Эмпиема плевры осложняет течение травмы груди в 2-15% наблюдений [2, 7], однако в специализированных стационарах этот показатель не превышает 2,5% [1, 3, 11]. Причины развития эмпиемы плевры: 1) первичное инфицирование плевральных полостей непосредственно при ранении; 2) контаминация при ранении полых органов груди и живота; 3) вторичное инфицирование содержимого плевральной полости, в том числе вследствие дренирования; 4) технические и тактические ошибки при оказании хирургической помощи пострадавшим. По некоторым данным [8], единственным независимым фактором риска развития эмпиемы плевры является свернувшийся гемоторакс; ряд исследователей считают, что развитие гнойных осложнений напрямую зависит от длительности дренирования полости плевры или наличия травмы легкого [7].

Методы лечения эмпиемы плевры выбирают с учетом стадии гнойного процесса на момент подтверждения диагноза [9], при этом существуют диаметрально противоположные подходы к лечению эмпиемы плевры - от длительного консервативного [4, 8] до раннего хирургического [10]. В лечении эмпиемы плевры широко применяются различные протеолитические и фибринолитические препараты, видеоторакоскопическая санация, эффективность которых при их раннем применении доказана многочисленными исследованиями [4, 5, 12, 13]. До настоящего времени находит применение открытая торакостомия - простой и надежный метод лечения пациентов с высоким риском хирургического вмешательства, позволяющий добиться быстрого уменьшения интоксикации [4, 7].

Большинство исследований, касающихся эмпиемы плевры, посвящены неспецифическим нагноительным заболеваниям легких и плевры, а наблюдения посттравматической эмпиемы в этих исследованиях составляют не более 10% клинического материала.

Цель нашего исследования - изучение факторов, способствующих развитию эмпиемы плевры после ранений и закрытой травмы груди, анализ собственного опыта лечения этого гнойного осложнения.

В период с 1992 по 2010 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского находились на лечении 286 пострадавших с эмпиемой плевры после ранений (107) и закрытой травмы груди (179). Мужчин было 258 (90,2%), женщин - 28 (9,8%), средний возраст составил 36,3 года при ранениях и 45 лет при закрытой травме груди. У 16 (14,9%) раненых и 8 (4,5%) пострадавших с закрытой травмой груди повреждения имели суицидальный характер, алкогольное опьянение при госпитализации наблюдалось соответственно у 69 (64,5%) и 70 (39,1%) пациентов. У 94 раненых эмпиема плевры развилась после колото-резаных, у 13 - после огнестрельных ранений груди. При закрытой травме выделялись дорожно-транспортные происшествия (59), падение с высоты (65), избиение (50), падение тяжелого предмета на грудь (5). В течение первых 6 ч после травмы в стационар было доставлено большинство раненых (88, или 82,2%) и менее половины пострадавших с закрытой травмой (75, или 41,9%). В сроки от 1 до 7 сут после ранений были госпитализированы 18 пациентов, в том числе 5 в сроки от 3 до 7 сут. При закрытой травме позже 24 ч за медицинской помощью обратились 85 (47,5%) пострадавших, в том числе 33 в сроки от 10 до 90 дней. Изолированные повреждения груди имелись у 49 (45,8%) пострадавших с ранениями и у 76 (42,5%) с закрытой травмой, сочетанные повреждения - соответственно у 58 (54,2%) и 103 (57,5%) пациентов. В структуре сочетанных ранений груди доминировали торакоабдоминальные (26) и цервикоторакальные (6) ранения, ранения головы имелись у 3 пострадавших, лица - у 4, шеи - у 12, живота - у 39, конечностей - у 12. Из 103 пострадавших с сочетанной закрытой травмой груди повреждение головы наблюдалось у 72, лица - у 8, шеи - у 7, живота - у 41, таза - у 14 и конечностей - у 38. Сопутствующие заболевания имели место у 45 (42%) пострадавших с эмпиемой плевры после ранений и у 115 (64,2%) после закрытой травмы, среди которых независимо от характера травмы доминировали алкоголизм и (или) наркомания, а также заболевания сердечно-сосудистой системы.

