В настоящее время с позиций доказательной медицины коронарное шунтирование (КШ) остается стандартом хирургического лечения при стабильной стенокардии напряжения (СН) и наиболее предпочтительным типом реваскуляризации при любом гемодинамически значимом поражении коронарного русла, за исключением одно-, двухсосудистого поражения без проксимального стеноза передней нисходящей артерии (ПНА) [15].

Основной целью операций КШ является улучшение качества жизни пациентов за счет устранения явлений стенокардии. Вместе с тем клинический эффект от хирургической прямой реваскуляризации миокарда определяется состоянием шунтов. Установлено, что к их дисфункции в ранние сроки после операции могут приводить как тактические, так и технические ошибки [5, 9].

При недооценке состояния дистального русла, шунтировании погранично пораженных коронарных артерий (КА), возможности конкуренции кровотока в шунтах и нативных артериях и других факторов, определяющих тактику операции, возможны ранние, как правило, бессимптомные окклюзии коронарных шунтов. Связанные с техническими ошибками окклюзии шунтов, напротив, чаще симптомы, способны приводить к развитию острого коронарного синдрома, инфаркту миокарда (ИМ), протекающего агрессивно, требующего интервенции, нередко становящегося причиной летального исхода.

Если тактические ошибки КШ могут быть предупреждены тщательным предоперационным планированием, то для предотвращения технических ошибок и достижения высокой прецизионности формирования дистального анастомоза может быть оправдано применение методов микрохирургии и значительного оптического увеличения.

В настоящей статье мы приводим непосредственные результаты операций КШ, выполненных с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа.

Объектом клинического интереса стали 62 пациента с ИБС, оперированных в кардиохирургическом отделении № 1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (Хабаровск) в период с января по декабрь 2015 г.

В сплошное исследование включены пациенты, которым КШ выполняли с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа. Из анализа исключали пациентов, у которых операция дополнялась трансмиокардиальной реваскуляризацией, коррекцией клапанных пороков сердца, резекцией постинфарктной аневризмы левого желудочка (ЛЖ), одновременным вмешательством на грудном отделе аорты, пластикой межпредсердной (МПП) или межжелудочковой перегородок (МЖП), а также лица, имеющие в анамнезе указания на ранее перенесенную хирургическую реваскуляризацию миокарда. Общая характеристика пациентов приведена в табл. 1.

Исходя из концепции полной реваскуляризации миокарда, при анализе данных коронарографии (КГ) оценивали состояние каждой из коронарных ветвей, имеющих диаметр 1 мм и более и достаточную протяженность, обеспечивающую доступность шунтирования при экспозиции соответствующей поверхности сердца во время операции. Таким образом, число пораженных КА и их ветвей составило 3,4±0,9. У 10 (16,1%) пациентов отмечено значимое поражение ствола левой К.А. Характеристика поражения коронарного русла представлена в табл. 2.

Все операции выполнены в условиях искусственного кровообращения (ИК), нормотермии, с пережатием аорты и антеградной кардиоплегией. В качестве кондуитов использовали большую подкожную вену (БПВ) нижней конечности (НК), левую (ЛВГА) и правую внутренние грудные артерии (ПВГА). Перед формированием каждого дистального анастомоза добивались адекватной экспозиции соответствующей поверхности сердца путем его энуклеации марлевой турундой, заведенной за нижнюю полую вену (НПВ) и заполнения косой пазухи перикарда салфетками. Важной особенностью всех операций было применение во время формирования дистальных анастомозов аподактильной техники, микрошовного материала (8/0), микрохирургического инструментария и операционного микроскопа (Zeiss OPMI Vario/S88) с возможностью до 24-кратного увеличения.

Наложение дистального анастомоза с применением принципов микрохирургии выполняли следующим образом. В месте будущего анастомоза скальпелем над КА вскрывали эпикард, затем просвет артерии. Артериотомию расширяли угловыми и обратными ножницами до 4-6 мм. Первый шов, выполняемый фрагментом полипропиленовой нити 8/0 длиной около 10 см, фиксировали тремя узлами в области «пятки» анастомоза. Далее продолжали формировать анастомоз этой же нитью в направлении против часовой стрелки, осуществляя вкол иглы снаружи внутрь через стенку шунта и выкол изнутри КА наружу. Заканчивали анастомоз, формируя 6-7 узлов с «хвостом» нити, оставшимся после фиксации первого шва на «пятке» анастомоза. Все действия проводили аподактильно с помощью микрохирургического инструментария в едином для оператора и ассистента поле операционного микроскопа с начальным увеличением в 10 крат. Последующие этапы операций после формирования дистальных анастомозов не имели принципиальных особенностей.

