Заболевания сальниковых отростков (жировых подвесок, appendices epiploicae) толстой кишки (далее - отростки) встречаются у 0,04-0,3% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Среди острых хирургических заболеваний толстой кишки данное заболевание регистрируется примерно в 1,19% наблюдений [21, 58]. До настоящего времени изучению заболеваний отростков уделяется мало внимания. В литературе чаще описывают единичные наблюдения, при этом диагноз чаще устанавливают интраоперационно во время диагностической лапароскопии или лапаротомии по поводу предварительного диагноза других заболеваний органов брюшной полости и малого таза [30, 31, 34, 40, 46, 61, 67].

В настоящее время не разработана общепринятая классификация заболеваний отростков. В связи с этим некоторые авторы на основании собственных данных предлагают свои классификации этих заболеваний.

И.М. Абдулжавадов [4] на основании анализа доступной литературы предложил все заболевания отростков подразделить на 3 группы: 1) первичные (перекрут, идиопатический сегментарный инфаркт и первичный эпиплоцит);

2) вторичные (вторичный эпиплоцит, отрыв отростка и непроходимость кишечника, вызванная заболеванием отростка); 3) доброкачественные и злокачественные новообразования отростков. Некроз отростков И.М. Абдулжавадов [6] выделяет в отдельное понятие и относит его к осложнениям заболеваний отростков.

Данная классификация не нашла реального применения в клинике, наиболее частыми диагнозами являются воспаление, перекрут и некроз отростков. Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов оперативного вмешательства и гистологического исследования в случае удаления пораженного отростка [2, 3, 15, 21].

Этиология заболеваний отростков окончательно не установлена, авторы предлагают различные причины и факторы, влияющие на развитие заболевания. Считают, что перекрут, тромбоз артерий отростка, спонтанный венозный тромбоз с последующим развитием ишемического или геморрагического инфаркта являются основными причинами возникновения первичного воспаления отростка с последующим развитием его некроза [4, 10, 32, 40, 50, 54]. Вторичное воспаление отростка возникает как осложнение других воспалительных процессов в брюшной полости (дивертикулита, аппендицита, холецистита, панкреатита, болезни Крона и др.) [25, 50, 54].

Факторами, предрасполагающими к возникновению заболевания отростков, считают относительно большую величину отростка и наличие длинной ножки, которая обусловливает мобильность отростка и возможность возникновения перекрута и последующей ишемии и некроза [4, 37]. Наибольшую длину имеют отростки сигмовидной и слепой кишки, в связи с чем именно в этих отделах толстой кишки чаще обнаруживают перекрут отростка [23, 37]. Кроме того, вклад в развитие перекрута отростков в этих отделах вносит и большая мобильность сигмовидной и слепой кишки, расположенной интраперитонеально по сравнению с расположенной мезоперитонеально восходящей и нисходящей ободочной кишкой.

Фактором, способствующим развитию заболеваний отростков, считают различные нарушения моторной функции кишечника: наклонность к спастическому состоянию кишечника или его атонии, усиленная перистальтика кишечника [4, 50]. Не исключается возможность возникновения спонтанного перекрута [4].

Заболевания отростков встречаются в основном у лиц зрелого и пожилого возраста (от 20 до 82 лет) без значительных различий в частоте у мужчин и женщин. Крайне редкое возникновение заболеваний отростков у детей обусловливает значительные диагностические трудности у этой категории пациентов [32, 45]. По данным большинства авторов, значительная часть пациентов с заболеваниями отростков имеют избыточную массу тела, чаще всего ожирение [4, 14, 15, 21, 23, 29, 40, 56].

К факторам, способствующим развитию перекрута отростка, также относят тяжелую физическую нагрузку, резкие движения (сгибание, разгибание и др.), голодание или переедание, недавнее резкое снижение избыточной массы, закрытую травму живота, наличие послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости [4, 50, 56]. T. Al-Jaberi и соавт. описали наблюдение перекрута, вызванного вибрационным воздействием, и некроза сальникового отростка [22].

Клинические проявления заболеваний отростков. Заболевания отростков не имеют патогномоничных симптомов, часто протекают под маской других острых хирургических, гинекологических и урологических заболеваний. Наиболее частыми диагнозами на дооперационном этапе у пациентов с заболеваниями отростков являются дивертикулит (до 50% наблюдений), острый аппендицит (13-76,5%), почечная колика (до 35%), перитонит (до 27,3%), заболевания придатков матки (до 19,6%), перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (до 9,1%), острая кишечная непроходимость (до 4,4%) и др. В ряде наблюдений возможно бессимптомное течение (до 5,8%), при этом заболевание отростков может оказаться случайной операционной находкой. Сроки поступления больных в стационар от начала заболевания составляют от нескольких часов до 8 дней (в среднем 1-3 дня) [2, 6, 8, 14, 15, 21, 29, 58].

