Лечение новообразований костей скелета является актуальным и сложным направлением клинической онкологии. По данным крупнейших клиник мира, стандартизированные показатели частоты заболеваемости первичными опухолями костной системы составляют всего 1,1—3,9 случая на 100 тыс. населения. Однако к наиболее часто встречающимся опухолям костей относятся метастатические, они занимают 96% всех новообразований костной системы и выявляются у 70% онкологических пациентов. Среди всех нозологий метастатического поражения скелета рак ротоглотки встречается крайне редко и составляет менее 1% пациентов [1—3].
Метастатическое поражение костей не только негативно влияет на ожидаемую продолжительность жизни онкологических пациентов, но и существенно снижает ее качество в связи с возникновением осложнений, таких как болевой синдром и патологические переломы [4—6].
У большинства пациентов с метастатическим поражением скелета хирургические вмешательства направлены на паллиативное лечение, однако в отдельных случаях при солитарном метастатическом поражении могут быть рассмотрены радикальные резекции с реконструктивно-пластическим компонентом [5—8].
В настоящее время хирургический арсенал при лечении больных с метастазами в костях достаточно велик и включает такие оперативные вмешательства, как различные виды остеосинтеза (интрамедуллярный, накостный, чрескостный и внеочаговый), эндопротезирование, кюретаж опухоли с пластикой, остеосинтез с использованием костного цемента, аппараты наружной фиксации и другие методы онкоортопедической хирургии [9, 10]. Основными и наиболее часто применяемыми методиками в лечении метастазов в длинных костях являются эндопротезирование и интрамедуллярный остеосинтез. При метастазах в позвоночнике выполняют декомпрессивно-стабилизирующие операции, вертебропластику и корпор- или вертебрэктомию с эндопротезированием. При поражении различных отделов скелета адекватное онкоортопедическое пособие позволяет улучшить качество жизни больного и проводить впоследствии специализированную терапию (химиотерапию, таргетную, лучевую терапию и др.) в комфортных для пациента условиях [11, 12].
Прогноз предполагаемой продолжительности жизни, связанный с гистологической структурой злокачественной опухоли, является основным и решающим фактором при определении подходящего типа хирургического лечения при метастатическом поражении костей: чем благоприятнее прогноз, тем более агрессивная хирургическая тактика необходима [13—17].
Тактика хирургического лечения вырабатывалась на общедисциплинарном консилиуме с участием онкоортопеда, химиотерапевта и радиолога исходя из ожидаемой продолжительности жизни больного и распростроненности опухолевого процесса. Для определения предполагаемой продолжительности жизни использовались шкалы прогноза Tomita K, Tokuhashi, Bauer и Katagiri.
Материал и методы
Из проанализированных 715 пациентов с осложненным течением метастатического поражения костей, находившихся в отделении онкоортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 2006 по 2020 г. и получивших хирургическое лечение, метастазы рака ротоглотки были только у 8 (1%) больных. В связи с редкостью метастазирования в кости злокачественных опухолей ротоглотки и отсутствием данных литературы именно эта группа выбрана для анализа в исследовании.
В работу включены только пациенты, получившие хирургическое лечение по поводу метастатического поражения костей, осложненного патологическим переломом или угрозой его возникновения, компрессией спинного мозга и/или выраженным болевым синдромом, обусловленным опухолевыми изменениями в скелете. Исключения составили больные с метастатическим поражением костей черепа, кистей и стоп.
Мужчин в исследовании было 6 (75%), женщин — 2 (25%). Средний возраст больных составил 55 лет (от 43 до 72 лет).
С жалобами на болевой синдром различной степени выраженности обратились в клинику большинство пациентов — 7 (87,5%) и только 1 (12,5%) больной не отмечал наличие боли в области метастатического очага кости.
В табл. 1 представлено распределение пациентов в зависимости от локализации структуры первичной опухоли.
Таблица 1. Локализация первичного опухолевого очага
| Локализация | Количество пациентов, абс. (%) |
| Небные миндалины | 4 (50) |
| Корень языка | 2 (25) |
| Задняя стенка глотки | 1 (12,5) |
| Мягкое небо | 1 (12,5) |
| Всего | 8 (100) |
Гистологическая структура опухоли у всех больных соответствовала плоскоклеточному раку. Из табл. 1 видно, что чаще всего хирургическое вмешательство выполняли у пациентов с метастазами в костях рака ротоглотки, исходящего из небных миндалин — 4 (50%), корня языка — 2 (2,5%) и задней стенки глотки и мягкого неба — 1 (12,5%).
Из табл. 2 следует, что чаще всего хирургические вмешательства по поводу осложненного течения метастатического процесса в костях производились на позвоночнике, что составило 4 (50%) от всех операций. Это связано с наиболее частым его метастатическим поражением в сравнении с другими отделами скелета, что соответствует данным зарубежной литературы. На втором месте по частоте хирургического лечения стали длинные кости — 2 (25%) операции и кости таза — 2 (25%).
