Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест в статистике смертности по всему миру. Эволюция методов медикаментозной и немедикаментозной борьбы с ИБС, а также активное развитие и учащение применения таких методов реваскуляризации, как чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), привели к тому, что пациенты, направляющиеся на операционный стол для проведения прямой реваскуляризации миокарда — коронарного шунтирования (КШ), — все чаще имеют сложные типы поражения коронарных артерий (КА). К таким мы относим мелкие КА (с диаметром менее 1,5 мм) [1], диффузное поражение [2], кальциноз КА [3], а также малоизученный тип поражения, характеризующийся отсутствием адекватного заполнения КА контрастным препаратом при выполнении коронарной ангиографии (КАГ), которая является одним из этапов обследования пациентов с диагнозом ИБС. Именно при выполнении этого исследования появляется возможность не только визуализировать состояние коронарного русла пациента со стенокардией, но и заранее спланировать тактику проведения возможной реваскуляризации — КШ. Благодаря рентген-положительной картине кальциноза коронарных артерий сердечно-сосудистые хирурги могут подготовиться к проведению необходимых сложных методик реваскуляризации, таких как коронарная эндартерэктомия, продленная шунтопластика, дистальный анастомоз [4] или применить аутоартериальный кондуит из лучевой артерии [5], а кардиологи будут готовы назначить более агрессивную антитромботическую терапию в послеоперационном периоде [6].

Однако в тех случаях, когда КА имеет неверифицированное ангиографически дистальное русло (НАДР), то есть КАГ не позволяет адекватно оценить анатомию дистальных отделов КА, хирурги нередко отказывают в проведении операции. Обоснование этого решения заключается в предположении об отсутствии артерий с таким поражением, как анатомическое образование или крайне малым диаметром КА в зоне предполагаемого выполнения анастомоза. Однако пациенты с такими особенностями поражения КА продолжают страдать от выраженной стенокардии даже при максимальной лекарственной терапии. Ранее возможность проведения операций КШ в группе пациентов, имеющих НАДР, изучена не была, однако наш опыт выполнения подобных вмешательств показал, что проведение КШ пациентам с таким поражением КА реально [7].

Целью исследования стало изучение госпитальных результатов таких операций и проходимость шунтов в раннем послеоперационном периоде.

Материал и методы

Проведено одноцентровое проспективное исследование. Выборку составили пациенты, которым было выполнено изолированное коронарное шунтирование в период с 01.09.2022 по 30.06.2024, имевшие как минимум одну КА с НАДР. К критериям невключения в выборку относились следующие состояния: сердечная недостаточность (СН) с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 30%, легочная гипертензия с систолическим давлением легочной артерии (СДЛА) выше 55 мм рт.ст., врожденные и приобретенные пороки, новообразования сердца, механические осложнения перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), такие как аневризма ЛЖ и дефект межжелудочковой перегородки сердца; хронические заболевания: тяжелая форма почечной недостаточности (ХПН), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), а также ИМ давностью менее 1,5 мес. В качестве классической предоперационной подготовки как золотой стандарт верификации стенозов коронарных артерий выполнялась КАГ [8]. При выявлении как минимум одной коронарной артерии, дистальный сегмент которой не был достаточно верифицирован, пациент был включен в исследование. Таким образом, было отобрано 76 пациентов, имевших не меньше одной КА с НАДР, которым была выполнена операция КШ.

В группу исследования (табл. 1) вошли преимущественно мужчины (n=58, 76,3%), средний возраст пациентов составил 65 [56,75; 69] лет. В среднем пациенты имели повышенную массу тела (ИМТ 28,9±4,1), диагноз «ожирение» был поставлен 27 (35,5 %) пациентам; 69 (90,8%) пациентов имели в анамнезе АГ, 27 (35,5 %) — сахарный диабет. ИБС с ИМ в анамнезе имели 50 (65,8%) пациентов. Диагноз ХСН с низкой ФВ ЛЖ (менее 40%, но не ниже 30%) был установлен в 4 (5,3%) случаях. Стоит отметить, что 22 (28,9%) пациента ранее переносили реваскуляризацию КА методом стентирования. По частоте стентирования группы коронарных артерий с НАДР и ВАДР не различались: ЧКВ было проведено в 10 артериях (11,2%) из первой группы и 21 (10,1%) — из второй (p=0,77). Тяжелое поражение КА по шкале SYNTAX SCORE было у 31 пациента (40,8%), его медиана составила 33 [31; 36,5].