Проходимость коронарных шунтов на заключительном этапе операции оценивали, выполняя шунтографию с использованием системы визуализации SPY («Novadaq Technologies Inc.», Канада). Методика этого исследования основана на применении водорастворимого красителя индоцианина зеленого, обладающего флюоресцентными свойствами, и была описана нами ранее [9]. Результаты шунтографии интерпретировали в режиме реального времени и сохраняли на цифровых носителях.

После операции анализировали динамику клинического состояния больных, исследовали структуру и частоту наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на госпитальном этапе, оценивали динамику сократительной функции миокарда ЛЖ, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ). Для оценки проходимости шунтов применяли 64-срезовую мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием.

Для статистической обработки результатов использовали пакет программ Statistica 6.0 («StatSoftInc.», США). Особенности представления данных в настоящей работе реализованы методами описательной статистики. Количественные данные представлены в виде средних ± стандартных отклонений (M±SD) или медианы 25 и 75 процентелей (Me, 25-75‰) в зависимости от вида распределения (нормального или непараметрического). В условиях нормального распределения признака статистическую значимость различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при значении p<0,05.

Общая характеристика вариантов КШ в зависимости от типа использованных кондуитов представлена в табл. 3.

ПНА шунтирована у 61 пациента: у 51 - с использованием ЛВГА in situ, у 7 - ПВГА in situ и у 3 - аутовеной. Шунтирование ПНА аутовеной применяли только при невозможности использования внутренней грудной артерии (ВГА) из-за окклюзий или значимых стенозов подключичных артерий. При бимаммарном шунтировании ВГА использовали in situ, в большинстве случаев применяя перекрестную схему шунтирования (cross over), когда ПВГА используется для шунтирования ПНА, а ЛВГА - ветвей огибающей артерии. Такая схема реализована у 6 пациентов и только у 1 - ПВГА и ЛВГА использованы для шунтирования правой КА и ПНА соответственно.

Во время операции накладывали от 1 до 5 дистальных анастомозов. Всего сформировано 194 шунта, из которых 129 (66,5%) составили аутовенозные и 65 (33,5%) - маммарокоронарные шунты (МКШ). В 2 случаях выполнена эндартерэктомия из К.А. Индекс реваскуляризации составил 3,1. По данным интраоперационной оценки кровотока методом индоцианин зеленой ангиографии с использованием системы визуализации SPY («Novadaq Technologies Inc.», Канада), выполненной до закрытия грудной клетки, все шунты признаны проходимыми (рис. 1). Полная реваскуляризация достигнута у 50 (80,6%) пациентов.

Среднее время ишемии миокарда и продолжительность ИК составили 40,1±10,2 и 73,0±18,1 мин соответственно. Инотропная поддержка интраоперационно потребовалась у 3 (4,8%) пациентов.

Медиана продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в раннем послеоперационном периоде составила 3,8; 2,9-5,2 ч (Me, 25-75‰). Инотропную поддержку более 24 ч проводили 3 (4,8%) пациентам. Время в реанимационном отделении - 1; 1-2-е сутки (Me, 25-75‰).

Госпитальной летальности не отмечено. В послеоперационном периоде стенокардия напряжения отсутствовала у всех пациентов. На госпитальном этапе не отмечено случаев ОНМК, ИМ, повторных реваскуляризаций. Среди нарушений ритма сердца после операции у 8 (12,9%) пациентов зарегистрированы пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП), купированные медикаментозно и не имевшие гемодинамической значимости. Все пациенты выписаны с улучшением через 12,5±2,9 дня после операции.

По данным ЭхоКГ в динамике не выявлено изменения линейных размеров ЛЖ, однако отмечено значимое уменьшение показателей конечного диастолического (КДО), конечного систолического (КСО) и ударного объемов (УО) ЛЖ после операции. Вместе с тем относительный показатель, выражаемый ФВ ЛЖ, достоверно не изменился. Отмечено изменение показателей трансмитрального потока, являющихся одним из критериев оценки диастолической функции Л.Ж. Так, после операции отмечено значимое снижение скорости позднего диастолического наполнения, обусловленного систолой левого предсердия (пик А) и, как следствие, рост соотношения Е/А (табл. 4).