Ведущим симптомом при заболеваниях отростков являются боли в животе, локализация которых обычно соответствует локализации пораженного отростка [4, 14, 32, 50, 53, 58]. В большинстве наблюдений боли локализуются в левой или правой подвздошной области, что наиболее часто приводит к постановке предоперационного диагноза дивертикулита и острого аппендицита соответственно [32, 37, 50, 53]. Характерно острое начало заболевания с появления внезапных постоянных болей, которые могут периодически усиливаться [13, 50]. В большинстве наблюдений при отсутствии вовлечения в воспалительный процесс соседних органов иррадиации болей не наблюдается [21, 58]. Самостоятельный прием различных препаратов (спазмолитиков, анальгетиков) не купирует боли. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, глубокой пальпации живота. Именно нарастание болевого синдрома и неэффективность самостоятельного приема лекарственных средств вынуждают пациентов обращаться за медицинской помощью.

Тошнота, рвота, задержка стула и газов, диарея в большинстве наблюдений отсутствуют (встречаются не более чем у 30% больных), что является отличительной особенностью заболеваний отростков по сравнению с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [14, 23, 45, 50, 53, 58]. Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная, в 60% наблюдений бывает субфебрильная температура [13, 21, 37, 58]. Заболевания отростков в отличие от других острых хирургических заболеваний брюшной полости характеризуются более мягким течением, более медленным нарастанием симптомов [14, 23].

При физикальном обследовании в большинстве наблюдений живот симметричен, участвует в дыхании, не вздут. Определяется локальная болезненность при пальпации, а также в ряде наблюдений четко локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки [13, 58]. Чем значительнее размер пораженного отростка и степень перекрута (полный или неполный), тем сильнее боли и отчетливее напряжение мышц передней брюшной стенки и перитонеальные симптомы. В некоторых наблюдениях (до 12,5%) возможно обнаружение пальпируемого образования в брюшной полости [4, 8]. При попытке подтягивания передней брюшной стенки может отмечаться усиление боли, что обнаруживается при наличии сращений отростков с париетальной брюшиной [4]. При локализации болей в правой подвздошной области нередко выявляются симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского и др.), что приводит к существенным диагностическим трудностям [24, 40].

Длительное течение заболевания отростков может стать причиной прогрессирования воспалительных и деструктивных процессов с развитием инфильтрата, вовлекающего другие органы брюшной полости и малого таза, абсцесса брюшной полости, перитонита, внутрибрюшного кровотечения, спаечного процесса и кишечной непроходимости [4, 13, 23, 25, 46, 50, 57, 58, 63]. В таких ситуациях на первый план выступают симптомы не заболевания отростка, а развившегося осложнения, что существенно затрудняет диагностику причины его развития и может привести к постановке ошибочного диагноза [13, 23]. При этом пациент может предъявлять жалобы на дизурические явления (при вовлечении в инфильтрат стенки мочевого пузыря), боли в правом подреберье (при вовлечении желчного пузыря или печени), появление рвоты, вздутия живота, задержки стула и газов (при развитии кишечной непроходимости) [46, 25]. В ряде наблюдений именно развитие осложнения служит показанием к оперативному лечению, а заболевание отростка обнаруживают только интраоперационно [25].

Длительное течение заболевания отростка может приводить к тому, что подвергшийся кальцификации некротизированный отросток отделяется от стенки кишки, образуя свободное тело брюшной полости [12, 23, 35]. Чаще всего нахождение свободного тела в брюшной полости протекает бессимптомно и является находкой во время КТ, МРТ или во время операции. Однако иногда свободное тело брюшной полости может способствовать развитию кишечной непроходимости или задержки мочи [12, 35, 58].

Редкость заболевания, неспецифичность клинических проявлений и возможное развитие симптомов, характерных для других хирургических заболеваний брюшной полости, обусловливают низкую частоту постановки правильного диагноза заболеваний отростков на дооперационном этапе (по данным разных авторов, в 10-63%) [2, 14, 15, 19, 21, 43, 58, 67]. Важно, что лабораторные показатели у пациентов с заболеваниями отростков также не демонстрируют каких-либо специфических изменений. В анализах крови могут отмечаться умеренный лейкоцитоз (до 12·109/л), незначительное повышение уровня С-реактивного белка, однако эти изменения встречаются при большом количестве различных заболеваний [24, 32, 36, 37, 40, 53, 58]. В таких ситуациях существенную роль играют инструментальные методы исследования - УЗИ, КТ, МРТ и лапароскопия, хотя диагностическая ценность их неодинакова.

