Введение
Инфекционный эндокардит (ИЭ) протезированного клапана — наиболее тяжелая форма болезни с кумулятивной заболеваемостью 5,2% за 10 лет и общей заболеваемостью 0,5—0,7% пациенто-лет [1-5]. Число операций протезирования аортального клапана (АК) в 2019 г. в Российской Федерации составило 7318, а доля биологических протезов — 21% [6]. Одним из методов лечения больных с поражением АК является неокуспидализация АК по методике Озаки (AVNeo) [7]. AVNeo показала хорошие непосредственные и среднесрочные результаты: гемодинамические показатели на протезе практически не отличались от нормы, регистрировалась низкая частота протез-пациент несоответствия [8—13]. После операции AVNeo кумулятивная заболеваемость ИЭ составляет 0,3% пациенто-лет по данным небольшого исследования [8]. Преимущества AVNeo в отношении ИЭ, возможно, смогут изменить существующий подход для выбора техники операций в группах больных высокого риска.
Цель исследования — оценка частоты и определение факторов риска ИЭ после операции AVNeo.
Материал и методы
Дизайн и популяция исследования. В многоцентровое исследование были включены пациенты (n=251) с патологией АК, которым выполняли AVNeo в период 2016 по 2019 г. в четырех российских центрах. Медиана периода наблюдения составила 24 [17; 32] мес. Среднесрочными результатами считали события, которые происходили с пациентом в течение 5 лет после выписки из стационара. Информация по среднесрочным результатам была получена из историй болезни, путем телефонного опроса больных или их родственников, почтовой переписки и приглашения пациентов в клинику и была доступна у всех пациентов. Первичной конечной точкой в исследовании стало развитие ИЭ после выписки из стационара у пациентов, которым выполняли операцию AVNeo. Диагноз ИЭ был установлен на основании модифицированных критериев Duke [14]. Критерием исключения стало развитие ИЭ в периоперационном периоде, чтобы исключить как причину технические особенности, однако ни у одного пациента это осложнение не выявлено.
Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации и одобрено локальным этическим комитетом каждого участвовавшего учреждения.
Клиническая характеристика 251 пациента (116 (46,2%) мужчин и 135 (63,8%) женщин) представлена в табл. 1. Медиана возраста составила 66 [60; 70] лет, при этом минимальный возраст был 10 лет, а максимальный — 83 года.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов
| Показатель | Все пациенты после AVNeo (n=251) | Пациенты без ИЭ после AVNeo (n=244) | Пациенты с ИЭ после AVNeo (n=7) |
| Возраст, годы | 66 [60; 70] | 65 [60; 70] | 62 [40; 67] |
| Пол (м/ж), n (%) | 116 (46,2)/135 (63,8) | 113 (46,3)/131 (53,7) | 3 (42,9)/4 (57,1) |
| ИМТ, кг/м2 | 28,1±4,3 | 29,7±5,5 | 30,7±4,3 |
| Сопутствующая патология | |||
| ХСН ФК III—IV NYHA, n (%) | 98 (39) | 94 (38,5) | 4 (57,1) |
| ИБС, n (%) | 102 (40,6) | 100 (41,0) | 2 (28,6) |
| Перенесенный ИМ, n (%) | 32 (12,7) | 31 (12,7) | 1 (14,3) |
| ЧКВ в анамнезе, n (%) | 18 (7,2) | 15 (6,2) | 3 (42,9)*** |
| СД, n (%) | 48 (19,1) | 45 (18,4) | 3 (42,9) |
| Атеросклероз периферических артерий, n (%) | 14 (5,6) | 14 (6,6) | 0 |
| ФП, n (%) | 52 (20,7) | 50 (20,5) | 2 (28,6) |
| ХОБЛ, n (%) | 24 (12,0) | 24 (12,0) | 0 |
| Повторные вмешательства на сердце, n (%) | 7 (2,8) | 7 (2,9) | 0 |
| Предшествующие операции на АК, n (%) | 3 (1,2) | 3 (1,2) | 0 |
| ВСУ, n (%) | 1 (0,4) | 1 (0,41) | 0 |
| Причина операции | |||
| Тяжелый аортальный стеноз, n (%) | 230 (91,6) | 226 (92,6) | 4 (57,1)** |
| Тяжелая аортальная регургитация, n (%) | 21 (8,4) | 15 (6,2) | 2 (28,6) |
| Активный ИЭ | 12 (4,8) | 9 (3,7) | 3 (42,9)*** |
| Двустворчатый АК, n (%) | 88 (35,0) | 82 (33,6) | 2 (28,6) |
| ХРБС, n (%) | 8 (3,19) | 8 (3,3) | 0 |
| Кальциноз АК, n (%) | 99 (66,0) | 96 (66,7) | 3 (42,9) |
| Эхокардиографические показатели | |||
| ФВ ЛЖ, % | 63 [58; 67] | 59,5 [55; 64] | 59 [56; 64] |
| СДЛА, мм рт.ст. | 28 [24; 36] | 28,5 [24; 36] | 28 [22; 30] |
| Диаметр фиброзного кольца АК, мм | 21 [19; 22] | 21,0 [20,0; 22,0] | 22,5 [20,5; 24,0] |
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001; ИЭ — инфекционный эндокардит, ИМТ — индекс массы тела, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, СД — сахарный диабет, ФП — фибрилляция предсердий, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, АК — аортальный клапан, ВСУ — внутрисердечные устройства, ХРБС — хроническая ревматическая болезнь сердца, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии.
