Несмотря на постоянно публикующиеся данные о преимуществах изменения образа жизни и необходимости выработки хорошей приверженности к терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), сохраняется много проблем по данному вопросу [1]. У людей, страдающих ИБС, плохое соблюдение рекомендованных медикаментозных назначений, физических упражнений и диетических предписаний может поставить под угрозу прогноз и значимость выполненных реваскуляризирующих операций. Плохая приверженность пациентов терапии остается общемировой проблемой [2—4].

Цель исследования — изучение приверженности к лечению у пациентов со стабильной ИБС после различных методов реваскуляризации миокарда.

Материалом нашего исследования послужили результаты наблюдения и лечения 349 пациентов со стабильной ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда в период с декабря 2011 г. по декабрь 2014 г. (коронарное шунтирование (КШ) (n=180), чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий (КА) (n=169). Средний возраст больных составил 57,6±7,7 года.

Для определения факторов, влияющих на приверженность к лечению и качество жизни пациента после различных методов реваскуляризации миокарда, использовалась госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS), которая отражает два расстройства: выраженность депрессии и тревоги [5]. Нормальными значениями шкалы, свидетельствующими об отсутствии тревоги и/или депрессии, являются показатели от 0 до 7, субклинически выраженная тревога и/или депрессия — от 8 до 10 баллов, клинически выраженная тревога и/или депрессия — 11 баллов и выше.

Также использовалась анкета Мориски—Грина [6], которая применяется для оценки комплаентности пациента к лекарственной терапии. Тест включает 4 вопроса: «пропускает ли больной прием лекарственных препаратов, если чувствует себя хорошо? пропускает ли больной прием лекарственных препаратов, если чувствует себя плохо? забывает ли он принимать лекарства? внимательно ли относится пациент к часам приема лекарственных препаратов?». Пациент может дать только положительный или отрицательный ответ. Каждый отрицательный ответ оценивается в 1 балл. Пациенты, набравшие 4 балла, считаются приверженными к терапии, 1—2 балла — неприверженными, 3 балла — недостаточно приверженными с риском перехода в группу неприверженных к лечению.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программ Excel и Statistica 7.0. Результаты представлены как среднее значение ± среднеквадратичное отклонение. Зависимость между различными показателями определялась с помощью корреляционного анализа. Различия считались достоверными при p<0,05.

По результатам оценки приверженности к лечению (по тесту Мориски—Грина) все пациенты были разделены на три группы: 1-я группа — больные с высокой приверженностью к лечению (4 балла); 2-я группа — больные с недостаточной приверженностью к лечению с риском перехода в группу неприверженных (3 балла); 3-я группа — с низкой приверженностью к лечению/неприверженные (1—2 балла). В 3-ю группу вошли часть пациентов (n=22), которые на всех этапах исследования показывали низкую приверженность к терапии, и впоследствии с данными пациентами была потеряна связь (выбыли из исследования в связи с отсутствием контакта с клиникой). В табл. 1 представлена

Как представлено в табл. 1, пациенты с высокой степенью приверженности к лечению в большинстве случаев являются лицами женского пола, не имевшими вредных привычек в виде пристрастия к курению, часто с сопутствующим сахарным диабетом (СД) и проводимыми ранее реваскуляризирующими операциями в виде ЧКВ. Многие пациенты имели льготное дополнительное лекарственное обеспечение.

Среди всех пациентов было проведено анкетирование с целью выявления связи врач—пациент. Большая часть анкетированных больных (n=212, 60,7%) на вопрос о доверии к терапии, проводимой врачом, ответили, что полностью доверяют врачу и его назначениям; 88 (25,3%) пациентов — преимущественно доверяют. Какие-то сомнения имели 28 (8%) опрошенных пациентов, 21 (6,0%) пациент отказался отвечать на данный вопрос.

Были изучены и собраны мнения самих пациентов о целесообразности изменения образа жизни, постоянного приема лекарственных препаратов и посещения врача на протяжении всей своей жизни. Мнения пациентов представлены на рис. 1 и 2.

Большинство пациентов (62%) считают необходимыми пожизненный прием лекарственных препаратов и регулярное посещение врача для обследования своего состояния и дальнейшей коррекции лекарственной терапии.

В большинстве случаев пропуск или самоличную отмену лекарственных препаратов пациенты связывают с «забывчивостью» (41%), 22% боятся побочных эффектов лекарственных препаратов, 14% считают, что препаратов слишком много и это вредно для их организма (рис. 3).

При рассмотрении степени приверженности пациента к терапии нельзя не учитывать личностные характеристики самого больного. Доказано, что различные, особенно тяжелые психические расстройства снижают приверженность больных к терапии [7—9]. Для изучения данного фактора было проанализировано психосоматическое состояние больных с помощью госпитальной Шкалы Тревоги и Депрессии (HADS) в зависимости от степени приверженности больных к лечению (табл. 2).