Таблица 1. Описание исследуемой группы, n=76

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; АГ — артериальная гипертензия; СД — сахарный диабет; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ИМ — инфаркт миокарда; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; КА — коронарная артерия; НАДР — неверифицированное ангиографически дистальное русло; АИК — аппарат искусственного кровообращения.

Предоперационное ведение пациентов из изучаемой группы не отличалось от классической подготовки пациентов с ИБС к КШ, включавшей все необходимые исследования и плановую терапию. Протокол операции значимо не отличался от протокола операций, проведенных в нашем отделе пациентам с удовлетворительной визуализацией дистального коронарного русла. КШ во всех случаях было выполнено с использованием операционного микроскопа. Операции выполнялись преимущественно в условиях искусственного кровообращения (ИК) и с применением для кардиоплегии раствора по del Nido. В качестве шунта к передней нисходящей артерии во всех случаях применялась левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА). Кроме того, соблюдалась тактика полной реваскуляризации всех трех главных артерий при многососудистом поражении коронарного русла. Исключением стали артерии, которые не были обнаружены при ревизии поверхности миокарда. Среди 76 пациентов 58 (76,3%) имели только одну КА с таким типом поражения, 17 (22,4%) — две, а у одного (1,3%) пациента все три целевые КА имели НАДР (см. табл. 1). Таким образом, в нашем исследовании на одного пациента в среднем приходилось 1,25 артерии с НАДР. К неверифицированным ангиографически артериям бассейна правой КА были отнесены 28 (29,5%), к бассейну ПНА — 48 (50,5%), а оставшиеся 19 (20,0%) — к бассейну ОА (см. табл. 1).

Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия (ИУФ) была выполнена 59 пациентам (77,6%). Из анализа ИУФ были исключены результаты измерений параметров кровотока по секвенциальным, T- и Y-шунтам. Параметры кровотока определены только в 190 (64,0% от общего числа) прямых маммарокоронарных и аортокоронарных шунтах. Проведена оценка результатов операций в госпитальном периоде.

Статистическая обработка данных была выполнена с помощью программы RStudio (Posit, PBC, Бостон, США). Количественные данные проверены на нормальность распределения, после чего в случае нормального распределения они были представлены в виде средней арифметической величины и стандартного отклонения (M±SD). В случае значимого отклонения распределения от нормального данные представлялись в виде медианы и 25-го и 75-го квантилей (Me [Q25; Q75]). Данные признавались статистически значимо различающимися при p<0,05.

Результаты

Были проанализированы интраоперационные особенности ведения пациентов (см. табл. 1). В 72 случаях (94,7%) операция была выполнена в условиях ИК: время операции составило 262,9±41,9 мин, время ИК — 98,9 ± 22,3 мин, время ишемии миокарда — 64 [50; 70] мин. Без использования аппарата ИК были прооперированы 3 пациента (3,9%). Особенности операций у пациентов, оперированных с ИК и без его использования, ничем не отличались, а средняя продолжительность операции была такой же (251,7 ± 10,4 мин, p=0,46). Один пациент (1,3%) был прооперирован в условиях параллельного ИК. Время его операции составило 310 мин, а время ИК — 105 мин. Мы связываем такое относительное возрастание длительности операции (p<0,05), по сравнению с операциями на остановленном сердце, с выполнением бимаммарного шунтирования, что подразумевает увеличение времени забора кондуитов относительно затрачиваемого при мономаммарном шунтировании [9]. В остальном пред-, интра- и послеоперационное ведение пациентов не отличалось. Медиана индекса реваскуляризации составила 4 [3, 4], среднее число дистальных анастомозов — 3,9. В 6 случаях (6,3%) шунтирование КА с НАДР не производилось (табл. 2): 3 артерии (3,2%) имели крайне малый диаметр (менее 0,5 мм), и еще 3 (3,2%) не удалось обнаружить в необходимом анатомическом положении.

