В последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост числа больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца (ИБС) и преимущественно диффузно-дистальным поражением коронарных артерий [1]. Для дистального поражения характерно распространение атеросклеротического процесса на коронарные артерии диаметром менее 2 мм [2]. Коронарное шунтирование становится трудновыполнимым при таком характере поражения, а неадекватное кровоснабжение миокарда может привести к катастрофическим для больного последствиям [3, 4]. В подобных случаях методом выбора является выполнение коронарной эндартерэктомии (КЭ), шунт-пластики (ШП) в сочетании с последующим коронарным шунтированием [5]. По данным литературы, наиболее часто КЭ и ШП выполняются у больных пожилого возраста с дистальным поражением одной коронарной артерии и более, при инфаркте миокарда (ИМ) в анамнезе, сахарном диабете (СД), стенокардии III—IV функционального класса (ФК) по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов) или после предшествующего чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [5, 6]. Однако, несмотря на актуальность применения данных методик в коронарной хирургии, вопрос показаний к КЭ и ШП на сегодняшний день крайне противоречив.

Цель настоящего исследования — оценка ближайших послеоперационных результатов аортокоронарного шунтирования (АКШ) в зависимости от применения техники КЭ и ШП.

С февраля 2013 г. по декабрь 2016 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» АКШ в сочетании с КЭ было выполнено 42 больным (1-я группа, АКШ+КЭ), АКШ с ШП — 42 больным (2-я группа, АКШ+ШП). Для сравнения периоперационного периода в качестве контрольной группы случайным образом были отобраны 42 пациента после АКШ (3-я группа, АКШ) с искусственным кровообращением (ИК) без применения описанных выше методик. Больные с шунтированием менее 2 коронарных артерий были исключены из исследования. Все операции выполнялись в плановом порядке, одной бригадой хирургов, обследование больных проводилось по стандартной схеме перед АКШ. Для сравнения групп были использованы 47 потенциальных параметров риска. Послеоперационное лечение соответствовало стандартам терапии после коронарного шунтирования. Больным после КЭ и ШП был дополнительно назначен ко-плавикс в дозе 75 мг/сут на протяжении 12 мес.

Данные представлены в виде среднего значения и статистической погрешности среднего (M±m). Корректность использования параметрических методов анализа связана с небольшой величиной асимметрии и эксцесса изучаемых числовых показателей и достаточной величиной групп. Для выявления статистической значимости средних значений по группам использовался дисперсионный анализ, для оценки значимости различий частот — критерий χ² (для таблиц 2×2 — точный тест Фишера). Доверительные границы для частот рассчитывали на основе биномиального распределения. Для анализа связи числовых показателей использовали коэффициент корреляции Пирсона. Анализ распределения по длительности госпитализации проводили с использованием анализа выживаемости по Каплану—Майеру, поиск факторов, влияющих на этот параметр, — при помощи регрессии Кокса. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Расчеты проводили с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 21.

Большинство предоперационных параметров было сопоставимо во всех группах (табл. 1).

Дооперационная и анамнестическая желудочковая тахикардия или фибрилляция и наличие постоянного электрокардиостимулятора не встречались у больных и были исключены из дальнейшего анализа. В основном во всех группах выполнялось шунтирование 3—4 коронарных артерий. КЭ или ШП были выполнены, как правило, из одной коронарной артерии (табл. 2).

Улучшение локальной сократимости ЛЖ в послеоперационном периоде чаще встречалось у больных после АКШ и ШП (26,2%, 95% ДИ 15,7—39,5; p<0,001) (табл. 4, 5).

Медиана пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) во всех группах составила 1 (1; 2) день. Больные после изолированного АКШ достоверно меньше находились в отделении реанимации по сравнению с другими группами. Продолжительность нахождения в стационаре была схожей во всех группах (табл. 6).

При оценке связи дооперационных и послеоперационных параметров было выявлено, что у пациентов с фибрилляцией предсердий в анамнезе послеоперационная мерцательная аритмия встречалась в 0,7 раза чаще, чем при отсутствии отягощенного анамнеза (ОР=0,7, 95% ДИ 0,2—1,9; p=0,001) (табл. 7).

Корреляционный анализ периоперационных параметров в трех группах с длительностью нахождения в стационаре и ОРИТ выявил следующие результаты (табл. 8).

