводится после КШ, характеризуется менее благоприятными непосредственными и отдаленными результатами по сравнению с таковыми без предшествующего шунтирования [6].

В ранние годы хирургии КА (1967-1978 гг.) данные клиники Кливленда демонстрировали несостоятельность шунтов в среднем через 28 мес после первичной операции. В последующем этот срок увеличился до 116 мес [14]. В настоящее время интервал между первичной и повторной операцией КШ составляет около 10 лет [8]. В представленном исследовании средний срок между первичным КШ и реКШ был несколько меньше - 94,3 мес, но видимо, во многом мы лишь повторяем опыт наших зарубежных коллег.

После первичной операции вероятность повторного вмешательства на КА зависит от множества причин, которые связаны с пациентом, техническими особенностями первичной операции, приверженностью к медицинскому контролю и коррекции факторов прогрессирования атеросклероза. К неблагоприятным факторам, связанным с риском реКШ, относят показатели, отражающие высокую продолжительность жизни пациентов: молодой возраст, нормальная фракция выброса левого желудочка, поражение одной или двух КА [10]. Аналогичные факторы широко представлены в настоящем исследовании. Следует признать высокой (29,2%) частоту некорректного забора, оценки и подготовки трансплантатов, используемых для первичного КШ, особенно кондуитов из ЛА, что во многом обусловило низкий уровень их первичной проходимости. Это было связано с отсутствием должного хирургического опыта на этапе освоения методики и с недостаточным техническим обеспечением.

Атеросклеротическая дегенерация ВШ является типичным и частым поражением у кандидатов на реКШ. Причем риск атеросклеротической дисфункции ВШ увеличивается по мере увеличения сроков от первичной операции [4]. Наши данные по частоте и срокам манифестации этих осложнений не отличаются от данных литературы: через 10 лет наблюдения окклюзии либо грубой атеросклеротической дегенерации подвергается почти 50% ВШ [1].

В литературе распространено мнение, что реКШ сопровождается бо'льшим числом осложнений по сравнению с первичным КШ, что вполне логично - к моменту повторных вмешательств пациенты становятся старше, у них прогрессирует атеросклероз и чаще диагностируется сопутствующая патология, повторная операция технически более трудна для выполнения. Не зря при многофакторном анализе «наличие КШ в анамнезе» рассматривается как фактор, повышающий летальность после операций КШ [9]. В нашей работе анализ осложнений после первичного КШ и реКШ не выявил существенных различий по их частоте. В то же время определен ряд качественных отличий, связанных с повторным вмешательством. Если же их исключить, то структура госпитальных осложнений при первичном и повторном вмешательствах становится однородной, отражающей осложнения, типичные для большинства операций на сердце [5].

В последнее десятилетие достигнуты относительно низкие показатели летальности при реКШ (2,5-3,9%), но они заметно выше, чем у сопоставимых по тяжести состояния больных при первичных операциях (1-1,6%) [6, 12, 16, 17]. В регистре Австралийского общества кардио- и торакальных хирургов частота повторных КШ составила 3,4%, периоперационная смертность при реКШ - 4,8% по сравнению с 1,8% при первичном КШ (p<0,001) [20].

Высокая летальность при реКШ в первую очередь обусловлена высоким риском периоперационного ИМ, в отличие от первичных операций, при которых ведущее место занимают некардиальные причины. Причин возникновения ИМ выявлено много: неполная реваскуляризация миокарда вследствие дистального поражения венечных артерий, тромбоз ВШ, гемодинамическая недостаточность артериальных трансплантатов, атероэмболия из ВШ, повреждение шунтов и т.д. [10]. Мы отметили 2 (4,2%) случая ИМ по причине перевязки дегенеративно измененных, но проходимых ВШ к правой КА, несмотря на шунтирование ее близлежащей ветви. Сейчас в подобной ситуации мы обязательно повторно шунтируем артерию с измененным, но проходимым первичным шунтом, формируя анастомоз чуть дистальнее предыдущего.

В исследованиях по реКШ отмечено, что женский пол и экстренность операции связаны с повышенной летальностью [11, 19].

Обязательное использование МКШ к передней нисходящей артерии снижает риск повторной операции по сравнению со стратегией использования только ВШ.

В настоящее время существует мнение, что бимаммарное КШ уменьшает вероятность смерти и повторной операции по сравнению с использованием только левой ВГА, но еще необходимы длительные наблюдения для ответа на этот вопрос [10]. Кроме того, отсутствуют убедительные данные в пользу сравнительной эффективности ЧКВ или повторного шунтирования у пациентов, перенесших ранее КШ [6].

Пациенты подвергаются повторной операции на более поздней стадии прогрессирования атеросклероза КА по сравнению с точкой, когда выполняется первичное КШ. Поэтому неудивительно, что их долговременные результаты не так благоприятны, как результаты первичных вмешательств. Выживание после реКШ также хуже, чем после первичного КШ. W. Weintraub и соавт. [18] продемонстрировали выживание пациентов после реКШ в 76% наблюдений через 5 лет и в 55% через 10 лет. Результаты нашей работы близки к этим данным. Австралийский регистр показал частоту 6-летнего выживания после реКШ ниже, чем после первичного КШ (p=0,01), но после выравнивания по исходной тяжести факт повторной операции не влиял на выживание пациентов в эти сроки [20].

Можно также отметить, что в последнее время появляется все больше работ (хотя и на относительно небольшом клиническом материале), в которых летальные исходы при повторных операциях КШ отсутствуют [15], что вполне согласуется с результатами нашего исследования.

Частота повторных операций КШ составила 1,1% от числа всех операций КШ. При повторном шунтировании КА по сравнению с первичным КШ не отмечено летальных исходов и отсутствовали статистически значимые различия по частоте развития госпитальных осложнений. Качественные отличия структуры осложнений в первую очередь обусловлены фактом повторного хирургического вмешательства. Несмотря на более сложную категорию больных, результаты повторного КШ свидетельствуют об относительной безопасности данной операции.