Таблица 2. Описание группы коронарных артерий с неверифицированным ангиографически дистальным руслом, n (%)

Примечание. КА — коронарная артерия, НАДР — неверифицированное ангиографически дистальное русло, ПНА — передняя нисходящая артерия, ПКА — правая коронарная артерия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Аутоартериальные трансплантаты значительно чаще использовались для выполнения реваскуляризации артерий с НАДР, чем с ВАДР (49, 55,1 % против 44, 21,2%, p<0,05, табл. 3). Однако, возможно, это связано с значительно более частым вовлечением ПНА в такой тип поражения: к группе КА с НАДР относилось 40 ПНА (44,9%), к группе КА с ВАДР — 36 (17,3%) (p<0,001) и в соответствии с рекомендациями [8] реваскуляризация этих артерий выполнялась с использованием ЛВГА. Забор лучевой артерии (ЛА) и правой внутренней грудной артерии (ПВГА) до ревизии поверхности сердца и подтверждения наличия КА с НАДР также рутинно не выполнялись. С помощью калибровочного бужа измерены диаметры шунтируемых артерий дистальнее мест анастомоза. Отмечалась статистически незначимо более частая встречаемость артерий с диаметром 0,5–1 мм в группе артерий с НАДР по сравнению с КА с ВАДР (14, 15,7% против 17, 8,2%, p=0,052), однако встречаемость мелких КА (с диаметром менее 1,5 мм) в обеих группах значимо не различалась.

По частоте выполнения комплексных методик реваскуляризации миокарда (таких как эндартерэктомия, пролонгированные анастомозы, шунтопластика), артерии с НАДР и ВАДР не отличались (32, 36,0% против 72, 34,6%, p=0,83). При этом, оценивая КА, которые ранее подвергались эндоваскулярным вмешательствам, стоит добавить, что КА с НАДР и ЧКВ имели более мелкий диаметр по сравнению с КА с ВАДР и ЧКВ, однако данные статистически не различаются, что может быть обусловлено потребность в частоте проведения комплексных методик формирования анастомоза в группе КА с НАДР с ЧКВ, которая составляет 0 (0,0%) по сравнению с 4 КА с ВАДР и ЧКВ (19,0%) (p=0,19). Более полное описание особенностей выполнения дистальных анастомозов к КА с НАДР и ВАДР представлены в табл. 3.

Таблица 3. Особенности формирования анастомозов к коронарным артериям, n (%)

Примечание. КА — коронарная артерия, НАДР — неверифицированное ангиографически дистальное русло, ВАДР — верифицированное ангиографически дистальное русло, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

ИУФ была выполнена 59 пациентам (77,6%). Оценено 190 шунтов к КА (64,0%): 62 к КА с НАДР (69,7%) и 128 к КА с ВАДР (61,6%) (табл. 4). По результатам проведенного исследования, значимой разницы в интраоперационной проходимости шунтов к коронарным артериям не наблюдалось: основные показатели ИУФ артерий с НАДР составили: MGF — 31 [16; 55] мл/мин, PI — 1,8 [1,6; 2,1] при измерении потока по маммарокоронарным шунтам, и MGF — 32±18,5 мл/мин, PI — 2,45 [1,975; 3,625] при измерении кровотока по аортокоронарным шунтам. Показатели артерий с ВАДР: MGF — 29,5±13,7 мл/мин, PI — 2,4±0,8, и MGF — 32 [22,5; 53] мл/мин, PI — 2,1 [1,8; 2,85] соответственно. Более детальное сравнение показателей ИУФ представлено в табл. 4 и рис. 1, а–в. При анализе полученных результатов ИУФ в исследуемых группах параметры измерений не только укладывались в удовлетворительные значения, но и не различались при сравнении групп КА с НАДР и ВАДР.

