В структуре ургентных хирургических заболеваний ущемленные грыжи по частоте уступают только острому аппендициту, острому панкреатиту и холециститу [7]. Следует отметить, что ущемление может развиться у 20% больных грыжами, а количество таких больных составляет около 2% населения [3, 5].

Однако, несмотря на постоянный интерес к данной проблеме, результаты лечения нельзя считать удовлетворительными [8, 10, 12]. Частота послеоперационных осложнений достигает 25%, рецидивов - 35% [1, 9, 14]. Послеоперационная летальность, к сожалению, также не имеет устойчивой тенденции к снижению и, по данным ряда исследователей, превышает 20% [15, 16]. В группе больных пожилого и старческого возраста летальность, особенно при поступлении в стационар позднее 24 ч, может достигать 35% [13].

Что касается лечения ущемленных грыж, то до сих пор выбор оптимальной хирургической тактики остается открытым, особенно при длительном ущемлении с некрозом кишки [2, 6, 11]. Это относится прежде всего к выбору хирургического доступа и варианту наложения межкишечных анастомозов [4].

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 1540 больных ущемленными грыжами, оперированных в клинике госпитальной хирургии Ярославской медицинской академии с 1990 по 2006 г. За этот период плановые грыжесечения выполнены 4741 больному.

Среди ущемленных грыж частота паховых составила 19,5%, бедренных - 22,1%, пупочных - 24,2%, послеоперационных вентральных - 34,2%. При послеоперационных вентральных грыжах во всех наблюдениях имела место срединная локализация, у 16,5% больных отмечено 2-4 рецидива грыжи, у 72,6% больных размер грыжевых ворот был менее 10 см.

Мужчин было 27,1%, женщин - 72,9%. Возраст больных колебался от 21 года до 95 лет. Средний возраст составил 62±12,7 года. Доля больных пожилого и старческого возраста превысила 80% (1257 пациентов). Хронические сопутствующие заболевания имели место у 59,0% (986) больных, из них в половине наблюдений диагностированы болезни органов сердечно-сосудистой системы. Продолжительность грыженосительства составила 8,25±1,3 года. 80,5% больных поступило более чем через сутки от начала заболевания.

По нашим данным, чаще ущемляется сальник - 653 (42,4%) больных, либо сальник в сочетании с тонкой кишкой - 156 (10,1%) больных. Флегмона грыжевого мешка имелась у 2,5% больных.

У 13,3% оперированных (205 пациентов) содержимым грыжевого мешка явилась нежизнеспособная тонкая кишка, что потребовало ее резекции в объеме от 50 см до 2 м. При паховых грыжах частота резекции кишки составила 22,7%, при бедренных - 17,6%, при пупочных - 6,7%, при послеоперационных - 9,9%. Среди оперированных по поводу ущемленных послеоперационных вентральных грыж спаечная кишечная непроходимость диагностирована у 64 (17,9%) больных. Обтурация просвета кишки в грыжевом мешке обнаружена у 51 больного, на уровне грыжевых ворот - у 6, в брюшной полости - у 7 пациентов. Для устранения непроходимости потребовались рассечение спаек и трансназальная интубация тонкой кишки.

При ущемленных паховых грыжах частота лапаротомий с последующей резекцией кишки составила 58,8%, при бедренных - 55%. Одним из преимуществ лапаротомного доступа является возможность выполнения трансназальной интубации тонкой кишки. Данная манипуляция имела место у 64,7% больных.

Из 205 межкишечных анастомозов по типу бок в бок наложено 158 (77,1%), по типу конец в конец - 47 (22,9%). Анастомоз бок в бок при паховой грыже сформирован в 88,2% наблюдений, при бедренной - в 66,7%, при пупочной - в 72% и при послеоперационной грыже - в 76,9% наблюдений. При ущемлении суточной давности анастомозы бок в бок выполнялись у 80%, при ущемлении до 12 ч - только у 40%.

Нарушения гомеостаза при ущемленных грыжах находятся в прямой зависимости от продолжительности ущемления. При ущемлении продолжительностью до 6 ч в 83% наблюдений преобладал эукинетический тип гемодинамики. При суточном ущемлении эукинетический тип гемодинамики отсутствует полностью. Это происходит на фоне увеличения гиперкинетического и гипокинетического типов гемодинамики, частота которых составила 59,1 и 40,9% соответственно.