Хирургическая техника подробно изложена в ранее опубликованной статье [15]. Интраоперационный вид и резецированные створки АК у больных с ИЭ после операции AVNeo представлены на рис. 1.
Рис. 1. Интраоперационная картина ИЭ после AVNeo.
а — общий интраоперационный вид; б — вегетации на резецированных створках (аутоперикард).
При повторных операциях у 7 (2,8%) пациентов использовали ксеноперикард, во всех остальных случаях — аутоперикард. Комбинированные вмешательства выполняли у 103 (42,2%) пациентов. Основные интраоперационные показатели представлены в табл. 2.
Таблица 2. Операционные параметры
| Параметр | Значение |
| Срединная стернотомия, n (%) | 246 (98) |
| Т-образная министернотомия, n (%) | 5 (2) |
| Длительность операции, мин | 280 [240; 307] |
| Время ИК, мин | 107 [95; 128] |
| Время ишемии миокарда, мин | 85 [75; 100] |
| Комбинированные вмешательства, n (%) | 107 (42,6) |
| Коронарное шунтирование, n (%) | 75 (30) |
| Протезирование восходящей аорты, n (%) | 24 (9,5) |
| Коррекция МК, n (%) | 10 (4) |
| Коррекция ТК, n (%) | 5 (2) |
| Процедура «Maze», n (%) | 4 (1,6) |
Примечание. ИК — искусственное кровообращение, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан.
Статистический анализ. Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (США). Выполнена проверка вида распределения всех количественных переменных с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для количественных переменных с нормальным распределением рассчитывали среднее арифметическое значение (M) и стандартное отклонение (SD), для количественных переменных с асимметричным распределением — медиану (Me) и интерквартильный размах [25 и 75 процентили]. Статистическую значимость различий между двумя группами по количественным переменным оценивали при помощи U-критерия Манна—Уитни. Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями. Для сравнения частот признаков и качественных переменных использовали критерий хи-квадрат Пирсона (χ2). Критериями оценки выживаемости установлены: кумулятивная выживаемость — промежуток между датой операции и датой смерти от любой причины, отсутствие реопераций — промежуток между датой операции и датой реоперации, отсутствие ИЭ — промежуток между датой операции и датой развития ИЭ. Оценку различий кривых выживаемости проводили с помощью логрангового теста. Рассчитывали 95% доверительный интервал (ДИ) и отношение рисков (ОР). На основании показателей выживаемости были построены графические изображения — кривые выживаемости. Результаты считали статистически значимыми при двустороннем критерии p<0,05.
Результаты
ИЭ после операции AVNeo развился у 7 (2,8%) пациентов. При этом летальность составила 1,2% (3 пациента). Причинами смерти стали быстрое прогрессирование полиорганной недостаточности, инфаркт миокарда и септический шок. Самым частым осложнением в послеоперационном периоде была поверхностная раневая инфекция у 12 (4,8%) пациентов. Остальные осложнения встречались редко. Острое повреждение почек, потребовавшее заместительной терапии, развилось у 4 (1,6%) пациентов, нарушения проводимости, потребовавшее имплантации электрокардиостимулятора, — у 2 (0,8%), сепсис — у 3 (1,2%), реоперация по поводу кровотечения — у 2 (0,8%), ишемический инсульт без неврологического дефицита — у 1 (0,4%) больного. Ни у одного пациента не наблюдали тяжелую аортальную регургитацию. Период пребывания больных в стационаре составил 13 [9; 17] сут.
