Атеросклероз имеет сложные этиологию и патогенез. Накоплены существенные доказательства, подтверждающие представления о том, что атеросклероз является в том числе воспалительным заболеванием. При этом хемокины и их рецепторы играют ключевую роль в инициации и прогрессировании атеросклеротического процесса, а также в дестабилизации и разрыве атеросклеротических бляшек посредством рекрутирования циркулирующих лейкоцитов к местам воспаления или повреждения в сосудистом эндотелии через соответствующие хемокиновые рецепторы. В ходе этого процесса состав атеросклеротической бляшки изменяется, бляшка трансформируется в набор секреторных медиаторов и хемокиновых рецепторов [1]. Доказана активация хемокиновых рецепторов при атеросклеротических поражениях сосудов [2]. На экспериментальной модели атеросклероза у мышей ApoE-/- было установлено, что прогрессирование атеросклеротических поражений артерий хорошо коррелирует с повышением экспрессии хемокиновых рецепторов [2].

Из множества хемокиновых рецепторов особый интерес представляет рецептор CCR5, который способствует аттракции моноцитов/макрофагов к месту повреждения в сосудистом эндотелии. В эксперименте дефицит CCR5 у мышей ApoE-/- приводил к значительному уменьшению размера атеросклеротических бляшек [2]. Все это указывает на ключевую роль CCR5 в прогрессировании атеросклеротических бляшек и его потенциал в качестве биомаркера атеросклероза и возможной мишени для терапии заболеваний, связанных с атеросклерозом.

Экспрессия хемокиновых рецепторов регулируется в том числе генетическими факторами. Ген CCR5 расположен в локусе хромосомы 3p21.31, в области кластера генов хемокиновых рецепторов (CCR1, CCR2, CCR3, CCR5, CCR9). Однонуклеотидный полиморфизм rs746492 расположен в 3’-фланкирующем регионе гена CCR5 (нетранслируемая область, расположенная на З’-конце гена) [3].

Цель данного исследования — изучение влияния носительства генетических вариантов CCR5 rs746492 на частоту неблагоприятных кардиальных событий после плановых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), уровни гуморальных маркеров воспаления, эндотелиальной дисфункции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

Материал и методы

Клиническая характеристика больных. Анализ проведен на когорте из 84 пациентов (70 (83%) мужчин и 14 (17%) женщин) со стабильной ИБС, которым выполнены плановые ЧКВ. Средний возраст больных составил 57,2±2,1 года. Факторы риска атеросклероза: анамнез курения имели 25 (30%) больных, артериальной гипертензией страдали 73 (87%) пациента, малоподвижный образ жизни вели 38 (45%) больных, сахарным диабетом страдали 15 (18%) больных, избыточный вес имели 57 (68%) больных, дислипидемию — 76 (90%) больных, отягощенный семейный анамнез по ИБС — 25 (30%) пациентов.

Анамнез перенесенного инфаркта миокарда имели 70 (83%) пациентов: неQ-волновой — 29 (35%) пациентов, Q-волновой — 41 (48%) больной. Стенокардию I—II функционального класса (ФК) наблюдали у 9 (11%) пациентов, тяжелые симптомы стенокардии (III—IV ФК) — у 75 (89%) больных. Симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН) I—II ФК по NYHA имели место у 13 (15%) больных. Пациентов с тяжелыми симптомами ХСН не было в анализируемой когорте.

Лабораторная диагностика. Определение С-реактивного белка проводили турбидиметрическим методом до ЧКВ, на 2-е и 10-е сутки, через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после ЧКВ. Концентрацию sVCAM-1 оценивали методом иммуноферментного анализа, концентрацию фактора фон Виллебранда — иммунотурбидиметрическим методом. Активность протеина С определяли хромогенным методом.

Исследование агрегационной функции тромбоцитов выполняли на основе двух методов: турбидиметрического и анализа флуктуаций светопропускания (ФСП). Определяли спонтанную агрегацию тромбоцитов, агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ в концентрациях АДФ 0,1 мкмоль, 1 мкмоль и 5 мкмоль. Тестирование функции тромбоцитов осуществляли до ЧКВ, через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после ЧКВ.

Молекулярно-генетический анализ. Выделение геномной ДНК проводили по протоколам коммерческого набора реактивов фирмы Qiagen (QIAamp DNA Blood Mini Kit, Германия). Генотипирование проводили по протоколу GoldenGate (Illumina, США) с синтезированными на заказ пробами. По этому протоколу две пробы (короткие олигонуклеотидные одноцепочечные ДНК-последовательности) отжигали рядом с полиморфизмом, производили достройку цепи между ними и лигирование. Далее полученный фрагмент амплифицировали с праймерами, содержащими флуоресцентную метку, и гибридизировали с микроматрицей. Микроматрицу отмывали от неспецифически связавшейся ДНК и сканировали по двум каналам флуоресценции на системе BeadArray Reader (Illumina, США), каждый из которых соответствует своему значению аллели полиморфизма. Значения полиморфизмов были рассчитаны после сканирования в программе Genome Studio (Illumina, США).

Анализ проведен в трех группа больных: 1-я группа (19 больных) — носители генотипа АА rs746492 CCR5; 2-я группа (41 пациент) — носители генотипа AG rs746492 CCR5; 3-я группа (24 пациента) — носители генотипа GG rs746492 CCR5.