Таблица 2. Локализация метастатического процесса
| Локализация | Количество опухолевых очагов, абс. (%) |
| Позвоночник | 4 (50) |
| Длинные кости | 2 (25) |
| Кости таза | 2 (25) |
| Всего | 8 (100) |
В группе больных с метастатическим поражением позвоночника у 2 пациентов выполнена вертебропластика литического очага в теле позвонка в связи с выраженным болевым синдромом и угрозой патологического перелома. Также у 2 больных имелся патологический перелом позвонка с компрессией элементов спинного мозга, по поводу чего выполнена декомпрессивная ляминэктомия с транспедикулярной фиксацией (рисунок).
Пример хирургического лечения пациента с метастазом рака ротоглотки в позвоночнике.
а — компьютерная томография грудного отдела позвоночника; картина метастатического поражения тела позвонка ThVI литического характера; б — магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника. Картина метастатического поражения тела позвонка ThVI с компрессией элементов спинного мозга; в — рентгенография грудного отдела позвоночника после хирургического вмешательства. Выполнена декомпрессивная ламинэктомия на уровне ThVI с транспедикулярной фиксацией ThV—ThVII.
По поводу метастатического поражения костей таза у одного больного выполнена остеопластика под КТ-контролем крыши вертлужной впадины по поводу литического метастаза с угрозой патологического перелома. У второго пациента выявлен солитарный метастаз в области крестцово-подвздошного сочленения справа. Произведена резекция крестцово-подвздошного сочленения с металлоостеосинтезом.
Среди пациентов с метастатическим поражением длинных костей у одного имелся межвертельный патологический перелом проксимального отдела бедренной кости, ему выполнена проксимальная резекция бедренной кости с эндопротезированием тазобедренного сустава. Второму больному по месту жительства в связи с патологическим переломом дистального отдела бедренной кости произведен интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Однако через 6 мес отмечен рецидив болевого синдрома, выявлена нестабильность металлоконструкции на фоне продолженного роста метастаза, по поводу чего выполнена дистальная резекция бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава.
Результаты и обсуждение
Основной целью хирургического лечения пациентов с метастазами в костях является улучшение качества их жизни путем уменьшения болевого синдрома, стабилизации пораженного костного сегмента и облегчения врачебной и сестринской помощи. Только в случае с солитарным метастатическим поражением хирургическое вмешательство направлено не только на вышеперечисленные паллиативные цели, но и на радикальную ликвидацию опухолевого очага в надежде на продление жизни больного.
Оценка изменения уровня качества жизни и обезболивающего эффекта после хирургического лечения метастатического поражения костей осуществлялась в различные сроки после операции с учетом локализации опухоли и объема вмешательства.
По шкале Watkins снизили дозу или полностью отказались от приема обезболивающих препаратов после хирургического вмешательства по поводу метастатического поражения костей все 8 пациентов (табл. 3). По визуальной аналоговой шкале также все пациенты отметили уменьшение болевого синдрома (табл. 4).
Таблица 3. Динамика болевого синдрома после хирургического вмешательства (по Watkins)
| Баллы | Характер болевых ощущений | Число больных | |
| до операции | после операции | ||
| 0 | — | 3 | |
| 1 | Минимальная боль, не требующая приема анальгетиков, не нарушающая сон | — | 4 |
| 2 | Нерегулярный прием ненаркотических анальгетиков | 4 | 1 |
| 3 | Непостоянный прием наркотических анальгетиков | 3 | — |
| 4 | Непрекращающиеся сильные боли с постоянным приемом наркотических анальгетиков | 1 | — |
| Всего | 8 | 8 | |
Таблица 4. Динамика изменения болевого синдрома после хирургического вмешательства по визуальной аналоговой шкале
| Баллы | Число больных | |
| до операции | после операции | |
| 0—2 | — | 4 |
| 3—4 | 1 | 3 |
| 5—6 | 1 | 1 |
| 7—8 | 3 | — |
| 9—10 | 2 | — |
| Всего | 8 | 8 |
Полное исчезновение или существенное уменьшение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале и улучшение качества жизни по шкале Karnofski и ECOG после хирургического лечения метастатического поражения костей отмечено у всех 8 больных.
Ранних послеоперационных осложнений выявлено не было. У 1 пациента через 20 мес после дистальной резекции бедренной кости с эндопротезированием выявлена асептическая нестабильность проксимальной ножки эндопротеза, в связи с чем произведено реэндопротезирование.
Паллиативное хирургическое лечение пациентов с метастатическим поражением костей не направлено на увеличение продолжительности жизни и значимо на нее не влияет. В то время как радикальное удаление солитарного метастаза в костях может привести к продлению жизни больного. В нашем исследовании проведена оценка выживаемости после онкоортопедического пособия всем пациентам (8 больных). Результаты представлены в табл. 5.