Таблица 4. Результаты интраоперационной флоуметрии

Примечание. ИУФ — интраоперационная флоуметрия, КА — коронарная артерия, НАДР — неверифицированное ангиографически дистальное русло, н.д. — нет данных, ВАДР — верифицированное ангиографически дистальное русло, MGF — средняя скорость потока по шунту, PI — пульсативный индекс, DF — диастолическая составляющая.

Рис. 1. Результаты интраоперационной флоуметрии (ИУФ).

а — по всем шунтам к коронарным артериям (КА), по которым провели ИУФ; б — по маммарокоронарным шунтам, в — по аортокоронарным шунтам. НАДР — неверифицированное ангиографически дистальное русло, ВАДР — верифицированное ангиографически дистальное русло, MGF — средняя скорость потока по шунту, PI — пульсативный индекс, DF — диастолическая составляющая.

На госпитальном этапе был диагностирован один случай развития периоперационного ИМ у пациента с одной КА с НАДР, которому было выполнено шунтирование 4 КА. При выполнении КАГ перед операцией был выявлен значимый стеноз ствола левой КА, диффузное поражение коронарного русла, имеющее наиболее выраженное проявление в ПНА: артерия крайне неудовлетворительно заполнялась контрастным веществом и была отнесена к КА с НАДР. Также ПКА, ОА и ДА имели значимые стенозы в проксимальных и средних сегментах, но их русло на всем протяжении было верифицировано. Пациенту было проведено КШ: аутовенозные аорты-коронарные шунты были применены для реваскуляризации ПКА, ДА и ОА, маммарокоронарный шунт своим дистальным концом был вшит в ПНА. К особенностям операции можно отнести сравнительно малый размер ОА: ее диаметр составил 1,0 мм, в остальном протокол операции не отличался от стандартных КШ в нашем отделе. При обследовании в отделении анестезиологии и реанимации в первые сутки после операции отмечались увеличение содержания тропонина I в крови до 32,4 нг/мл (клинически значимым повреждением миокарда после КШ в условиях ИК является увеличение тропонина I до 9,67 нг/мл [10]), гипокинез миокарда в зоне кровоснабжения ОА, а также элевация сегмента ST в соответствующих отведениях. Пациенту потребовалась продленная инотропная поддержка растворами норэпинефрина и добутамина в умеренных дозах, что привело к увеличению продолжительности реанимационного койко-дня этого пациента до двух дней. На восьмой день после операции пациенту выполнена контрольная ЭхоКГ, по данным которой отмечалось улучшение сократимости миокарда по сравнению с предоперационными данными. Пациент выписан на 17-й день после операции.

У остальных пациентов при оценке госпитальных результатов значимых нарушений ритма, рецидива стенокардии, подозрения на рецидив ишемии, кровотечений, инсультов зарегистрировано не было. Пациенты провели в отделении анестезиологии и реанимации один койко-день [1; 1], и были выписаны на восьмые [8; 10,25] сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

В случаях, когда при выполнении КАГ врачи не имеют возможности получить полноценное представление о дистальном русле коронарной артерии, возникает вопрос о возможности проведения адекватной реваскуляризации. Пациентов с такой ангиографической картиной мы разделяем на три основные группы: окклюзия КА без наличия антеградного или ретроградного кровотока в ней (рис. 2); крайне тяжелое диффузное поражение КА (рис. 3); поражение КА любого из двух предыдущих типов, возникшее в сосуде, подвергшимся стентированию (рис. 4). Достаточно часто таким пациентам отказывают в выполнении КШ, аргументируя отсутствием этих артерий или их крайне малым диаметром, что подразумевает под собой невозможность формирования дистального анастомоза. Однако выполнение полной реваскуляризации миокарда является методикой выбора хирургического лечения ИБС для пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий и доказанной ишемией миокарда [8]. Исходя из нашего собственного опыта, мы можем утверждать, что пациенты с таким типом поражения страдают от доказанной ишемии и их состояние требует выполнения шунтирования. Использование операционного микроскопа и выполнение операций в условиях ИК и остановленного сердца позволяет хирургам с высоким уровнем успеха выполнять шунтирование КА, практически не принимая во внимание их диаметр и сложность поражения [11].

Рис. 2. Коронароангиография пациента с неверифицрованным ангиографически дистальным руслом огибающей артерии (ОА).