После выписки из стационара в течение периода наблюдения умерли еще 17 пациентов, двухгодичная летальность составила 8,0%. Реоперации выполняли 11 (4,4%) пациентам, из них 5 (2%) больным по поводу активного ИЭ, 6 (2,4%) — по поводу дисфункции протеза АК с отрывом створки в области комиссур и прорезыванием швов. Ни у одного пациента не было кальцинирования створок. Особенности пациентов с ИЭ после выписки из стационара относительно общей группы больных представлены в табл. 1. По данным анализа с помощью построения кривых Каплана—Мейера ИЭ после операции AVNeo не развивался в течение 3 лет в 96,6% случаев (рис. 2), свобода от реопераций в течение 3 лет составила 94,6% (рис. 3), 3-летняя общая выживаемость — 90,6% (рис. 4). При многофакторном регрессионном анализа Кокса определены факторы, влияющие на риск развития ИЭ после AVNeo (табл. 3). Полученные данные свидетельствуют, что риск развития ИЭ после операции AVNeo увеличивается на 16,5% (95% ДИ 2,85—95,54; p=0,002) при проведении AVNeo по поводу активного ИЭ и на 11,6% (95% ДИ 2,24—60,14) при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) в анамнезе у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Рис. 2. Отсутствие ИЭ после операции AVNeo.
Рис. 3. Отсутствие реоперации после операции AVNeo.
Рис. 4. Кривая Каплана—Мейера общей выживаемости после операции AVNeo.
Таблица 3. Факторы, ассоциированные с развитием ИЭ после операции AVNeo
| Показатель | ОР | 95% ДИ | p-критерий |
| ИБС с ЧКВ в анамнезе | 11,6 | 2,24—60,14 | 0,003 |
| AVNeo по поводу активного ИЭ | 16,5 | 2,85—95,54 | 0,002 |
Обсуждение
Пациенты с протезированными клапанами относятся к группе высокого риска развития ИЭ [16]. ИЭ протезированного клапана — опасное для жизни осложнение, которое сложно диагностировать и лечить. Для него характерны стафилококковая инфекция, образование абсцессов, и требуются более сложные хирургические вмешательства [17, 18]. По предыдущим данным Французского регистра, частота ИЭ протезированных клапанов составляла 16% [19], по данным Европейского регистра — 26% [20]. Последний опубликованный регистр EURO-ENDO представил данные до 30% [21], по сведениям одноцентрового российского регистра — 14% [22]. У пациентов после протезирования АК факторами, связанными с повышением риска протезного ИЭ, были мужской пол (ОР 1,59; 95% ДИ 1,33—1,89), наличие внутрисердечных устройств (ОР 1,57; 95% ДИ 1,19—2,06), сахарный диабет (ОР 1,45; 95% 1,15—1,84), фибрилляция предсердий (ОР 1,34; 95% ДИ 1,13—1,59), онкологическое заболевание (ОР 1,28; 95% ДИ 1,01—1,62) [2].
Однако проблема ИЭ после операции AVNeo изучена недостаточно. C.M. Duran и соавт. [23] сообщают о 2 случаях ИЭ после AVNeo у 76 пациентов через 5 и 31 мес. Авторы указывают на отрицательную бактериальную культуру, высеянную на резецированных створках, обоим пациентам было выполнено протезирование клапана механическими протезами. O. Reuthebuch и соавт. [24] сообщили об ИЭ у 1 из 30 пациентов через 5 мес после AVNeo. Пациент был повторно прооперирован с использованием биологического протеза. Р.Н. Комаров и соавт. [25] описали успешное лечение ИЭ после AVNeo аортальным гомографтом.