При ранениях спектр повреждений органов и структур груди был более разнообразным по сравнению с закрытой травмой (табл. 1).

В 208 наблюдениях эмпиемы плевры (68 после ранений и 140 после закрытой травмы груди) проводили микробиологическое исследование патологического отделяемого из плевральной полости. Пробы на исследование, первичный посев клинического материала и идентификацию выделенных микроорганизмов отбирали в соответствии с общепринятыми стандартами [5]. Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли дискодиффузионным методом.

Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v6.0. Результаты исследований проверяли на достоверность по t-критерию Стьюдента, χ²-критерию Пирсона. В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок. Достоверными считали различия при p<0,05.

Частота развития эмпиемы плевры, по нашим данным, составила 1,39% после проникающих ранений и 1,34% - после закрытой травмы груди. Имелись значительные различия в сроках развития этого гнойного осложнения в зависимости от характера повреждения. Гнойный процесс в раннем посттравматическом периоде развивался преимущественно при ранениях: в течение первой недели эмпиема плевры была диагностирована у 44 (41,1%) раненых и у 14 (7,8%) пациентов после закрытой травмы груди, на 8-14-е сутки после травмы - соответственно у 40 (37,4%) и 65 (36,3%) пострадавших. Нагноение плевральной полости в более позднем посттравматическом периоде чаще встречалось после закрытой травмы: более чем через 30 сут после ранений эмпиема плевры диагностирована только в 3 (2,8%) наблюдениях, в аналогичные сроки при закрытой травме - в 31 (17,3%) наблюдении, в том числе в 9 - на 50-90-е сутки. Это было обусловлено специфичностью некоторых факторов, способствующих развитию эмпиемы плевры при ранениях или закрытой травме (табл. 2).

Эмпиема плевры была единственным гнойным осложнением у 35 (32,7%) пострадавших после ранений и у 99 (55,3%) после закрытой травмы. У остальных пациентов эмпиема плевры сочеталась с другими осложнениями: с флегмоной грудной стенки в 15,9 и 19,5% наблюдений, с абсцедирующей пневмонией в 12,1 и 22,3%, с перикардитом в 22,4 и 11,2%, с гнойным медиастинитом в 9,3 и 3,9%, с остеомиелитом костного каркаса груди в 7,5 и 5% соответственно при ранениях и закрытой травме. Эмпиема плевры после ранений была ограниченной у 76 (71%) и распространенной у 31 (29%) пострадавшего. Респираторно-плевральные свищи имелись у 15 (14%) пациентов с эмпиемой плевры после ранений, при этом частота развития бронхиальных свищей практически была одинаковой при ограниченном (13,1%) и распространенном (16,1%) характере гнойного процесса. Эмпиема плевры после закрытой травмы также чаще имела ограниченный (115 наблюдений, или 64,2%), чем распространенный (64 наблюдения, или 35,8%) характер, бронхоплевральные свищи наблюдались у 32 (17,9%) пациентов, однако частота развития респираторно-плевральных свищей в зависимости от распространенности гнойного процесса различалась: 13,9% при ограниченной эмпиеме и 25% при распространенной.

Анализ результатов микробиологического исследования (табл. 3)

Методы лечения эмпиемы плевры представлены в табл. 4.

В целом из 92 пациентов с острой эмпиемой плевры после ранений, которым было произведено только дренирование гнойной полости, умерли 14 (15,2%), из аналогичной группы с закрытой травмой (136) - 24 (17,6%) пострадавших.

