Ревматическое поражение клапанов сердца — достаточно распространенная патология в развивающихся странах мира. В эндемичных зонах частота этого заболевания может достигать 10—15 на 1000 человек. Ревматическое поражение клапанного аппарата является причиной смерти почти 300 тыс. человек в год и наиболее распространенным показанием для хирургической коррекции клапанной патологии [1, 2]. Наиболее распространенной мишенью для ревматического поражения является митральный клапан (МК). Вовлечение в процесс аортального клапана (АК) отмечается более чем в 30% случаев. Повреждение именно АК серьезно влияет на функцию левого желудочка, качество жизни и выживаемость больных [1]. Ревматические поствоспалительные изменения клапанного аппарата представлены утолщением створок, их фиброзом и деформацией, сращениями по комиссурам, кальцинозом.
Хирургическая коррекция клапанного поражения при ревматической болезни сердца включает в себя прежде всего протезирование клапанов с использованием биологических и механических протезов. У пациентов с ревматическим митральным стенозом может применяться чрескожная митральная баллонная комиссуротомия. В ряде публикаций, включая систематические обзоры и метаанализы, показана возможность пластики МК у больных с ревматическим процессом [3, 4].
Одним из вопросов в хирургическом лечении клапанного поражения является выбор типа протеза клапана. Биологические протезы были внедрены в клиническую практику еще в начале 60-х годов XX века и в настоящее время, особенно по мере внедрения новых моделей, представляют собой достойную конкуренцию механическим протезам благодаря своим преимуществам. Последние включают быстрое восстановление внутрисердечной гемодинамики за счет минимальной турбулентности в зоне протеза и обеспечение центрального кровотока, близкого к физиологическому, устойчивость к инфекции, низкую тромбогенность, отсутствие необходимости в приеме антикоагулянтов [5]. Однако имплантация биопротезов влечет за собой риск повторного хирургического вмешательства в связи с прогрессирующим кальцинозом и функциональной деградацией клапана. В отдаленном периоде механические протезы демонстрируют более низкую частоту повторных клапанных вмешательств. Выбор конкретной модели клапана обычно является результатом анализа многочисленных факторов, влияющих на стратегию ведения больного, таких как возраст, коморбидный фон, приверженность к терапии, наличие противопоказаний к антикоагулянтам или, наоборот, дополнительных показаний к их назначению, доступность и качество последующего диспансерного наблюдения и т.д.
В статье описано повторное хирургическое лечение пациента с хронической ревматической болезнью сердца после ранее перенесенного протезирования АК с имплантацией биологического протеза 23 мм, аннулопластики митрального и трикуспидального клапанов опорными кольцами. Прогрессирующее ревматическое поражение привело к функциональной деградации МК на фоне сопутствующего обызвествления и кальциноза биопротеза АК.
Пациент С., 52 года, отметил появление одышки при умеренной физической нагрузке, приступов удушья в ночное время, отеков нижних конечностей в феврале 2011 г., после ранее перенесенной респираторной инфекции. По данным эхокардиографии выявлены снижение фракции выброса левого желудочка до 26%, комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности до 3 ст., митральная недостаточность (МН) 3 ст., относительная трикуспидальная недостаточность 3 ст., легочная гипертензия 2 ст. В апреле 2011 г. выполнено протезирование АК бескаркасным биологическим протезом, аннулопластика митрального и трикуспидального клапанов опорными кольцами в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии. Послеоперационный период протекал гладко. С 2011 по 2018 г. самочувствие оставалось удовлетворительным. С марта 2019 г. больной отметил появление и дальнейшее усугубление одышки. Был госпитализирован с декомпенсацией кровообращения (отек легких) и фибрилляцией предсердий. По данным эхокардиографии диагностирована дисфункция протеза АК, утолщение створок с включениями кальцинатов. Правая коронарная створка неподвижна, левая коронарная и некоронарная створки ограниченны в движении. Диаметр фиброзного кольца АК — 20 мм. Пиковый и средний градиенты давления на клапане составили 73 мм и 40 мм рт.ст. соответственно, аортальная недостаточность 1—2 ст. Кроме того, диагностирован выраженный стеноз МК и МН до 2—3 ст. Пиковый и средний градиенты давления на МК составили 28 мм и 9 мм рт.ст. соответственно. Функция трикуспидального клапана удовлетворительная.
Учитывая анамнез, клинический статус и данные объективного обследования, было принято решение о репротезировании АК и протезировании МК.
После рестернотомии, полного кардиолиза и начала ИК по схеме «полые вены — дуга аорты» наложен зажим на аорту, выполнена поперечная аортотомия с последующей антеградной селективной кардиоплегией.