Частота ИЭ после протезирования АК биологическим протезом составляет от 0,8 до 1% в год [26, 27], а частота ИЭ после AVNeo составила всего 0,3% в год [8]. По данным J.E. Geraci и соавт. [28], частота ИЭ протезированного клапана после операции на сердце достигает 10% в год. В крупном исследовании S. Ozaki и соавт. [8], которое включало анализ среднесрочных исходов (53,7±28,2 мес) у 850 наблюдаемых пациентов после операции AVNeo, выявлено 13 случаев ИЭ. По нашим данным, частота ИЭ протезированного клапана после AVNeo в первый год составила 2%. Всего ИЭ протезированного клапана в течение 3 лет развился у 7 (2,8%) пациентов с одинаковой частотой у мужчин и женщин (табл. 4). Возраст больных составил от 38 до 72 лет. У 5 больных развился ранний ИЭ протезированного клапана, у 2 — поздний эндокардит. В исследовании Ozaki S. также изучали факторы, ассоциированные с развитием ИЭ. При вторичном (post-hoc) анализе все пациенты были разделены две группы: больные с трехстворчатым АК и пациенты с остальными вариантами развития створок АК (одно-, дву- и четырехстворчатый). Частота ИЭ была выше во второй группе (3,5% против 0,7%; p<0,01). В нашем исследовании факторами, ассоциированными с развитием ИЭ, стали операция AVNeo по поводу активного ИЭ (ОР 16,5; 95% ДИ 2,85—95,54; p=0,002) и ЧКВ в анамнезе у пациентов с ИБС (ОР 11,6; 95% ДИ 2,24—60,14; p=0,003). В крупных регистрах, как правило, исключались пациенты с ИЭ, возникшем сразу после операции в стационаре, что также стало критерием исключения в нашем исследовании. Однако для исключения смещения данных с преимуществ операции на предрасполагающие факторы пациента по данным литературы также исключалось наличие ИЭ в анамнезе. В нашем исследовании мы решили не исключать пациентов, которые оперировались по поводу активного ИЭ, из-за недостаточной мощности исследования и ограниченного количества данных о возможности применения обсуждаемой техники у пациентов с активным ИЭ. Накопленные данные могут помочь в выборе техники операции у таких больных.
В исследовании S. Ozaki и соавт. [8] всем 13 пациентам с ИЭ после операции AVNeo была выполнена повторная AVNeo при помощи ксеноперикарда. В 1 случае использовали лошадиный перикард, в 12 случаях — перикард крупного рогатого скота. В нашем исследовании 4 пациентам было выполнено протезирование АК механическим протезом, одному пациенту — протезирование аортальным гомографтом по методике «full root replacement», и один пациент умер от септического шока без операции (табл. 4). Считается, что в случае, если причиной протезирования клапана был ИЭ до операции, то риск ИЭ протезированного клапана увеличивается в 4—6 раз [29—32]. По нашим данным, операция AVNeo по поводу активного ИЭ увеличивала риск ИЭ в 16,5 раз (табл. 4).
Таблица 4. Случаи ИЭ после операции AVNeo
| Пол/возраст, годы | Длительность после операции, мес | В анамнезе ИЭ | Повторная операция | Прогноз |
| М/38 | 25 | Да | Механический протез | Выписан |
| Ж/67 | 3 | Нет | Механический протез | Выписана |
| Ж/58 | 6 | Нет | Механический протез | Выписана |
| Ж/72 | 6 | Да | — | Смерть от сепсиса |
| М/62 | 7 | Нет | Механический протез | Выписан |
| М/40 | 8 | Да | Протезирование аортальным гомографтом | Выписан |
| Ж/64 | 42 | Нет | Механический протез | Выписана |
В последние годы очень активно обсуждается расширение показаний к профилактике ИЭ. Согласно последним действующим рекомендациям, всем пациентам после протезирования клапанов рекомендуют профилактику ИЭ при определенных стоматологических вмешательствах, а также оговариваются частные случаи вмешательства на дыхательных путях, кардиохирургические и сосудистые операции [11]. На взгляд авторов статьи, пациентам после AVNeo необходимо проводить антибактериальную профилактику перед вмешательствами высокого риска.
Заключение
По предварительным данным, частота инфекционного эндокардита после операции AVNeo ниже по сравнению с другими операциями по протезированию аортального клапана. Основными предрасполагающими факторами для развития инфекционного эндокардита в постоперационном периоде являются проведение операции у пациентов с активным инфекционным эндокардитом и наличие ишемической болезни сердца с чрескожным коронарным вмешательством в анамнезе. Потенциально операция Озаки может сократить количество инфекционных осложнений в определенных группах больных, однако необходимы дальнейшие проспективные многоцентровые исследования для подтверждения данной гипотезы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.