Характеристика ЧКВ. Количество коронарных артерий, подвергнутых стентированию, составило 1,4±0,2, 1,4±0,1 и 1,5±0,1 соответственно (p>0,05). Среднее количество установленных стентов у одного больного — 1,6±0,2, 1,7±0,1 и 2,0±0,2 соответственно (p=0,05 в сравнении с 1-й группой; p=0,048 в сравнении со 2-й группой).

Преимущественно имплантировали стенты с лекарственным покрытием. Стенты с лекарственным покрытием 1-го поколения (сиролимус) были имплантированы 14 (52%), 27 (42%) и 21 (45%) пациенту соответственно (p>0,05). Стенты с лекарственным покрытием 2-го поколения (Promus element (эверолимус), Xience (эверолимус), Resolute (зотаролимус)) были имплантированы 10 (37%), 30 (46%) и 23 (49%) пациентам соответственно (p=0,004 при сравнении с 1-й группой; p=0,03 при сравнении со 2-й группой). Стенты без лекарственного покрытия (Optima, Driver) были имплантированы 3 (11%), 8 (12%) и 3 (6%) пациентам соответственно (p>0,05).

Результаты

Клинические результаты ЧКВ в отдаленном периоде наблюдения у носителей различных генотипов CCR5 (rs746492)

Период наблюдения после интервенционного вмешательства составил в 1-я группе 5,7±0,5 года, во 2-й группе 6,7±0,3 года, в 3-й группе 6,3±0,3 года (p>0,05). Оценка неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение периода наблюдения включала возврат приступов стенокардии, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистую смерть.

Возврат стенокардии за период наблюдения чаще отмечали у носителей генотипа GG rs746492 CCR5. Клинические проявления стенокардии I—II ФК отмечали у 3 (16%) пациентов 1-й группы, 14 (34%) пациентов 2-й группы и 11 (46%) пациентов 3-й группы (p=0,04 в сравнении с 1-й группой). Тяжелые проявления коронарной недостаточности в виде стенокардии III—IV ФК наблюдали только у 2 (8%) больных 3-й группы. В других группах не было пациентов с тяжелой картиной стенокардии после эндоваскулярного лечения.

Количество больных, перенесших инфаркт миокарда за период наблюдения, было больше в 1-й группе, но различия не достигали статистической значимости. Так, в 1-й группе перенесли инфаркт миокарда за период наблюдения 3 (16%) пациента, во 2-й группе — 3 (7%) пациента, в 3-й группе — 2 (8%) пациента (p>0,05).

Сердечно-сосудистая смерть была зарегистрирована у 1 (4%) больного 3-й группы. В других группах не было случаев сердечно-сосудистой смерти за период наблюдения.

Суммарное количество неблагоприятных сердечно-сосудистых событий за период наблюдения было существенно выше у носителей генотипа GG rs746492 CCR5 (6 (32%), 17 (41%) и 16 (67%) больных соответственно (p=0,03 в сравнении с 1-й группой; p=0,05 в сравнении со 2-й группой)).

Влияние носительства различных генотипов CCR5(rs746492) на уровни плазменных маркеров воспалительной реакции

Анализ уровней С-реактивного белка (СРБ) в плазме до ЧКВ показал, что средние уровни СРБ были в пределах нормальных значений во всех анализируемых группах, но у носителей генотипа GG rs746492 CCR5 уровень СРБ был на уровне верхней границы нормы и достоверно отличался от такового у носителей других генотипов. Так, до ЧКВ средний уровень СРБ составил 0,14±0,04, 0,28±0,05 и 0,49±0,02 мг/дл соответственно (p=0,0001 при сравнении с 1-й группой; p=0,0001 при сравнении со 2-й группой).

На 2-е сутки после ЧКВ отмечено повышение уровней СРБ во всех группах как реакция на эндотелиальное повреждение при ЧКВ. Во всех группах уровни СРБ превышали нормативные значения, наиболее высокие уровни определяли во 2-й и 3-й группах. Так, в 1-й группе средний уровень СРБ на 2-е сутки после ЧКВ составил 0,6±0,1 мг/дл, во 2-й группе — 1,23±0,1 мл/дл (p=0,0001 при сравнении с 1-й группой; p=0,001 при сравнении с 3-й группой), в 3-й группе — 0,75±0,1 мг/дл (p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,001 при сравнении со 2-й группой).

На 10-е сутки после ЧКВ наблюдали снижение уровней СРБ во всех группах, однако во 2-й и 3-й группах уровни были на уровне верхней границы нормы. Так, среднее значение СРБ на 10-е сутки после ЧКВ составило в 1-й группе 0,1±0,02 мг/дл, во 2-й группе 0,41±0,06 мг/дл (p=0,0001 при сравнении с 1-й группой; p>0,05 при сравнении с 3-й группой), в 3-й группе 0,49±0,05 мг/дл (p=0,0001 при сравнении с 1-й группой; p>0,05 при сравнении со 2-й группой).

Через месяц после ЧКВ средние уровни СРБ были в пределах референсных значений во всех группах, но у носителей генотипа GG rs746492 CCR5 они были на уровне верхней границы нормы и выше, чем у носителей других генотипов rs746492 CCR5 (0,18±0,05, 0,44±0,04 и 0,47±0,04 мг/дл соответственно, p=0,0001 в сравнении с 1-й группой; p=0,01 в сравнении со 2-й группой).