При ревизии бескаркасного биологического протеза АК выявлены утолщение створок биопротеза, их кальциноз и нарушение мобильности, выраженное уменьшение эффективной площади отверстия клапана. Створки биопротеза иссечены. Отмечалась выраженная деформация фиброзного кольца АК, сайзер 19 мм проводился в выводной тракт левого желудочка со значительными трудностями. После атриотомии левого предсердия по борозде Ватерстоуна выполнена ревизия МК. Створки утолщены, фиброзированы, подвижность их ограниченна, эффективная площадь отверстия клапана уменьшена, умеренные сращения подклапанных структур, опорное кольцо с наличием паннуса и переходом последнего на створки клапана. Выполнена эксплантация опорного кольца МК. Иссечены створки МК. В митральную позицию имплантирован механический протез St. Jude Masters 27 мм на 13 П-образных швах на тефлоновых прокладках. В аортальную позицию имплантирован механический протез St. Jude Regent 19 мм на 11 П-образных швах на тефлоновых прокладках.
После снятия зажима с аорты по данным чреспищеводной эхокардиографии констатирована адекватная функция протезов. Стандартное завершение операции. Время ИК составило 270 мин, аноксии миокарда — 180 мин.
В постперфузионном и раннем послеоперационном периодах отмечалась сердечно-сосудистая недостаточность, требовавшая инфузии добутамина в дозе 7 мкг/кг/мин и норадреналина в дозе 100 нг/кг/мин. На 3-и сутки после операции пациент был переведен в профильное отделение.
По данным контрольной эхокардиографии выявлен незначительный двусторонний плевральный выпот, пиковый и средний градиенты давления на протезе АК составили 19 и 9 мм рт.ст., на протезе МК — 12 и 4 мм рт.ст. соответственно. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 8-е сутки после оперативного вмешательства.
Обсуждение
Согласно современным рекомендациям AHA/ACC, использование биопротезов в аортальной позиции предпочтительно у больных старше 65 лет, при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии. Бескаркасные биопротезы достаточно эффективны у больных с узким корнем аорты ввиду отсутствия гемодинамических препятствий кровотоку в виде опорных структур клапана [6]. Это позволяет избежать или минимизировать «протез — пациент» несоответствие с критическим снижением индекса площади эффективного отверстия клапана (effective orifice area, EOA) [7]. Безусловно, эта проблема создает высокие транспротезные градиенты давления даже при технически нормальном функционировании протеза. Однако стоит отметить, что современные механические протезы с редуцированной манжетой с увеличенным показателем ЕОА также обеспечивают эффективный транспротезный кровоток. Технологии создания биопротезов, их консервации, пути сохранения устойчивости материала клапанов претерпели определенные усовершенствования. Однако нельзя не учитывать реакцию иммунной системы в ответ на внедрение чужеродного биологического объекта. Формирование кальцинированного аортального стеноза происходит на фоне повышения продукции медиаторов воспаления и сопровождается воспалительно-клеточной инфильтрацией створок клапана [8]. Провоспалительные цитокины (интерлейкин-6/8, фактор некроза опухоли) способны стимулировать пролиферацию остеобластоподобных клеток, что приводит к дистрофической минерализации биопротеза [9].
Таким образом, биопротезирование клапанов сердца в настоящее время ограниченно у лиц молодого возраста в связи с высоким риском повторного кардиохирургического вмешательства. Использование этого типа протеза, на наш взгляд, должно быть регламентировано четкими клиническими аспектами или желанием больного при условии его всесторонней информированности.
Пластические реконструкции и протезирование МК, согласно данным литературы, используют для коррекции дегенеративного, ревматического и ишемического поражения МК. Целесообразность пластики МК была подтверждена у пациентов с дегенеративным поражением МК с точки зрения более низкой госпитальной смертности, увеличения ранней и отдаленной выживаемости и меньшего количества послеоперационных осложнений [10, 11].
Однако оптимальный хирургический подход при ревматическом поражении остается неясным. K. Kuwaki и соавт. [12] полагают, что пластика МК может быть выполнена у ограниченного числа пациентов при уверенности в долгосрочной эффективности восстановления клапана. При этом прогрессирование ревматического поражения может ухудшать функцию клапана в отдаленном послеоперационном периоде. Стоит отметить, что достаточно высокая эффективность пластики МК при его ревматическом поражении была показана в ряде недавних исследований. В метаанализе Jin-Tao Fu и соавт. [13] 30-дневная смертность после пластики МК у пациентов с ревматическим поражением МК составила 1,9% (95% ДИ 0,8—2,9%), долгосрочная выживаемость — 97,3% (95% ДИ 95,9—98,6%), свобода от повторной операции (от 5 до 10 лет) — 93,6% (95% ДИ 91,4—95,9%), свобода от нежелательных явлений — 97,5% (95% ДИ 95,2—99,8%). Оцениваемые неблагоприятные события включали тромбоэмболию, кровоизлияние, церебральную эмболию, гемолиз и инфекционный эндокардит. Отмечено улучшение функции левого желудочка, а отсутствие необходимости в использовании антикоагулянтов способствовало снижению частоты неблагоприятных событий, ассоциированных с антикоагулянтной терапией и протезированным клапаном, включая внутримозговое кровоизлияние, церебральную эмболию, инфекционный эндокардит и дисфункцию протеза. Стоит отметить, что в исследовании не приводятся данные о методах реконструкции МК.