Стрелкой обозначена окклюзированная в устье ОА, не заполняющаяся контрастным веществом по коллатералям, по причине чего удостовериться в адекватности дистального русла не представляется возможным.

Рис. 3. Коронароангиография пациента с неверифицрованным ангиографически дистальным руслом передней нисходящей артерии (ПНА).

Стрелкой обозначена крайне диффузно измененная ПНА, не заполняющаяся по коллатералям, что ведет к невозможности оценки качества дистального русла ПНА.

Рис. 4. Коронароангиография пациента с неверифицрованным ангиографически дистальным руслом огибающей артерии (ОА).

Стрелкой обозначена окклюзированная ОА, не заполняющаяся по коллатералям, что ведет к невозможности оценки качества дистального русла ПНА. Также ОА этого пациента подвергалась стентированию.

Наряду с технической возможностью выполнения анастомоза к КА с НАДР важной также является оценка качества его выполнения. В этих целях интраоперационно возможно выполнение различных методик. К наиболее часто используемым относятся интраоперационная рентген-шунтография (ИШГ) [12] и ИУФ [13], хотя возможно и применение других, иногда дополняющих две указанных: внутрисосудистый ультразвук, флюоресценция и термокоронароангиография [14]. Стоит отметить особенности проведения наиболее частых методов интраоперационной оценки реваскуляризации миокарда. Выполнение ИШГ требует не только введения контрастного вещества во время операции, что добавляет ко времени операции до 30–60 дополнительных минут, но и использования специальных «гибридных» операционных, к которым оказывается привязанной операционная бригада [15]. Значимым преимуществом такого метода является визуализация непосредственно распространения контрастного препарата по сосуду, позволяющая оценить кровоток по шунту и КА [12]. Однако ИШГ не дает данных о количественных показателях такого кровотока [14].

Хирург может справиться с поставленной задачей, выполнив ИУФ. Данный метод в противоположность предыдущему не позволяет оценить анатомическую картину нового кровотока, однако не требует введения контрастного вещества и за счет этого является более безопасным [14]. Вдобавок использование ИУФ позволяет получить объективные данные кровотока по шунту: среднюю объемную скорость потока (MGF) и степень сопротивления, выражаемую через пульсовой индекс (PI). При этом необходимо сказать, что ИУФ в сравнении с ИШГ все-таки имеет определенный недостаток — не дает анатомического представления о заполнении шунта и принимающего русла КА во время кровотока, что может не проявлять себя при удовлетворительных данных ИУФ [16]. Таким образом, получить общую картину состоятельности и перспективы проходимости шунтов в отдаленном периоде позволяет только использование обоих методов в совокупности [16, 17].

При этом стоит отметить, что послеоперационная терапия пациентов, которым выполнили КШ с формированием дистальных анастомозов к КА с НАДР, не требует назначения дополнительной более агрессивной антикоагулянтной терапии, так как дополнительного интраоперационного повреждения интимы при выполнении реваскуляризации не происходит. Кроме того, выполнение дистального анастомоза в области дистального отдела КА наряду с выполнением продленных анастомозов или шунтопластикой может являться методикой выбора при выраженном диффузном поражении [18]. Таким образом, основываясь на адекватных данных КАГ, хирург с уверенностью спланирует полную реваскуляризацию миокарда.

Заключение

Выполнение КШ к КА с НАДР возможно при использовании операционного микроскопа и готовности проведения сложных методик реваскуляризации. В превалирующем большинстве КА, дооперационная информация о которых после выполненной КАГ не дала адекватной визуализации дистального русла, интраоперационно находятся на поверхности сердца, имеют достаточный диаметр для выполнения шунтирования. Данные, полученные во время использования интраоперационных методов оценки кровотока в сосудах с таким типом поражения, качественно не отличаются от таковых в сосудах с ясной картиной дистального русла. Госпитальный период пациентов с ИБС, имеющих как минимум одну КА с НАДР и перенесших операцию КШ, оценивается как хороший, что вкупе с вышесказанным расширяет возможности выполнения операций таким пациентам.