Видеоторакоскопическая санация плевральной полости произведена 6 (6%) раненым с острой эмпиемой плевры на 9-32-е сутки после повреждения груди, в том числе 2 после перенесенной экстренной торакотомии. В аналогичные сроки после закрытой травмы при острой эмпиеме плевры видеоторакоскопическая санация выполнена в 9 (5,9%) наблюдениях, в том числе в 1 повторно. У всех 15 пострадавших видеоторакоскопии предшествовали многократные пункции и дренирование (от 2 до 4) плевральной полости. Следует также отметить, что у 6 из 15 пациентов признаки нагноения плевральной полости были установлены только при торакоскопии, показанием к которой служил свернувшийся гемоторакс, в том числе у 2 после попытки тромболитической терапии стрептокиназой. В этих 2 наблюдениях при торакоскопической санации отмечены технические сложности, что потребовало конверсии в видеоассистированную торакотомию в одном из них. Один из последних 2 пациентов умер на 24-е сутки после ранения груди и через час после видеоторакоскопии от септического шока, остальные больные выздоровели. Летальных исходов после видеоторакоскопии при закрытой травме не наблюдали.

Нами проведен сравнительный анализ эффективности дренирования полости эмпиемы с внутриплевральной протеолитической терапией и видеоторакоскопической санации плевральной полости при острой эмпиеме плевры. В 1-ю группу вошли 25 пациентов, у которых со 2-х суток после дренирования полости эмпиемы в комплекс лечения включено внутриплевральное введение 30-70 мл раствора химотрипсина (в зависимости от объема полости) в концентрации 5 мг/мл ежедневно в течение 10-14 дней. 2-ю группу составили 13 пострадавших, которым санация плевральной полости произведена при видеоторакоскопии.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, характеру травмы и тяжести повреждений, срокам развития и стадии гнойного процесса, микробному составу полости эмпиемы и комплексу лечения. Сравнивались такие параметры, как продолжительность гнойного процесса и госпитализации, частота развития хронической эмпиемы плевры.

Анализ показал, что на фоне лечения протеолитическими препаратами необходимость в дополнительном дренировании плевральной полости возникала у 5 (20%) из 25 пациентов первой группы, тогда как после видеоторакоскопической санации плевральной полости - только у 1 (7,7%). Длительность гнойного процесса в первой группе варьировала от 26 до 92 дней (в среднем 51±14,6 дня), во второй - от 21 дня до 46 дней (в среднем 32,4±7,2 дня). Развитие хронической эмпиемы плевры отмечено у 2 (8%) пациентов после протеолитической терапии, что послужило показанием к плеврэктомии. Хронизации гнойного процесса после видеоторакоскопической санации полости эмпиемы не было отмечено. Продолжительность госпитализации пациентов 1-й группы составила в среднем 71,4±22,4 дня, 2-й группы - 50,6±10,7 дня.

Всего торакотомия при острой эмпиеме плевры выполнена 3 пациентам. Один пациент оперирован после не диагностированного в другом лечебном учреждении торакоабдоминального ранения с некрозом и перфорацией в плевральную полость ущемленной петли толстой кишки. Выполнены торакотомия, резекция ущемленной петли ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец, ушивание дефекта диафрагмы, пациент выписан на 50-е сутки. После закрытой травмы торакотомия выполнена 2 пациентам в остром периоде нагноения. В одном наблюдении диагноз эмпиемы плевры установлен во время операции, предпринятой по поводу свернувшегося гемоторакса, произведена плеврэктомия и декортикация легкого с хорошим результатом. В другом наблюдении операция произведена на 49-е сутки после закрытой травмы и поздней диагностики разрыва левой половины диафрагмы с клинической картиной перфорации желудка в плевральную полость. Произведены резекция некротизированного участка желудка и ушивание дефекта диафрагмы, декортикация легкого, санация плевральной полости, пациент умер через 13 дней после операции от двусторонней пневмонии.