В другом метаанализе сравнивали пластику и протезирование МК у 3227 пациентов с ревматической болезнью сердца. По данным авторов, попытка пластики МК целесообразна у этих больных, так как последняя сопровождалась более низкой 30-дневной смертностью, улучшением долгосрочной выживаемости и меньшим количеством серьезных послеоперационных осложнений при приемлемой частоте повторных операций [4].
Вместе с тем при сочетанном ревматическом поражении МК и АК пластика МК может сопровождаться увеличением частоты повторных операций в отдаленном послеоперационном периоде. В этом случае протезирование МК может быть предпочтительным при двухклапанной коррекции [14].
Согласно S. Chauvaud и соавт. [15], реконструированный МК характеризуется меньшей функциональной долговечностью и более высокой частотой недостаточности клапана у пациентов с ревматизмом по сравнению с дегенеративным поражением МК. Однако последующее долгосрочное наблюдение показало, что 10-, 20- и 30-летняя выживаемость после пластики МК у больных с ревматизмом сопоставима с таковой у пациентов с дегенерацией МК (p>0,05). Частота повторных операций в рамках 10- и 20-летнего периода была выше у пациентов с ревматизмом по сравнению с больными с дегенеративным поражением (p<0,001). Частота повторной коррекции в течение 30-летнего периода после пластики МК оказалась экстремально высокой (90%) [16].
J. Dillon и соавт. [17] не обнаружили статистически значимой разницы в ранней смертности, 5- и 10-летней выживаемости, 5- и 10-летней частоте повторных операций и недостаточности клапана между группами ревматического и дегенеративного поражения МК (p>0,05). Авторы оценили 253 пациента после пластики МК и 370 больных после протезирования МК при ревматизме и отметили, что выполнимость пластики МК зависит от возраста (48,7% среди пациентов в возрасте до 55 лет и 34,5% у лиц в возрасте более 55 лет). Различия в показателях, вероятно, связаны с более выраженным органическим поражением клапана у больных старшей возрастной группы.
В то же время молодой возраст является фактором риска дисфункции МК после пластики по поводу его ревматического поражения. Активные воспалительные процессы в молодом возрасте снижают вероятность нормальной функции клапана в отдаленном периоде. M. Yakub и соавт. [18] сообщили, что более молодые пациенты (в возрасте до 20 лет) имеют худшие результаты с точки зрения частоты повторных операций и дисфункции клапана по сравнению с пожилыми больными. В другом крупном исследовании частота повторных операций составила 23,6% у пациентов в возрасте ≤20 лет по сравнению с 9,6% у больных старше 20 лет [19].
Вторым фактором, влияющим на целесообразность и эффективность пластики МК, является тяжесть и тип поражения МК и подклапанного аппарата (изолированная МН или комбинированный порок). Реконструкция клапана при комбинированном поражении технически более сложна, чем коррекция изолированной МН. C. Yankah и соавт. [20] полагают, что реконструкция МК возможна как при изолированной регургитации, так и при комбинированном митральном поражении. Однако долгосрочная эффективность пластики по поводу изолированной МН значительно выше, чем в случае комбинированного митрального порока. Кроме того, авторы сообщили, что комбинированный порок МК в молодом возрасте — достоверный предиктор дисфункции МК и высокой частоты повторных операций.
Третий фактор — это сроки хирургического лечения. По мнению E. Severino и соавт. [21], ранние сроки вмешательства сопровождаются лучшими послеоперационными результатами пластики МК. Эти же исследователи сообщили, что умеренная дооперационная легочная гипертензия почти вдвое увеличивает риск повторной операции. Согласно A. Geldenhuys и соавт. [22], острый ревматический кардит на момент операции приводит к более высокой частоте дисфункции клапана в отдаленном периоде, послеоперационная митральная дисфункция увеличивает частоту повторных операций, прогрессирование ревматического процесса значительно влияет на исход коррекции.
На наш взгляд, пластика МК при ревматическом поражении является неоднозначной хирургической стратегией. Достаточно молодой возраст больного на момент первичной операции в сочетании с ревматическим характером поражения АК и МК привели к дегенерации биопротеза АК и быстрой функциональной деградации МК после аннулопластики. На наш взгляд, двухклапанное протезирование с использованием механических протезов, возможно, обеспечило бы более продолжительный срок нормального функционирования клапанов и даже отсутствие необходимости в повторной операции.
В целом вопрос выбора типа протеза и метода клапанной реконструкции является комплексной задачей, которая должная основываться на анализе факторов риска неблагоприятных послеоперационных исходов и, согласно действующим рекомендациям, предпочтениях больного при условии его всесторонней информированности о характере возможных осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.