Через 3 мес наблюдения после эндоваскулярного вмешательства сохранялась та же закономерность в 1-й и 2-й группах. Уровни СРБ были в пределах референсных значений, тогда как у носителей генотипа GG rs746492 CCR5 уровни СРБ были выше нормы (0,38±0,02, 0,38±0,05 и 0,65±0,2 мг/дл соответственно, p=0,001 при сравнении с 1-й группой; p=0001 при сравнении со 2-й группой).

Через 6 мес наблюдения сохранялась та же тенденция. У носителей генотипа GG rs746492 CCR5 средняя плазменная концентрация СРБ была выше нормативных значений, тогда как у носителей других генотипов она была в пределах нормы (0,14±0,03, 0,37±0,06 и 0,52±0,07 мг/дл соответственно, p=0,0001 при сравнении с 1-й группой; p>0,05 при сравнении со 2-й группой).

Через год после ЧКВ средние уровни СРБ в плазме крови были в пределах нормы во всех трех группах (0,1±0,01, 0,43±0,07 и 0,24±0,04 мг/дл соответственно).

Влияние носительства различных генотипов CCR5(rs746492) на состояние сосудистого эндотелия и плазменные уровни естественных антикоагулянтов

Динамика экспрессии sVCAM-1. До ЧКВ плазменные концентрации молекулы сосудистой адгезии sVCAM-1 были в пределах референсных значений (986,9±35,3, 646,3±49,0 и 889,2±39,3 нг/дл соответственно).

На 2-е сутки после ЧКВ отмечено повышение экспрессии sVCAM-1 во всех группах как реакция на повреждение эндотелия при эндоваскулярном вмешательстве и развитие эндотелиальной дисфункции. Наиболее значительное повышение отмечено у носителей генотипа GG rs746492 CCR5. Так, на 2-е сутки после ЧКВ плазменная концентрация sVCAM-1 составила в 1-й группе 1184,6±36,9 нг/мл, во 2-й группе 848,6±38,7 нг/мл, в 3-й группе 1318,0±32,1 нг/мл (p=0,005 при сравнении в 1-й группой; p=0,0001 при сравнении со 2-й группой). Таким образом, плазменная концентрация sVCAM-1 на 2-е сутки после ЧКВ увеличилась в 1-й группе на 20% от исходного уровня, во 2-й группе на 31,3%, в 3-й группе на 48,2%.

На 10-е сутки после ЧКВ отмечена тенденция к снижению плазменной концентрации sVCAM-1 во всех трех группах, но наиболее высокими оставались уровни у носителей генотипа GG rs746492 CCR5 (1057,8±15,2, 806,5±18,0 и 1117,1±19,1 нг/мл соответственно, p=0,01 при сравнении с 1-й группой; p=0,0001 при сравнении со 2-й группой).

При оценке экспрессии sVCAM-1 через месяц после ЧКВ отмечено, что концентрации данной молекулы оставались выше исходных значений, что свидетельствует о сохранении эндотелиальной дисфункции через месяц после вмешательства. Наиболее высокие концентрации sVCAM-1 наблюдали у носителей генотипа GG rs746492 CCR5 (1104,3±17,7, 796,4±18,0 и 1319,0±14,8 нг/мл соответственно, p=0,0001 при сравнении с 1-й группой; p=0,0001 при сравнении со 2-й группой).

Через 3 мес после ЧКВ плазменные концентрации sVCAM-1 оставались выше исходных значений во всех группах, но с тенденцией к снижению. Это свидетельствует о сохранении эндотелиальной дисфункции через 3 мес после ЧКВ (1051,9±36,0, 782,2±40,5 и 984,0±31,0 нг/мл соответственно).

Через 6 мес после ЧКВ концентрации sVCAM-1 в плазме также оставались выше исходных значений во всех группах, что свидетельствует о сохранении эндотелиальной дисфункции через 6 мес после ЧКВ (1201,6±32,5, 597,2±33,9 и 956,4±23,5 нг/мл соответственно).

Оценка экспрессии sVCAM-1 через год после эндоваскулярного вмешательства показала, что плазменные концентрации sVCAM-1 снизились во всех группах и были даже несколько ниже исходных значений (986,0±28,3, 498,8±10,8 и 530,8±10,4 нг/мл соответственно).

Динамика функциональной активности фактора фон Виллебранда (vWF). До ЧКВ активность фактора фон Виллебранда находилась в пределах референсных значений во всех анализируемых группах и существенно между группами не различалась (128,6±13,8%, 121,0±13,1% и 110,0±8,6% соответственно, p>0,05 при сравнении между группами).

На 2-е сутки после эндоваскулярного вмешательства отмечено повышение активности vWF во всех группах, что свидетельствует об эндотелиальной дисфункции в ответ на повреждение сосудистого эндотелия во время процедуры. Наиболее значительное повышение активности vWF наблюдали у носителей генотипа GG rs746492 CCR5 (129,0±9,4%, 153,0±14,2% и 188,0±6,7% соответственно, p=0,0001 при сравнении с 1-й группой; p=0,03 при сравнении со 2-й группой).

На 10-е сутки после ЧКВ отмечено снижение активности vWF до исходных значений во всех анализируемых группах (123,5±8,1%, 127,5±13,7% и 109,5±3,1% соответственно, p>0,05 при сравнении между группами).

Через месяц после ЧКВ активность vWF находилась уже в пределах референсных значений во всех группах (138,0±9,0%, 117,3±15,0% и 125,0±2,9% соответственно).

Через 3 мес после ЧКВ активность vWF также сохранялась в пределах референсных значений во всех группах (142,5±10,5%, 115,8±12,1% и 104,0±12,9% соответственно).

