Рак прямой кишки занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости в ряде стран. По данным ряда исследователей, рак прямой кишки составляет от 2 до 10% общего числа злокачественных новообразований человека и около 80% опухолей всей толстой кишки. Рак прямой кишки занимает второе место среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта и первое место среди злокачественных новообразований толстой кишки [1, 2, 9].

Среди хирургических заболеваний органов брюшной полости кишечная непроходимость является одной из наиболее актуальных в неотложной хирургии брюшной полости [1, 2, 5]. Различие форм кишечной непроходимости, сложность патогенетических механизмов, известные трудности выявления характерных признаков заболевания, а также ограниченность сроков установления диагноза и выработки тактического решения определяют высокие требования к организации хирургической помощи [3, 4, 10]. Проблема лечения осложненного колоректального рака занимает в настоящее время значительное место в хирургической практике [6, 9, 11].

При осложненном раке прямой кишки хирургическая тактика зависит от локализации опухоли, вида осложнения, состояния больного и общепринятых тактических установок, которые часто предусматривают завершение оперативного вмешательства формированием колостомы [7, 8, 13]. Наиболее частым и тяжелым осложнением колоректального рака является кишечная непроходимость [11-13]. Сложность операции в условиях выраженного спаечного процесса и переполнения содержимым кишечных петель создает угрозу перфорации и развития тяжелых осложнений в послеоперационном периоде [5, 6, 10]. При этом частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность остаются довольно высокими и достигают, по данным разных авторов, 15-50% [1, 5, 9]. Гнойно-воспалительные осложнения после операций, выполненных на фоне кишечной непроходимости, составляют 38-80% [7, 8, 11].

Цель настоящего исследования - усовершенствование методики наложения межкишечного анастомоза при осложненных формах течения рака прямой кишки.

В абдоминальном отделении Национального центра онкологии за период 2005-2009 гг. нами проведено хирургическое лечение 202 больных раком прямой кишки, осложненным кишечной непроходимостью. Среди пациентов мужчин было 93 (46,1%), женщин - 109 (53,9%). Возраст больных колебался от 25 до 80 лет. Кишечную непроходимость диагностировали с учетом клинической картины заболевания, данных анамнеза, результатов физикального, рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов обследования.

Выбор объема оперативного вмешательства определялся не только локализацией опухоли и выраженностью изменений кишечной стенки в проксимальных от опухоли отделах, но и характером возникших осложнений и наличием различных сопутствующих заболеваний, которые значительно ограничивали показания к радикальному лечению.

В хирургическом лечении рака прямой кишки, осложненного кишечной непроходимостью, мы придерживаемся главного принципа - не только ликвидировать непроходимость и спасти жизнь больного, но и по возможности произвести радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве.

Существенное значение в выборе метода и вида операции имела давность возникшей кишечной непроходимости. По нашим данным, за исследуемый период в первые 24 ч с момента возникновения кишечной непроходимости госпитализирован всего 31 (15,3%) больной. Наибольшее количество больных - 62 (30,7%) - было госпитализировано в сроки до 48 ч. Количество больных, поступивших в стационар на 3-и сутки и позже, составило 46 (22,8%) и 47 (23,2%) соответственно, с более продолжительным анамнезом непроходимости - 16 (8%). Локализация опухолевого процесса и виды оперативных вмешательств представлены в табл. 1 и 2.

41 (20,3%) больному выполнены радикальные операции с резекцией кишки и наложением анастомоза. При формировании анастомоза предпочтение отдавали завершению операции созданием межкишечного соустья по типу конец в конец. Мы выполнили 34 такие операции. В остальных 7 наблюдениях межкишечное соустье было сформировано по типу бок в бок или конец в конец. Резекция кишки с наложением колостомы выполнена 91 (45,0%) больному, поступившему с кишечной непроходимостью. Остальным 70 (34,6%) больным с IV стадией заболевания, у которых кишечная непроходимость имела декомпенсированный характер на фоне выраженных полиорганных нарушений, произведены паллиативные операции в виде наложения разгрузочной илеостомы (14 наблюдений) или двуствольной колостомы (56 больных). Послеоперационные осложнения возникли у 82 (40,6%) больных (табл. 3).

Несостоятельность анастомоза в 5 наблюдениях привела к развитию распространенного калового перитонита с летальным исходом. Причиной несостоятельности, по нашему мнению, явилось завышение показаний к формированию первичного анастомоза. В этих наблюдениях целесообразно на первом этапе завершить операцию формированием разгрузочной колостомы. Более половины всех осложнений в послеоперационной ране и в области наложенной колостомы имели гнойный характер - 45 (54,9%). Исходные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем у больных преклонного и старческого возраста послужили причиной развития тяжелых осложнений у 27 (33,0%) из них и в 19 наблюдениях привели к летальному исходу. Во всех 3 наблюдениях тромбоэмболия ветвей легочной артерии закончилась неблагоприятно. В раннем послеоперационном периоде от осложнений умерли 30 больных (общая послеоперационная летальность 14,8%): в 2005 г. - 11, в 2006 г. - 5, в 2007 г. - 3, в 2008 г. - 6, в 2009 г. - 5.

Таким образом, кишечная непроходимость является наиболее частым и тяжелым осложнением рака толстой кишки. При выполнении оперативного вмешательства необходимо учитывать не только локализацию опухоли в толстой кишке и стадию развития заболевания, но и степень компенсаторных возможностей кишки, длительность возникшего осложнения, а также возраст больных, состояние жизненно важных органов и систем.

Резекция кишки с опухолью с одномоментным восстановлением непрерывности кишечной трубки при кишечной непроходимости является трудной задачей. Показания к формированию анастомоза при этом резко ограничиваются многими исходными факторами.

Анализ послеоперационного периода у больных с кишечной непроходимостью показал, что количество, тяжесть и характер осложнений зависят от первоначально избранной консервативной и хирургической тактики.

Одним из возможностей расширения показаний к первичной резекции кишки с последующим восстановлением кишечной непрерывности, по нашему мнению, является формирование инвагинационного межкишечного анастомоза, который позволяет избежать несостоятельности и следующих за этим осложнений. Данная методика анастомозирования была использована у 34 больных с кишечной непроходимостью. Всего в 2 наблюдениях отмечались явления анастомозита, потребовавшие проведения с помощью фиброколоноскопа двухпросветного зонда выше анастомоза. Зонд удаляли на 3-5-е сутки после операции. Других осложнений мы не наблюдали.

Таким образом, кишечная непроходимость является наиболее частым и тяжелым осложнением рака прямой кишки.

При выполнении оперативного вмешательства необходимо учитывать не только локализацию опухоли в прямой кишке и стадию развития заболевания, но и степень компенсаторных возможностей кишки, длительность возникшего осложнения, а также возраст больных, состояние жизненно важных органов и систем.

Формирование инвагинационного межкишечного соустья при кишечной непроходимости позволяет расширить показания к наложению первичного анастомоза.

При гнойных осложнениях, перфорации опухоли оптимальным видом хирургического вмешательства является резекция пораженного сегмента без восстановления непрерывности кишечного тракта.