Выявленная тенденция прослеживается и при оценке лейкоцитарного индекса интоксикации. Если при ущемлении длительностью до 6 ч он превышал параметры контроля в 1,2 раза (р<0,05), то при ущемлении более 24 ч данный показатель увеличился более чем в 2,7 раза (р<0,05).

При оценке внутрибрюшного давления (ВБД), которое измеряли при поступлении и на протяжении 10 сут после операции непрямым способом с использованием показателя давления в мочевом пузыре, отмечали его закономерное увеличение (табл. 1).

Таким образом, интраабдоминальную гипертензию (ИАГ) в определенной степени можно считать атрибутом ущемленных грыж.

Функция внешнего дыхания (ФВД) наиболее клинически значима при послеоперационных вентральных грыжах. Ее изучали методом общей спирографии. Исследования проводили на серийном спирографе на 4-е сутки после операции. Установлено, что ФВД определяется размерами грыжевых ворот. В частности, при размере грыжевых ворот менее 10 см существенные изменения выявлены только со стороны дыхательного объема (ДО) и минутного объема дыхания (МОД) (р<0,05).

При размере грыжевых ворот более 10 см жизненная емкость легких (ЖЕЛ) снижалась на 78% (р<0,05), объем форсированного выдоха в 1 с (ОВФ₁) - в 1,1 раза (р<0,05), ДО - на 47,2% (р<0,05), МОД - на 31,5% (р<0,05), при нарастании тахипное до 28,3 дыхания в 1 мин - на 21,4%.

При оценке результатов лечения ущемленных паховых, бедренных и пупочных грыж осложнения отмечены у 15,3% больных. Осложнения общего характера развивались в 3,75%, раневые осложнения имели место в 11,5% наблюдений. Послеоперационный инфильтрат, гематома и нагноение раны составили 61,2% всех раневых осложнений. Общая летальность составила 3,94%.

Установлено, что летальность зависит от сроков ущемления. При ущемлении длительностью до 6 ч летальных исходов не было, при ущемлении до 12 ч летальность составила 1,7%, при суточном ущемлении - 3,3%, при ущемлении более суток - 4,6%. Средний возраст больных с неблагоприятным исходом был равен 69,9±9,7 года. В группе больных в возрасте до 60 лет летальность составила 1,1%, старше 60 лет - 4,6%.

Определенное влияние на частоту неблагоприятных исходов оказывает хирургический доступ, который наиболее важен при паховых и бедренных грыжах. Летальность при доступе через грыжевой мешок возрастает до 4,2 и 4,7% соответственно и снижается при выполнении лапаротомии до 2,5 и 3,0%.

В случае некроза кишки частота неблагоприятных исходов составила 22,8%. Дальнейшие исследования показали зависимость летальности от доступа в случае резекции кишки. Так, при доступе через грыжевой мешок при некрозе кишки летальный исход имел место у 45,5% больных, в то время как при выполнении лапаротомии летальность снижалась в 3 раза. Несостоятельность межкишечных анастомозов бок в бок возникла в 11% (13 наблюдений), анастомозов конец в конец - в 2,9% (1 наблюдение).

Выявленные изменения летальности в определенной степени связаны с величиной ИАГ. Проведенные исследования показали, что при ущемленной грыже с резекцией кишки ИАГ сохраняется в течение недели с максимальным подъемом на 1-2-е сутки послеоперационного периода (в 4,6 и 4,3 раза выше нормы). Повышение ВБД имеет место и при ущемленных грыжах без резекции кишки, но уровень его значительно меньше, чем у больных, которым выполнена резекция кишки (в 1,6-1,3 раза).

Причины неудовлетворительных результатов лечения ущемленных послеоперационных вентральных грыж связаны с размерами грыжи, дефектом грыжевых ворот, исходной ФВД и уровнем ВБД.

Послеоперационные осложнения возникли у 105 (19,9%) больных, рецидив вентральной грыжи в ближайшем и отдаленном периоде развился у 18,6% больных, летальный исход имел место в 8,6% наблюдений. Летальность также зависит от сроков ущемления. При ущемлении до 6 ч летальных исходов не было, при ущемлении до 12 ч летальность составила 5,3%, при суточном ущемлении - 8%, более суток - 9,9%. В группе больных трудоспособного возраста летальность составила 5,2%, в возрасте старше 60 лет - 9,5%. Летальность в группе больных, которым была выполнена резекция кишки, составила 34,6%, без резекции кишки - 5,9%. Представленные данные свидетельствуют, что результаты лечения ущемленных послеоперационных грыж при использовании аутопластики нельзя считать удовлетворительными. Причины сложившейся ситуации, с нашей точки зрения, связаны в значительной степени с ИАГ и исходными нарушениями ФВД.