Через 6 мес после ЧКВ наблюдали некоторое повышение активности vWF в 1-й группе. Во 2-й и 3-й группах она оставалась в пределах референсных значений (164,5±8,1% (p=0,01 при сравнении со 2-й группой; p=0,0001 при сравнении с 3-й группой), 122,2±14,6% и 114,0±9,4% соответственно).

Через год наблюдали повышение активности vWF во 2-й и 3-й группах, что, по-видимому, обусловлено особенностями течения атеросклеротического процесса у больных этих групп (146,5±2,0%, 161,8±9,4% и 169,0±4,6% соответственно, p=0,0001 при сравнении с 1-й группой).

Динамика активности антитромбина III (АТ III). До ЧКВ сравнение активности АТ III у пациентов анализируемых групп выявило ее снижение, но наиболее значительное снижение отмечали у носителей генотипа GG rs746492 CCR5 (80,0±6,9%, 88,6±4,3% и 74,9±3,0% соответственно, p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,01 при сравнении со 2-й группой).

На 2-е сутки после ЧКВ активность АТ III еще сильнее снизилась у носителей генотипа GG rs746492 CCR5, что свидетельствует о снижении атромбогенного потенциала сосудистого эндотелия, индуцированного эндоваскулярным вмешательством. Однако у пациентов 1-й и 2-й групп она также оставалась ниже, чем у здоровых лиц (94,7±7,6%, 96,5±7,0% и 53,5±3,8% соответственно, p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,0001 при сравнении со 2-й группой).

На 10-е сутки после ЧКВ активность АТ III оставалась сниженной во всех трех группах, наиболее низкие значения определяли у носителей генотипа GG rs746492 CCR5 (77,5±6,2%, 100,0±6,6% и 70,8±3,2% соответственно, p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,0005 при сравнении со 2-й группой).

Через месяц после эндоваскулярного вмешательства сохранялась та же тенденция. Активность АТ III оставалась сниженной во всех трех группах, наиболее низкие значения отмечали у больных 3-й группы (77,5±6,2%, 96,6±3,5% и 73,1±4,7% соответственно, p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,0001 при сравнении со 2-й группой).

Через 3 мес после ЧКВ активность АТ III оставалась сниженной во всех группах и существенно между группами не различалась (88,4±2,0%, 88,8±7,6% и 83,7±2,1% соответственно, p>0,05 при сравнении между группами).

Через 6 мес после эндоваскулярного вмешательства отмечена тенденция к улучшению активности АТ III в 1-й и 2-й группах, что свидетельствует о постепенном восстановлении тромборезистентных свойств эндотелия после вмешательства. Однако у пациентов 3-й группы активность АТ III оставалась сниженной и через 6 мес (89,9±6,0%, 96,3±7,5% и 78,0±2,9% соответственно, p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,03 при сравнении со 2-й группой).

Через год после ЧКВ активность АТ III показала дальнейшую положительную динамику. В 1-й и 2-й группах она была близка к нормальным значениям здоровых доноров. В 3-й группе активность была снижена, но выше, чем на протяжении всего периода наблюдения, и лучше, чем до вмешательства. Это свидетельствует о значительном улучшении атромбогенных свойств сосудистого эндотелия по мере восстановления эндотелиальной функции (99,6±6,5%, 105,1±3,1% и 90,2±2,7% соответственно, p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,0005 при сравнении со 2-й группой).

Динамика активности протеина С. До ЧКВ концентрация протеина С в плазме крови во всех анализируемых группах была ниже значений здоровых доноров и существенно между группами не различалась (71,2±1,2%, 85,3±7,5% и 84,2±5,9% соответственно, p>0,05 при сравнении между группами).

На 2-е сутки после ЧКВ отмечалось еще более выраженное снижение концентрации протеина С в плазме у носителей генотипа GG rs746492 CCR5, что свидетельствует о снижении атромбогенного потенциала сосудистого эндотелия, индуцированного эндоваскулярной процедурой и, вероятно, запуском воспалительной реакции в эндотелии. У пациентов 1-й и 2-й групп концентрации протеина С значимо не изменялись (93,5±13,3%, 110,4±10,5% и 77,3±6,9% соответственно, p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,01 при сравнении со 2-й группой).

На 10-е сутки после ЧКВ отмечалась та же тенденция. Концентрации протеина С в плазме продолжили дальнейшее снижение у носителей генотипа GG rs746492 CCR5, тогда как у больных 1-й и 2-й групп они не были значимо нарушены в сравнении с референсными значениями (82,9±10,4%, 106,2±10,6% и 65,7±8,2% соответственно, p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,005 при сравнении со 2-й группой).

Через месяц после ЧКВ концентрации протеина С в плазме крови были в пределах референсных значений во всех группах (80,5±7,1%, 111,1±7,3% и 81,2±9,4% соответственно).

Через 3 мес после ЧКВ наиболее низкие концентрации протеина С в плазме определяли у носителей генотипа GG rs746492 CCR5. Они были ниже нормативных значений, тогда как в 1-й и 2-й группах они были в пределах референсных значений (84,4±10,5%, 105,9±8,3% и 75,6±6,8% соответственно, p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,005 при сравнении со 2-й группой).

Через 6 мес после ЧКВ сохранялась та же тенденция. У носителей генотипа GG rs746492 CCR5 концентрация протеина С была ниже (но с тенденцией к повышению), чем у больных 1-й и 2-й групп (94,6±12,8%, 119,0±12,0% и 85,6±13,4% соответственно, p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,048 при сравнении со 2-й группой).