Неспецифические осложнения отмечены у 5 (8,1%) пациентов. Рестернотомия по поводу раннего послеоперационного кровотечения выполнена у 2 (3,2%) пациентов. У 1 (1,6%) рестернотомия выполнена на 6-е сутки после операции в связи с выявленным гемоперикардом. Во всех случаях причинами кровотечения стали нарушения в системе гемостаза, несостоятельности дистальных анастомозов при ревизии выявлено не было. У 1 (1,6%) пациента после операции выявлен пневмоторакс, что потребовало установки системы активной аспирации. Случаев нестабильности грудины и инфекционных осложнений со стороны операционных ран не наблюдали. У 1 (1,6%) пациента 2 раза выполняли плевральные пункции в связи с диагностированным послеоперационным плевритом.

По результатам МСКТ-шунтографии, выполненной всем пациентам на 7,1±0,6 сут после операции, проходимость подтверждена для 176 (90,7%) шунтов (рис. 2). При этом доля функционирующих аутовенозных шунтов составила 90,7% (117/129), МКШ - 90,8% (59/65). Выявленные окклюзии шунтов во всех случаях являлись бессимптомными.

Впервые в практике сердечно-сосудистой хирургии операционный микроскоп и микрохирургическая техника были применены в 1960 г. J. Jacobson при тромбэктомии из средней мозговой артерии [1, 7]. Первые операции КШ с применением операционного микроскопа выполнены G. Green в 1968 г. [12, 13]. Внедрение микрохирургии в раздел сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране связано с именами В.С. Крылова, Г.А. Степанова, Р.С. Акчурина [4]. В России К.Ш. с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа выполняются с 1985 г. (Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев) [3, 10].

Под термином «микрохирургия» подразумевают особую технику выполнения хирургических операций под операционным микроскопом с применением специального инструментария и сверхтонкого атравматического шовного материала. При операциях прямой реваскуляризации микрохирургия может быть использована с целью улучшения традиционной методики, ее качества и исходов. Эффективность такого подхода доказана рядом исследований [2, 3, 6, 7, 10, 11].

Так, было показано, что при выполнении КШ с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа достигается высокая прецизионность при выполнении коронарного анастомоза. Это обеспечивается двойным оптическим контролем, применением микрошовного материала 8/0-9/0 и оптимальной визуализацией. При этом полностью исключается техническая погрешность как возможная причина нарушения проходимости шунта после операции [2, 10, 13, 14].

По данным литературы, применение микрохирургической техники при КШ позволяет выполнить полную реваскуляризацию у пациентов с малым диаметром К.А. Показано, что при этом не ухудшаются непосредственные результаты операций и повышается эффективность хирургического лечения ИБС. После операций КШ с применением микрохирургической техники проходимость шунтов к КА с диаметром около 1 мм, а также к КА с неизвестным до операции состоянием дистального русла достигает 86% [2, 3, 10].

Согласно данным литературы, микрохирургическая стратегия оперирования показала высокую эффективность при полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Показано, что использование микрохирургической техники и оптического увеличения для формирования аутоартериальных анастомозов исключает технические ошибки и определяет высокую проходимость в отдаленном послеоперационном периоде [6, 7, 11].

Тем не менее широкого внедрения в клиническую практику микрохирургическая техника и использование операционного микроскопа при операциях прямой реваскуляризации миокарда не получили. Это связано, в том числе, с необходимостью дооснащения операционных (микроскоп) и дополнительным обучением хирургов обращению с микрохирургическим инструментарием и переквалификацией их для работы в условиях непрямого видения [3].

Результаты нашего исследования в отношении эффективности и безопасности КШ с применением микрохирургии согласуются с данными литературы. Применение микрохирургической техники и операционного микроскопа при КШ безопасно, полностью исключает риск технической ошибки как возможной причины окклюзии шунта в ближайшие сроки после операции, не увеличивает частоту сердечно-сосудистых осложнений на госпитальном этапе и может быть рекомендовано к широкому внедрению в клиническую практику.

Однако наши данные свидетельствуют, что полностью исключаемая техническая погрешность при выполнении дистальных анастомозов с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа не является единственным фактором, определяющим последующую проходимость шунтов. В ходе исследования нами отмечено, что около 9% шунтов вне зависимости от их типа (аутовена, ВГА) претерпевают окклюзию в раннем послеоперационном периоде. Это не вполне согласуется с данными литературы, поскольку дисфункцию и нарушение проходимости коронарных шунтов в ранние сроки после операции связывают прежде всего с техническими ошибками формирования анастомозов, ведущими к их тромбозу [5, 9]. Таким образом, необходимы последующие исследования причин неудовлетворительного функционирования коронарных шунтов в раннем послеоперационном периоде, а также роли предоперационного планирования при КШ.

Конфликт интересов отсутствует.