У 7 (6,5%) пациентов с эмпиемой плевры после ранений и у 26 (14,5%) после закрытой травмы, несмотря на комплексное лечение с дренированием и промыванием полости эмпиемы, отмечено развитие хронического гнойного процесса. Зависимости хронизации эмпиемы плевры от микробиологического спектра не было установлено. Бронхоплевральные свищи явились причиной развития хронической эмпиемы плевры у 1 пострадавшего после ранения и у 9 после закрытой травмы. Торакотомия и плеврэктомия произведены в среднем на 113-е сутки после травмы 5 пациентам с хронической эмпиемой плевры после ранений и 17 больным после закрытой травмы груди. В одном наблюдении при наличии свища культи левого главного бронха через 2 года после огнестрельного ранения корня левого легкого и пневмонэктомии выполнена трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха с последующей плеврэктомией и торакопластикой через 6 мес. У 9 из 17 оперированных пациентов с хронической эмпиемой плевры после закрытой травмы груди плеврэктомия сочеталась с вмешательствами на легком, что свидетельствовало о большем значении бронхоплевральных свищей в патогенезе хронической эмпиемы плевры по сравнению с ранениями. В зависимости от распространенности деструктивного процесса в легком наряду с плеврэктомией были произведены иссечение и ушивание бронхиальных свищей (5) с миопластикой (2), нижняя лобэктомия слева (1) и справа (1), пневмонэктомия справа (1), атипичная резекция легкого (2), резекция диафрагмы (1) и ребер (5). Рецидив гнойного процесса после плеврэктомии отмечен при эмпиеме плевры после закрытой травмы, что во всех 3 наблюдениях было обусловлено нерадикальным объемом вмешательства при бронхоплевральных свищах (ушивание свища). Это потребовало последующего длительного лечения с многократными сеансами торакоскопической и бронхоскопической коагуляции свищей (2) и обтурацией несущего свищ бронха (1). Один пациент выписан с остаточной «сухой» полостью, двум больным выполнена лестничная торакопластика, один из которых умер на 383-е сутки после травмы. На аутопсии выявлен хронический фиброзно-очаговый туберкулез легкого с обострением на стороне травмы. У 9 из 11 неоперированных пострадавших постепенной облитерации хронической гнойной полости удалось добиться в результате длительного дренирования и промывания, 2 умерли, однако эмпиема плевры в этих наблюдениях не являлась причиной смерти.

Общая летальность при эмпиеме плевры после ранений составила 14% (умерли 15 больных), при закрытой травме - 15,6% (умерли 28 больных).

Таким образом, основными факторами, способствующими развитию эмпиемы плевры, независимо от характера повреждения являются кровопотеря (44,1%), в том числе в результате вторичного внутриплеврального кровотечения с развитием свернувшегося гемоторакса (35,7%), что потребовало многократного (32,5%) и длительного (14,3%) дренирования плевральной полости. Характерным для ранений является развитие эмпиемы плевры после выполнения торакотомии через первично инфицированные раны грудной стенки (26,2%), при открытых повреждениях костного каркаса груди (21,5%), на фоне первичного инфицирования плевральной полости содержимым желудочно-кишечного тракта (14,95%). При закрытой травме специфичными факторами развития нагноения плевральной полости были поздняя госпитализация (45,2%) и легочные кровоизлияния (17,3%).

Возбудителями посттравматической эмпиемы плевры являются различные штаммы стафилококка, однако в отличие от ранений суммарное число штаммов грамотрицательных микроорганизмов при закрытой травме превышает число грамположительных на 20%. Адекватное дренирование плевральной полости в остром периоде нагноения позволяет добиться выздоровления 78% пациентов с эмпиемой плевры после ранений и 71,9% пострадавших после закрытой травмы груди. Дренирование полости плевры с внутриплевральным введением протеолитических препаратов и видеоторакоскопическая санация являются эффективными методами лечения острой эмпиемы плевры. Ранняя одномоментная и адекватная санация полости эмпиемы плевры при видеоторакоскопии позволяет сократить продолжительность гнойного процесса более чем в 1,5 раза, предотвратить развитие хронических форм нагноения. Хроническая эмпиема плевры чаще наблюдается при закрытой травме груди (14,5% против 6,5% при ранениях), что обусловлено большей частотой развития деструктивного процесса в легком и требует радикального хирургического вмешательства.