Через год после ЧКВ прослеживалась положительная динамика. Концентрации протеина С в плазме были в пределах референсных значений и соответствовали показателям здоровых доноров во всех трех группах, что свидетельствует об улучшении тромборезистентных свойств эндотелия при восстановлении эндотелиальной функции (102,2±13,1%, 131,14±6%, и 108,0±14,5% соответственно, p>0,05 при сравнении между группами).

Влияние носительства различных генотипов CCR5 (rs746492) на состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза

Все пациенты получали двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут) за 4—5 дней до ЧКВ. При высоких показателях агрегации тромбоцитов проводили коррекцию схемы ДАТТ, то есть увеличивали дозу клопидогрела до 150 мг/сут и/или аспирина до 300 мг/сут.

До ЧКВ показатели агрегации тромбоцитов были выше целевых значений во всех группах и существенно между группами не различались. Показатель спонтанной агрегации тромбоцитов составил в 1-й группе 1,14±0,06 у.е., во 2-й группе 1,13±0,04 у.е., в 3-й группе 1,34±0,11 у.е. (p>0,05 при сравнении между группами). Агрегация тромбоцитов, индуцированная 0,1 мкмоль АДФ, составила 1,93±0,16 у.е. в 1-й группе, 1,78±0,1 у.е. во 2-й группе, 1,93±0,19 у.е. в 3-й группе (p>0,05 при сравнении между группами). Агрегация тромбоцитов, индуцированная 1 мкмоль АДФ, составила 5,22±0,55 у.е., 4,75±0,35 у.е. и 4,99±0,58 у.е. соответственно (p>0,05 при сравнении между группами). Агрегация тромбоцитов, индуцированная 5 мкмоль АДФ, составила 50,4±2,4% (p=0,005 в сравнении с 3-й группой), 46,2±2,46% и 41,1±2,41% соответственно.

На 2-е сутки после ЧКВ отмечено еще более выраженное повышение реактивности тромбоцитов во всех группах как реакция на механическое повреждение атеросклеротической бляшки и сосудистого эндотелия во время ЧКВ. Это приводит к активации свертывающей системы крови, прежде всего тромбоцитарного звена гемостаза. Наиболее высокие показатели определяли у носителей генотипа GG rs746492 CCR5. Так, показатель спонтанной агрегации тромбоцитов составил 1,9±0,2 у.е., 1,3±0,11 у.е. и 1,94±0,2 у.е. соответственно (p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,005 при сравнении со 2-й группой). Показатель агрегации тромбоцитов, индуцированной 0,1 мкмоль АДФ, составил 3,07±0,31 у.е., 2,13±0,14 у.е. и 3,19±0,3 у.е. соответственно (p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,005 при сравнении со 2-й группой). Показатель агрегации тромбоцитов, индуцированной 1 мкмоль АДФ, составил 6,35±0,39 у.е., 6,14±0,4 у.е. и 6,78±0,74 у.е. соответственно (p>0,05 при сравнении между группами). Агрегация тромбоцитов, индуцированная 5 мкмоль АДФ, составила 49,7±1,75%, 47,52±2,4% и 50,0±2,82% соответственно (p>0,05 при сравнении между группами).

На 10-е сутки после ЧКВ отмечена тенденция к снижению показателей реактивности тромбоцитов во всех группах, однако наиболее высокими эти показатели оставались у носителей генотипа GG rs746492 CCR5. Так, показатель спонтанной агрегации тромбоцитов составил 1,19±0,05 у.е., 1,29±0,12 у.е. и 1,37±0,1 у.е. соответственно (p>0,05 при сравнении между группами). Показатель агрегации тромбоцитов, индуцированной 0,1 мкмоль АДФ, составил 1,71±0,11 у.е., 1,57±0,11 у.е. и 2,59±0,35 у.е. соответственно (p=0,02 при сравнении с 1-й группой; p=0,005 при сравнении со 2-й группой). Показатель агрегации тромбоцитов, индуцированной 1 мкмоль АДФ, составил 5,96±0,89 у.е., 4,03±0,37 у.е. и 5,79±0,84 у.е. соответственно (p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,045 при сравнении со 2-й группой). Агрегация тромбоцитов, индуцированная 5 мкмоль АДФ, составила 37,8±2,15%, 34,5±2,5% и 43,6±3,72% соответственно (p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,03 при сравнении со 2-й группой).

При мониторировании функции тромбоцитов через месяц после ЧКВ наблюдали дальнейшее улучшение показателей агрегационной функции тромбоцитов. В 1-й и 2-й группах они были в пределах целевых значений по большинству анализируемых показателей, тогда как в 3-й группе (носители генотипа GG rs746492 CCR5) они превышали целевые значения. Так, показатель спонтанной агрегации тромбоцитов через месяц после ЧКВ составил 1,12±0,04 у.е., 1,29±0,05 у.е. и 1,36±0,09 у.е. соответственно (p=0,01 при сравнении с 1-й группой; p>0,05 при сравнении со 2-й группой). Показатель агрегации тромбоцитов, индуцированной 0,1 мкмоль АДФ, составил 1,54±0,11 у.е., 1,29±0,05 у.е. и 2,0±0,17 у.е. соответственно (p=0,03 при сравнении с 1-й группой; p=0,05 при сравнении со 2-й группой). Показатель агрегации тромбоцитов, индуцированной 1 мкмоль АДФ, составил 4,59±0,92 у.е., 4,29±0,47 у.е. и 5,23±0,62 у.е. соответственно (p>0,05 при сравнении между группами). Агрегация тромбоцитов, индуцированная 5 мкмоль АДФ, составила 39,2±2,74%, 37,3±2,1% и 38,7±2,18% соответственно (p>0,05 при сравнении между группами).