КЭ заключается в удалении атеросклеротически измененной интимы и части медии сосуда с целью увеличения объемной скорости кровотока. Методика была внедрена в клиническую практику C. Bailey и соавт. [7, 8] в 1957 г. до начала эры коронарной хирургии. Изначально К.Э. выполнялась как самостоятельная процедура без последующего коронарного шунтирования. После оперативного вмешательства не проводилась антиагрегантная терапия, специальные инструменты для эндартерэктомии также отсутствовали [2]. Это приводило к высокой частоте осложнений, особенно ИМ и ранней послеоперационной смертности, что способствовало значительному снижению популярности данного метода в коронарной хирургии [9, 10]. Альтернативой технике КЭ, преимущественно в позиции передней нисходящей артерии, является ШП, которая была впервые выполнена D. Sabistan, D. Effler и соавт. [11, 12] в 1965 г. Данный метод также длительно не использовался в коронарной хирургии ввиду высокой операционной летальности и был возобновлен только 20 лет спустя J. Hitcock и соавт. [13]. В последнее десятилетие в связи с увеличением среднего возраста больных, эффективным медикаментозным лечением ИБС и частым выполнением ЧКВ увеличилось количество пациентов с протяженным и диффузно-дистальным поражением коронарных артерий [14]. В нашей выборке больных группа АКШ+Ш оказалась наиболее тяжелой как по сопутствующей патологии, так и частоте выполнения ЧКВ (21,4%, 95% ДИ 12,1—34,1). Несмотря на отсутствие общепризнанных показаний, большинство хирургов считают КЭ необходимой и обоснованной, если артерия имеет диаметр не менее 1,5 мм, снабжает кровью жизнеспособный миокард, при распространении атеросклероза на крупные ветви и невозможности обеспечить полную реваскуляризацию миокарда без эндартерэктомии [6]. По данным литературы [15], чаще всего КЭ производят из ПКА, так как данная артерия не отдает ветвей на большом протяжении и удобна для этой процедуры. Далее следуют ПМЖВ и ОА, задняя межжелудочковая и диагональная ветви. В группе АКШ+КЭ нами были получены аналогичные результаты с частотами КЭ 66% (95% ДИ 52,9—78,4) и 19% (95% ДИ 10,3—31,4) из ПКА и передней нисходящей артерий соответственно. Для полной реваскуляризации миокарда КЭ особенно актуальна при поражении ПМЖА, когда в процесс вовлекаются диагональные и септальные ветви [8, 14].

По технике выполнения различают закрытую, открытую и комбинированную К.Э. При закрытой методике удаление атеросклеротической бляшки происходит через относительно небольшой разрез, при этом существует риск неполного удаления бляшки как из основного ствола, так и его ветвей. Техника открытой КЭ подразумевает артериотомию над пораженным участком стенки сосуда на всем протяжении и удаление бляшки под полным визуальным контролем, но данная методика требует больше времени по сравнению с закрытой [16, 17]. Открытая методика КЭ часто сочетается с ШП. H. Nishi и соавт. [18] показали отсутствие достоверной разницы в частоте послеоперационных осложнений и летальности после открытой и закрытой эндартерэктомии, несмотря на улучшение ангиографических результатов шунтографии, у больных с Ш.П. Эти данные не соответствуют результатам большинства исследователей, согласно которым после открытой КЭ наблюдаются меньше послеоперационных осложнений и более низкая летальность [2, 19, 20]. O. Bitan и соавт. [21] сравнили ранний и среднеотдаленный (6,9 года) послеоперационные периоды после ШП (71 больной) и КЭ (95) в бассейне ПНА. Авторы сообщают, что в раннем послеоперационном периоде ИМ чаще встречался в группе Ш.П. Длительность И.К. и время пережатия аорты были значимо выше в группе К.Э. По данным авторов, операционная летальность, ранняя и среднеотдаленная послеоперационная выживаемость достоверно не различались. В ближайшем послеоперационном периоде общее количество ЧКВ было достоверно большим в группе ШП. В нашем исследовании все три группы значимо не отличались по длительности ИК, пережатия аорты и летальности.

В большинстве последних исследований авторы не отмечают достоверной разницы в выполнении АКШ+КЭ с ИК и на работающем сердце [16, 22, 23]. По данным Q. Zhibing и соавт. [24], летальность после КЭ у 120 больных с ИК и на работающем сердце составила 1,1 и 1,7% соответственно. Достоверные различия по данному признаку в ближайшем послеоперационном периоде отсутствовали. Это соответствует результатам метаанализа, проведенного J. Hang и соавт. [16].