Таблица 5. Продолжительность жизни после хирургического вмешательства
| Продолжительность жизни | Число пациентов, абс. (%) |
| До 6 мес. | 1 |
| От 6 мес. до 1 года | 1 (1,25) |
| От 1 года до 2 лет | 4 (50) |
| От 2 до 3 лет | 1 (12,5) |
| От 3 лет и дольше | 1 (12,5) |
Из табл. 5 следует, что 2 (25%) больных умерли в течение первого года после онкоортопедического пособия, при этом только 1 (12,5%) из них в течение первых 6 мес. после вертебропластики. Продолжительность жизни 4 (50%) пациентов составила от 1 года до 2 лет. Более 2 лет прожили 2 (25%) больных с солитарным метастатическим поражением, из них от 2 до 3 лет — 1 (12,5%), от 3 и более — 1 (12,5%) больной. Медиана выживаемости составила 16 мес. Все пациенты с множественным метастатичеким поражением получали системное лекарственное лечение.
При анализе отечественной и зарубежной литературы не найдено источников, в которых рассматривалось хирургическое лечение метастазов в костях при раке ротоглотки. Вероятно, это связано с достаточно редким метастазированием данной первичной локализации злокачественной опухоли в кости. В связи с этим небольшой материал, накопленный нами, является уникальным и важным.
При злокачественных опухолях ротоглотки чаще всего хирургические вмешательства по поводу осложненного течения метастатического процесса в костях выполнялись на позвоночнике, что составило 50% всех операций, при этом все они носили паллиативный характер (вертебропластика и декомпрессивная ламинэктомия). Это, вероятнее всего, связано с наиболее частым его метастатическим поражением в сравнении с другими отделами скелета, что соответствует данным мировой литературы [2, 6].
Большинство операций выполнялись в паллиативном объеме — 5 (62,5%), из них в малоинвазивном объеме (вертебропластика, остеопластика) — 3, так как основной целью хирургических вмешательства при метастатическом поражении костей в нашем исследовании являлось улучшение качества жизни больных. Паллиативные операции производятся при множественном метастатическом поражении и при низкой ожидаемой продолжительности жизни. Уменьшение травматизма операции у данной категории пациентов имеет важнейшее значение, поскольку позволяет сократить сроки реабилитации и начать противоопухолевое лечение, которое получали все пациенты указанной группы.
Сегментарные блок-резекции были выполнены у 3 больных (резекция костей таза с металлоостеосинтезом, онкологическое эндопротезирование) из них у 2 пациентов по поводу солитарного метастатического поражения. Радикальные резекции позволяют не только уменьшить либо ликвидировать болевой синдром, но и добиться локального контроля над метастатической опухолью и в то же время восстановить функцию пораженной конечности и активизировать пациента. Следует учитывать, что хирургические вмешательства в радикальном объеме можно выполнять и при множественном метастатическом поражении с паллиативной целью, но только в случае хорошего онкологического прогноза (ожидаемая продолжительность жизни более 6 мес) [13, 17]. Это доказывает пример пациента, которому изначально при наличии патологического перелома по месту жительства был выполнен паллиативный остеосинтез, однако через 6 мес в зоне операции отмечен рецидив болевого синдрома, связанный с продолженным ростом опухоли. Произведенная в дальнейшем радикальная сегментарная резекция с эндопротезированием позволила полностью купировать болевой синдром.
Результаты хирургического лечения пациентов с метастатическим поражением костей говорят о высокой эффективности онкоортопедического пособия при метастазах рака ротоглотки, сопоставимой с подобными вмешательствами при метастазах других гистологических форм злокачественных опухолей [5, 11, 13]. Так, полное исчезновение или существенное уменьшение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале, а также улучшение качества жизни отмечено у всех пациентов.
Определение прогноза продолжительности жизни имеет огромное значение в выборе метода хирургического лечения. Пациенты с метастазами рака ротоглотки всегда относились к категории больных с плохим прогнозом [7, 9]. Однако в нашем исследовании большинство (75%) пациентов прожили более 1 года после онкоортопедического пособия, что переводит их в категорию умеренного прогноза. Это в первую очередь связано с прогрессом, произошедшим в последнее десятилетие в лекарственном лечении больных с диссеминированными формами рака ротоглотки.
Заключение
Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении различных отделов скелета позволяет улучшить качество жизни больного. При этом онкоортопедическое пособие, выполняемое пациентам с диссеминированной формой рака ротоглотки как этап комбинированного лечения не должно сопровождаться долгим реабилитационным периодом, позволяя начать специальное лечение (химиотерапию, лучевую терапию и др.) в кратчайшие сроки, для этого необходимо использовать все современные достижения хирургической науки и имплантологии.
Однако прогноз предполагаемой продолжительности жизни является основным и решающим фактором для определения подходящего типа хирургического лечения при метастатическом поражении костей. При этом чем благоприятнее прогноз, тем более агрессивная хирургическая тактика необходима, поэтому при солитарном поражении и благоприятном онкологическом прогнозе обосновано выполнение радикальных блок-резекций.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Бухаров, В.А. Державин, А.В. Ядрина
Сбор и обработка материала — Е.А. Ерин, Д.О. Елхов
Статистическая обработка — А.В. Ядрина
Написание текста — А.В. Ядрина, Е.А. Ерин, Д.О. Елхов
Редактирование — А.В. Ядрина
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.