При оценке реактивности тромбоцитов через 3 мес после эндоваскулярного лечения сохранялась та же тенденция. В первых двух группах агрегация тромбоцитов была близка к нормативным значениям по большинству показателей, тогда как в 3-й группе они, как правило, превышали целевые значения. Так, показатель спонтанной агрегации тромбоцитов через 3 мес после ЧКВ составил 1,2±0,08 у.е., 1,1±0,05 у.е. и 1,39±0,08 у.е. соответственно (p=0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,005 при сравнении со 2-й группой). Показатель агрегации тромбоцитов, индуцированной 0,1 мкмоль АДФ, составил 1,65±0,13 у.е., 1,46±0,09 у.е. и 2,08±0,16 у.е. соответственно (p=0,03 при сравнении с 1-й группой; p=0,001 при сравнении со 2-й группой). Агрегация тромбоцитов, индуцированная 1 мкмоль АДФ, составила 3,7±0,47 у.е., 3,3±0,39 у.е. и 4,98±0,58 у.е. соответственно (p=0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,01 при сравнении со 2-й группой). Агрегация тромбоцитов, индуцированная 5 мкмоль АДФ, составила 30,1±3,1%, 34,6±2,4% и 37,4±3,7% соответственно (p>0,05 при сравнении между группами).

Через 6 мес после ЧКВ наблюдали ту же тенденцию. В 1-й и 2-й группах показатели агрегации тромбоцитов были близки к целевым значениям, тогда как в 3-й группе превышали целевые значения по большинству анализируемых показателей. Так, спонтанная агрегация тромбоцитов через 6 мес после ЧКВ составила 1,23±0,06 у.е., 1,13±0,06 у.е. и 1,3±0,08 у.е. соответственно (p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,05 при сравнении со 2-й группой). Агрегация, индуцированная 0,1 мкмоль АДФ, составила 1,78±0,16 у.е., 1,13±0,06 у.е. и 1,3±0,08 у.е. соответственно (p>0,05 при сравнении между группами). Агрегация, индуцированная 1 мкмоль АДФ, составила 3,46±0,57 у.е., 4,41±0,48 у.е. и 5,39±0,64 у.е. соответственно (p=0,03 при сравнении с 1-й группой; p>0,05 при сравнении со 2-й группой). Агрегация, индуцированная 5 мкмоль АДФ, составила 35,9±2,8 у.е., 41,4±2,5 у.е. и 48,1±3,2% соответственно (p=0,005 при сравнении с 1-й группой; p=0,05 при сравнении со 2-й группой).

При оценке агрегации тромбоцитов через год после проведенного лечения сохранялась прежняя закономерность. В первых двух группах показатели агрегации были близки к целевым по большинству параметров, в 3-й группе — превышали целевые значения. Спонтанная агрегация тромбоцитов составила в 1-й группе 1,23±0,04 у.е., во 2-й группе 1,12±0,03 у.е., в 3-й группе 1,29±0,07 у.е. (p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,03 при сравнении со 2-й группой). Агрегация, индуцированная 0,1 мкмоль АДФ, составила 1,89±0,1 у.е., 1,6±0,1 у.е. и 2,0±0,2 у.е. соответственно (p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,048 при сравнении со 2-й группой). Агрегация, индуцированная 1 мкмоль АДФ, составила 6,1±0,65 у.е., 4,14±0,41 у.е. и 5,45±0,52 у.е. соответственно (p>0,05 при сравнении с 1-й группой; p=0,05 при сравнении со 2-й группой). Агрегация, индуцированная 5 мкмоль АДФ, составила 44,9±3,7%, 40,7±2,7% и 48,0±3,7% соответственно (p>0,05 при сравнении между группами).

Предикторы неблагоприятных результатов ЧКВ

Был проведен анализ факторов, влияющих на неблагоприятный прогноз после ЧКВ. Установлено прогностическое значение для следующих факторов: уровень СРБ в течение 6 мес после ЧКВ более 0,5 мг/дл (ОШ 3,92; 95% ДИ 1,39—11,0), высокая реактивность тромбоцитов на фоне ДАТТ через месяц после ЧКВ (ОШ 2,75; 95% ДИ 1,03—7,35), высокая реактивность тромбоцитов на фоне ДАТТ через год после ЧКВ (ОШ 3,33; 95% ДИ 1,03—10,83), снижение активности АТ III в течение 6 мес после ЧКВ (ОШ 9,0; 95% ДИ 1,33—61,14), носительство генотипа GG rs746492 гена хемокинового рецептора CCR5 (ОШ 3,55; 95% ДИ 1,31—9,57) (таблица).

Предикторы неблагоприятных результатов ЧКВ

Обсуждение

В последние годы растет объем исследований по разработке целевых молекулярно-генетических маркеров для диагностики атеросклероза, влияющих на экспрессию и активность определенных молекул, клеток или функций, которые влияют на прогрессирование заболевания, исход и/или реакцию на терапию.