Многие авторы [8, 19], аналогично нашим результатам, отмечают, что частота ИМ и смертность при КЭ практически аналогичны таковым при изолированном АКШ. Тем не менее эти данные не соответствуют результатам метаанализа, проведенного E. Soylu и соавт. [25], по данным которого частота ИМ и других послеоперационных осложнений была выше после АКШ+КЭ. D. LaPar и соавт. [26] сообщают, что среди 99 обследованных пациентов, перенесших КЭ, только у 27,8% больных зона ИМ соответствовала коронарному бассейну с эндартерэктомией. Согласно авторам, КЭ сама по себе не является предиктором И.М. Вероятно, это обусловлено изначальным тяжелым поражением коронарных артерий у больных с эндартерэктомией, а из этого следует, что больные после изолированного коронарного шунтирования не могут быть адекватной группой сравнения для процедуры АКШ+КЭ.

В последнее десятилетие в лечении ИБС все чаще применяют стенты с лекарственным покрытием, и одним из главных осложнений коронарного стентирования остается рестеноз стента, который встречается у 3—20% больных после ЧКВ [27]. Коронарное шунтирование остается «золотым стандартом» лечения при рестенозе стента, но серьезной проблемой у данной группы больных является невозможность формирования дистального анастомоза ввиду расположения стента [28]. По данным литературы [19, 28], методом выбора у данных больных является стент-эндартерэктомия из коронарных артерий с последующим коронарным шунтированием. T. Fukui и соавт. [20] сообщают о хороших клинических результатах в сроки наблюдения до 17 мес у 11 больных, которым была выполнена стент-эндартерэктомия. Общее число больных в наших группах (АКШ+ШП, АКШ+КЭ) с ЧКВ в анамнезе составило 11 пациентов (26,2%, 95% ДИ 15,7—39,5), и во всех случаях коронарный анастомоз был выполнен без стент-эндартерэктомии.

Турбулентное движение крови и отсутствие внутренней стенки после КЭ часто способствуют тромбозу и несостоятельности шунта [2, 19]. С целью профилактики тромбоза в ближайшем послеоперационном периоде после КЭ используется одно- (аспирин 100 мг/сут) или двухкомпонентная (аспирин 100 мг + клопидогрел 75 мг) терапия. Данные литературы [29] показывают отсутствие достоверной разницы двух подходов.

В качестве заплаты при КЭ и ШП используют венозный трансплантат или ВГА, и, по данным P. Myers и соавт. [30], тип заплаты не влияет на отдаленную выживаемость. Напротив, японские исследователи [31, 32] показали превосходство артериальных заплат. По данным метаанализа Y. Song и соавт. [6], важное значение имеют выбор кондуита и использование ВГА, которые достоверно чаще снижают тромбоз и несостоятельность шунта.

M. Marzban и соавт. [33] отмечают, что КЭ из 2 артерий и более сопровождается увеличением летальности в ближайшем послеоперационном периоде. Это согласуется с выводами других научных работ [2, 25]. Сочетанное выполнение КЭ из 2 сосудистых бассейнов в группе АКШ+КЭ отмечалось в 9,5% (95% ДИ 4,0—19,5) случаев. Однако в нашем исследовании летальность значимо не отличалась от таковой в контрольной группе.

В исследованиях разных авторов летальность после АКШ+КЭ может достигать 15% [16, 17, 22]. M. Nemati и соавт. [34], анализируя клинические результаты 84 больных, сообщают, что группы АКШ+КЭ и изолированного АКШ достоверно не различаются по летальности через 9,66±3,65 мес после операции. Это не соответствует результатам других исследований [25]. В нашем исследовании в контрольной группе (АКШ) умер 1 больной от прогрессирующей полиорганной недостаточности, и группы достоверно не отличались между собой по летальности.

По данным литературы [30], 5- и 10-летняя выживаемость после АКШ+КЭ в позиции передней нисходящей артерии составляет 83,1±2,7 и 47,5±6,1% соответственно. Другие исследователи сообщают аналогичные результаты и отмечают, что использование открытой КЭ в сочетании с использованием ВГА увеличивает 3-, 4- и 5-летнюю выживаемость [14, 25].

Исходя из нашего исследования и данных литературы, можно сделать вывод, что КЭ и ШП являются сравнимыми техниками в арсенале хирурга, а применение данных методов у больных с диффузно-дистальным поражением коронарного русла позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда с удовлетворительным ближайшим послеоперационным результатом. С накоплением опыта и совершенствованием техники отмечается улучшение результатов КЭ, Ш.П. Важное значение имеют выполнение процедуры строго по показаниям, опыт хирурга и тщательное соблюдение послеоперационного протокола ведения больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

*e-mail: rmisaev@gmail.com; https://doi.org/ 0003-0002-4884-5226