Проведенные исследования показали зависимость ИАГ после операции от размеров грыжевых ворот. Так, при дефекте апоневроза более 10 см в первые сутки после операции уровень ВБД составил 39,9±2,7 мм рт.ст. (р<0,05), при дефекте менее 10 см - только 23,8±2,4 мм рт.ст. (р<0,05), на 4-е сутки - 33,8±1,9 (р<0,05) и 11,3±0,9 мм рт.ст. (р<0,05) соответственно. На 7-е сутки у больных с дефектом грыжевых ворот до 10 см прослеживается отчетливая тенденция к нормализации данного показателя, а у больных с дефектом более 10 см данный показатель нормализуется только к 10-м суткам.

По нашим данным, результаты мониторинга ФВД подобны динамике показателей ИАГ. Так, у больных с дефектом грыжевых ворот менее 10 см ЖЕЛ достоверно снижалась на 15% (р<0,05), ОВФ₁ - на 23,7% (р<0,05), ДО - на 7,1% (р<0,05) при увеличении частоты дыханий до 24 в 1 мин. У больных с диаметром грыжевых ворот более 10 см ЖЕЛ снижается еще на 20,5% (р<0,05), ОВФ₁ - на 24,4% (р<0,05), ДО - на 13,3% (р<0,05) при нарастании тахипноэ до 29 в 1 мин.

Выявленные отклонения, по-видимому, можно нивелировать при выполнении грыжесечения с ненатяжной аллопластикой. С учетом изложенного подобный вид оперативного пособия выполнен 34 больным в возрасте от 45 до 76 лет. Средний возраст составил 57±8,5 года. В этой группе мужчин было 32,4% (11), женщин - 67,6% (23). Продолжительность ущемления в 23 наблюдениях составляла сутки, у 11 больных превышала 24 ч. Размер грыжевых ворот до 10 см имел место у 64,7% больных. Спаечная кишечная непроходимость наблюдалась у 34,5% больных. Рассечение спаек в этой группе позволило восстановить проходимость тонкой кишки на всем протяжении. В качестве аллопластического материала был использован сетчатый полипропиленовый эндопротез фирмы «Линтекс». В 23,5% наблюдений эндопротез помещали над апоневрозом, в 76,5% - под апоневрозом.

Дальнейшей анализ полученных данных показал, что летальных исходов в этой группе больных не отмечалось. Послеоперационные осложнения в виде серомы (2) и инфильтрата послеоперационной раны (1) имели место в 8,8% наблюдений. При фиксации эндопротеза под апоневрозом частота осложнений снижалась в 6,5 раз. Вероятно, это оптимальный способ ненатяжной протезирующей пластики брюшной стенки. При наблюдении в течение 3 лет рецидивов не отмечено.

Дальнейшие исследования показали, что ненатяжное аллопротезирование при ущемленных грыжах способствует в раннем послеоперационном периоде снижению ИАГ по сравнению с таковой при использовании традиционных методов пластики (табл. 2).

Уровень ВБД снижался в зависимости от размеров грыжевых ворот (до 10 см и более 10 см) и составил в 1-е сутки 21,8 и 76,2% соответственно, на 4-е сутки 17,7 и 196,4% и на 7-е сутки 10,1 и 130,1%.

Что касается мониторинга ФВД, то позитивные сдвиги в этом направлении также очевидны. В послеоперационном периоде при размере грыжевых ворот более 10 см ЖЕЛ снижалось только на 10,5% (р<0,05), ОВФ₁ - на 23,4% (р<0,05), ДО - на 51,1% (р<0,05), МОД - на 20% (р<0,05). Частота дыханий не превышала 22 в 1 мин. Таким образом, преимущества аллопластики при ущемленных послеоперационных грыжах очевидны как в клиническом, так и в патофизиологическом аспектах.

Таким образом, результаты лечения ущемленных грыж определяются не только продолжительностью ущемления, но и вариантами хирургической тактики. Снижению летальности способствует использование лапаротомии, а в случае резекции кишки - наложение анастомоза конец в конец. При ущемленных послеоперационных грыжах преимущества ненатяжной пластики связаны с уменьшением интраабдоминальной гиперплазии и улучшением функции внешнего дыхания.