Хемокины и их рецепторы играют ключевую роль в воспалении и патофизиологии атеросклероза, привлекая воспалительные иммунные клетки к сосудистому эндотелию. Установлено, что хемокиновый рецептор CCR5 участвует в механизмах инициации и прогрессирования атеросклероза, в осложнениях заболеваний, связанных с атеросклерозом [1, 4—7]. Это указывает на потенциал его использования в качестве биомаркера атеросклероза и возможной мишени для терапии заболеваний, связанных с атеросклерозом.

Нами было проведено исследование по изучению влияния носительства генетических вариантов хемокинового рецептора CCR5 rs746492 на частоту неблагоприятных кардиальных событий после ЧКВ, уровни гуморальных маркеров воспаления, эндотелиальной дисфункции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных ИБС.

Результаты проведенного исследования показали значимое влияние полиморфизма гена CCR5 rs746492 на результаты ЧКВ. Носительство генотипа GG CCR5 rs746492 сочетается с более высоким суммарным показателем неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (возврат стенокардии + инфаркт миокарда + сердечно-сосудистая смерть) в среднеотдаленные сроки после ЧКВ: 32%, 41% и 67% у носителей генотипов AA, AG и GG соответственно.

Сравнение динамики плазменных уровней СРБ до и после ЧКВ. Известно, что повышение активности воспалительной реакции означает неблагоприятный прогноз при наличии сердечно-сосудистых заболеваний. Опубликованные данные свидетельствуют, что высокий уровень СРБ достоверно и независимо связан с риском инфаркта миокарда, инсульта и поражения периферических артерий [8—12]. При этом даже «высокие нормальные» уровни СРБ являются неблагоприятным прогностическим признаком [13]. Данные метаанализа 7 проспективных исследований, в которых в течение 6 лет были изучены 1053 случая нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС, свидетельствуют, что у лиц с изначально высоким уровнем СРБ (0,24 мг/дл) суммарный риск осложнений ИБС был выше в среднем в 1,7 раза по сравнению с лицами, чей уровень СРБ не превышал такового в общей популяции (<0,10 мг/дл) [13].

Таким образом, носители генотипа GG rs746492 CCR5, по результатам нашего исследования, показывая более высокие уровни СРБ в течение периода наблюдения вплоть до года после ЧКВ, имеют признаки более выраженной активации воспалительной реакции в сравнении с носителями других вариантов rs746492 CCR5 и, соответственно, более неблагоприятный прогноз течения ИБС.

Анализ динамики плазменных концентраций молекулы сосудистой адгезии 1-го типа (sVCAM-1) до и после ЧКВ. Сосудистый эндотелий является секретирующим органом, вырабатывающим широкий спектр вазодилатирующих, ангиопротективных, протромботических, пролиферативных факторов, дисбаланс между продукцией которых сопровождается нарушением функции эндотелия. Молекулы адгезии эндотелиальных клеток, к числу которых относят молекулы адгезии сосудистых клеток 1-го типа (sVCAM-1), отвечают за адгезионную функцию эндотелия, нарушение которой имеет существенное значение в развитии воспалительного процесса. Экспрессия молекулы VCAM-1 в отличие от других молекул эндотелиальной адгезии наступает только при патологической активации эндотелия. Повышение концентрации молекулы sVCAM-1 является маркером эндотелиальной активации и дисфункции.

Молекула sVCAM-1 играет значимую роль в воспалительном каскаде, связанном с атеросклерозом. sVCAM-1 участвует в рекрутировании воспалительных клеток и, таким образом, формировании атеросклеротических бляшек. Повышенные концентрации sVCAM-1 были зарегистрированы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [14]. Повышенные уровни sVCAM-1 у пациентов с гиперлипидемией могут быть маркером атеросклероза. Несколько исследований показали, что повышенные уровни sVCAM-1 являются предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [15, 16], а также имеют негативное прогностическое значение у пациентов, перенесших острый коронарный синдром [17].

Результаты нашего исследования показали, что у носителей генотипа GG rs746492 CCR5 экспрессия sVCAM-1 была на более высоком уровне после ЧКВ, что свидетельствует о более выраженной эндотелиальной дисфункции и воспалительной реакции эндотелия в ответ на эндоваскулярное вмешательство в сравнении с носителями других генотипов.

Анализ активности фактора фон Виллебранда до и после ЧКВ. Фактор фон Виллебранда — большой мультимерный гликопротеин, участвующий в процессах тромбообразования. Он взаимодействует с сосудистой стенкой, регулирует секрецию и транспортировку целого ряда соединений. Высвобождение vWF из поврежденных участков сосудистой стенки обеспечивает адгезию тромбоцитов к эндотелию. vWF в основном синтезируется в эндотелиальных клетках. При повреждении эндотелиальных клеток vWF поступает в кровоток. В плазме крови vWF связывается с рецепторами GPIB-IX-V, GPIIB/IIIA и GPIB тромбоцитов. Комбинация vWF и коллагена вызывает конформационные изменения vWF в месте связывания с фактором VIII, который способствует агглютинации фибрина. vWF также опосредует адгезию тромбоцитов на активированных эндотелиальных клетках, усиливая образование тромба [18].

Высокие уровни vWF в плазме связаны с эндотелиальной дисфункцией и воспалением и определяют неблагоприятные сердечно-сосудистые риски. Фактор фон Виллебранда включен в патогенез атеросклероза. Исследования показали, что уровни vWF в плазме, полученной из коронарных сосудов, значительно повышены, когда происходит повреждение коронарной артерии. Это указывает на роль vWF в патогенезе и прогрессировании коронарного атеросклероза. Повышенный уровень vWF был признан независимым предиктором ИБС [19].