Как представлено в табл. 2, наиболее высокая частота выявления депрессии и тревожных состояний наблюдалась у больных 3-й группы с низкой приверженностью к лекарственной терапии. Все пациенты с выявленными субклиническими и клиническими формами депрессии и/или тревоги были направлены к психотерапевту.

Был проведен однофакторный анализ роли различных факторов в приверженности больных со стабильной ИБС к лекарственной терапии и изменению образа жизни. В табл. 3 представлены

Результаты однофакторного логистического регрессионного анализа показали зависимость высокой приверженности пациентов со стабильной ИБС после проведенной реваскуляризации миокарда от следующих факторов: возраст старше 65 лет (p=0,047), женский пол (p=0,035), повторная реваскуляризация миокарда (p=0,031), сопутствующий СД (p=0,042), отсутствие психосоматических нарушений (тревоги/депрессии) (p=0,029), использование ДЛО (p=0,024), высшее образование (p=0,033). Длительность анамнеза у больного с ИБС и метод реваскуляризации миокарда не оказали какого-либо влияния на степень приверженности к терапии.

Несколько зарубежных исследований подтверждают проблему приверженности пациентов к лечению во всем мире. Даже после острого инфаркта миокарда (ИМ) больные в регистре PREMIER только в 66% случаев принимали назначенную терапию [10]. В регистре EFFECT только 78% пациентов в течение 120 дней после перенесенного острого ИМ покупали выписанные им лекарственные препараты [11]. Аналогичная ситуация была обнаружена в регистрах CRUSADE и ACTION [12], где только 72% пациентов продолжали лекарственную терапию на протяжении 3 мес после острого И.М. Такая статистика показывает очень быстрое снижение комплаентности пациентов.

ВОЗ отмечает, что приверженность самого пациента к лечению является долгосрочным аспектом, который определяет его прогноз. Плохое соблюдение рекомендаций врача у больных с ИБС приводит к увеличению частоты повторных госпитализаций и смертности [3]. Напротив, интенсивное изменение образа жизни у больных с ИБС сопровождается снижением риска коронарных осложнений в течение 5 лет [13]. Доказано, что наиболее эффективной профилактикой повторных коронарных событий у больных с ИБС являются поведенческое изменение факторов риска, образа жизни, исключение вредных привычек [14]. В связи с этим в последнее время Европейское общество кардиологов и другие медицинские сообщества делают большой акцент на профилактических мероприятиях, которые связаны с отказом пациентов от курения, соблюдением рационального здорового питания и наличием умеренных аэробных нагрузок более 3 раз в неделю по 30 мин [15]. Однако все эти эффективные превентивные мероприятия зависят от приверженности самих пациентов [14, 16—18]. Необходимо увеличивать количество программ по обучению врачей в аспекте профилактической медицины. Обучение снижает терапевтическую инертность самих врачей [19, 20]. Внедрение различных информационных материалов в средствах массовой информации, в общественных местах (больницы, школы, торговые центры и т. д.) может изменить поведение пациентов [21—23]. Неотъемлемой частью является взаимодействие врача не только с самим пациентом, но и с его ближайшими родственниками, которые будут осуществлять дополнительный контроль и мотивацию. Описываются следующие факторы, которые отрицательно влияют на приверженность к терапии: непереносимость или плохая переносимость лекарственных препаратов, высокая стоимость терапии, сложные схемы приема препаратов, отсутствие доверия к врачу [24]. Доказано положительное значение информированности пациента о своей болезни, знаний об эффектах терапии, высокого уровня образования, доверия врачу, отсутствия стрессов, хорошего материального положения [25]. Негативное влияние на приверженность к лечению также вносят тревога, депрессия пациента, снижение когнитивной функции, которые могут возникать на фоне хирургической реваскуляризации миокарда [19, 26]. Известно, что хронические заболевания без частых выраженных обострений являются предиктором низкой приверженности к медикаментозному лечению. Хорошее самочувствие и длительная ремиссия снижают мотивацию больных к постоянному или длительному приему лекарственных препаратов [16—18]. Неотъемлемыми моментами являются роль самого пациента, его взаимоотношение с врачом, хорошее знание своей болезни, вера в назначенную терапию и соблюдение всех рекомендаций врача. Выстраивание отношений «болезнь—пациент» имеет важное значение. Только при полной осведомленности больного о своей болезни и адекватном понимании ее последствий пациент будет полноценно сотрудничать со своим врачом [7].

Полученные данные могут помочь врачам-кардиологам в реабилитации пациентов со стабильной ИБС после различных методов реваскуляризации миокарда с выработкой высокой приверженности к лечению, что может способствовать снижению риска повторных коронарных событий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Соколова Н.Ю. — к.м.н., кардиолог Областной клинической больницы, Тверь, Россия; e-mail: nsokolova1711@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-5720-304X.

Соколова Н.Ю. Приверженность к терапии у пациентов со стабильной ИБС после различных реваскуляризирующих операций. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):25-30. https://doi.org/10.17116/kardio20191201125