Прогностическая роль vWF в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий даже более убедительна, чем других острофазовых белков, таких как СРБ и фибриноген. Исследования показали, что повышенные уровни vWF являются независимым предиктором неблагоприятных событий в течение от 2 нед до 1 мес у пациентов с нестабильной стенокардией [20]. Исследования также продемонстрировали, что более высокие уровни vWF в плазме были тесно связаны с риском инфаркта миокарда [21] и ишемического инсульта [22].

Согласно результатам нашего исследования, более значительное повышение активности vWF у носителей генотипа GG rs746492 CCR5 после ЧКВ свидетельствует о более выраженной эндотелиальной дисфункции в ответ на повреждение сосудистого эндотелия во время процедуры, что также может определять более неблагоприятный ближайший и отдаленный прогноз. Это согласуется с результатами других авторов, приведенными выше.

Анализ активности протеина С. Известно, что развитие воспаления, которое сопровождается гиперпродукцией фактора некроза опухоли и интерлейкина-1, а также увеличением экспонирования тканевого фактора на внешней поверхности мембран эндотелиоцитов, является причиной снижения активности протеина С. Инактивация системы протеина С сопровождается угнетением фибринолиза. Имеются также сообщения о роли дефицита протеина С в развитии рестеноза стента после ЧКВ [23].

Эти данные согласуются с результатами нашего исследования: снижение активности протеина С в течение 6 мес после ЧКВ у носителей генотипа GG rs746492 CCR5 также оказывало влияние на неблагоприятный прогноз после ЧКВ, определяя более высокие риски тромбоза и рестеноза стентов.

Сравнение функциональной активности тромбоцитов. Известно, что провоспалительные факторы и состояния способствуют повышению реактивности тромбоцитов. Активация тромбоцитов, в свою очередь, может привести к активации множества факторов и сигнальных путей воспаления. Роль и вклад тромбоцитов в гемостаз, тромбоз и воспаление являются важным направлением текущих исследований. Тромбоциты выполняют несколько функций (помимо гемостаза и тромбоза) и как воспалительные клетки были описаны несколько десятилетий назад. Тромбоциты содержат ряд воспалительных пептидных и белковых медиаторов. Высвобождение этих цитокинов и хемокинов при активации позволяет тромбоцитам привлекать лейкоциты к месту воспаления или повреждения [24—26].

В нашем исследовании высокая реактивность тромбоцитов у носителей генотипа GG rs746492 CCR5, несмотря на регулярный прием ДАТТ и коррекцию схемы терапии при динамическом наблюдении, опосредована более выраженной активацией воспалительной реакции в эндотелии и сама вносит вклад в поддержание активности воспалительной реакции, что также определяет неблагоприятный прогноз течения ИБС у носителей данного генотипа.

Результаты нашего исследования показывают, что полиморфизм гена СС-хемокинового рецептора типа 5, в частности носительство генотипа GG, играет важную роль во всех механизмах атерогенеза, тромбообразования, пролиферации и формирования неоинтимы после ЧКВ, которые являются фундаментальными основополагающими механизмами тромбоза, рестеноза стента и дальнейшего прогрессирования коронарного атеросклероза.

Таким образом, влияние полиморфизма rs746492 CCR5 чрезвычайно многофункционально, задействует широкий спектр патофизиологических процессов (воспаление, эндотелиальная дисфункция, коагуляция, тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, пролиферация, нарушения липидного метаболизма) (рисунок).

Патофизиология влияния полиморфизма rs746492 CCR5 на риск негативных результатов ЧКВ.

Был проведен анализ факторов, влияющих на неблагоприятный прогноз после ЧКВ. Установлено прогностическое значение следующих факторов: уровень СРБ в течение 6 мес после ЧКВ более 0,5 мг/дл (ОШ 3,92; 95% ДИ 1,39—11,0), высокая реактивность тромбоцитов на фоне ДАТТ через месяц после ЧКВ (ОШ 2,75; 95% ДИ 1,03—7,35), высокая реактивность тромбоцитов на фоне ДАТТ через год после ЧКВ (ОШ 3,33; 95% ДИ 1,03—10,83), снижение активности АТ III в течение 6 мес после ЧКВ (ОШ 9,0; 95% ДИ 1,33—61,14), носительство генотипа GG rs746492 гена хемокинового рецептора CCR5 (ОШ 3,55; 95% ДИ 1,31—9,57).

Заключение

Проведенное нами исследование показало, что полиморфизм гена СС-хемокинового рецептора типа 5, в частности носительство генотипа GG, является значимым фактором риска неблагоприятных результатов ЧКВ. Влияние полиморфизма rs746492 CCR5 чрезвычайно многофункционально, задействует широкий спектр патофизиологических процессов (воспаление, эндотелиальная дисфункция, коагуляция, тромбоцитарно-сосудистый гемостаз, пролиферация, нарушения липидного метаболизма). Последние являются фундаментальными основополагающими механизмами развития тромбоза, рестеноза стента и дальнейшего прогрессирования коронарного атеросклероза.

Помимо диагностики и прогнозирования механизмы воспаления могут являться еще и перспективной мишенью для воздействия лекарственных средств. Потенциально ингибирование экспрессии рецепторов CCR5 может снизить активность воспалительного процесса в сосудистой стенке и уменьшить агрессивность протекания атеросклеротического процесса и риски его осложнений. В перспективе проведение исследований по применению ингибиторов рецепторов CCR5 у носителей генотипа GG rs746492 CCR5 патогенетически обоснованно и требует дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.