Инструментальная диагностика заболеваний отростков. УЗИ органов брюшной полости и малого таза является неинвазивным доступным методом исследования, применение которого может значительно помочь в диагностике заболеваний отростка. У большинства пациентов в месте наибольшей болезненности с помощью УЗИ выявляли овоидное жировое образование повышенной эхогенности, связанное с толстой кишкой, но не давящее на ее стенку и имеющее гипоэхогенный ободок [23, 33, 36-38, 42, 44]. Другим характерным для эпиплоцита ультразвуковым признаком считают отсутствие кровотока в центре очага и незначительное увеличение кровотока по его периферии при цветовом допплеровском картировании. Этот признак связан со снижением кровотока в отростке в результате его перекрута и позволяет отличить поражение отростка от дивертикулита и аппендицита, при которых будет обнаруживаться увеличение кровотока в выявляемом образовании [23]. С помощью УЗИ можно обнаружить изменения в прилежащей стенке толстой кишки, чаще проявляющиеся ее незначительным утолщением [33, 38].

Тем не менее, по данным ряда авторов, УЗИ органов брюшной полости и малого таза позволяет диагностировать заболевание отростков не более чем в 30% наблюдений, а в ряде случаев не выявляет каких-либо изменений [32, 40, 58]. Нередко единственной находкой может служить свободная жидкость в брюшной полости [32]. Наиболее сложны для диагностики с помощью УЗИ инфаркты отростков, которые определяются как участки фокальной повышенной эхогенности, что нередко приводит к постановке неверного диагноза [5, 66].

Одним из наиболее точных методов неинвазивной инструментальной диагностики заболеваний отростков являются КТ и МРТ брюшной полости, позволяющие визуализировать пораженный сальниковый отросток. В норме неизмененные отростки при КТ могут быть видны только при наличии жидкости в брюшной полости [23, 49, 65]. При развитии первичного воспаления отростка большинство авторов [23, 36, 37, 44, 50, 53, 65, 68] описывают при КТ так называемый симптом «кольца». При КТ обнаруживается круглой или овальной формы образование размером 1-

4 см, прилежащее к стенке толстой кишки, дающее сигнал, характерный для жировой ткани. Это образование имеет ободок (получивший название «кольца») толщиной 2-3 мм с сигналом, приближающимся к сигналу мягкотканного компонента. Его появление объясняют утолщением висцеральной брюшины при воспалении отростка за счет инфильтрации лейкоцитами и наложений фибрина [23, 65]. Полагают, что выявляемое при КТ «кольцо» с повышенным ослаблением излучения соответствует гипоэхогенному ободку образования, выявляемого при УЗИ [23, 65].

Описаны и другие проявления заболеваний отростков, наблюдаемые при КТ. В ряде наблюдений обнаруживается дольчатая структура образования на КТ, что связывают с поражением нескольких соседних отростков, имеющих симптом «кольца» [23, 36]. Нередко центральная зона выявляемого во время КТ жирового образования также имеет повышенное ослабление излучения в виде линейных участков или так называемого «центрального пятна». Его появление связывают с тромбозом сосудов отростка, его воспалением, отеком, участками геморрагического пропитывания, фиброза или кальцификации [23, 49, 50, 53]. С помощью КТ удается визуализировать свободное тело брюшной полости, иногда представляющее собой отделившийся от кишки кальцифицированный отросток. Ровная поверхность и наличие кальцификатов при КТ позволяют отличить его от метастатического очага [23].

Нередко в случае заболевания отростков при КТ наблюдаются значительные воспалительные изменения параколона, проявляющиеся тяжистостью - возникновением линейных участков с сигналом, характерным для мягкотканного компонента. Эти изменения обычно выражены гораздо сильнее, чем воспалительное утолщение прилежащей стенки толстой кишки [23, 49]. Эта особенность характерна для ограниченного числа заболеваний органов брюшной полости (дивертикулита, острого аппендицита, инфаркта большого сальника, реже встречается при мезентериальном панникулите, первичных опухолях и метастатическом поражении большого сальника), что несколько облегчает дифференциальную диагностику в трудных клинических ситуациях [23].

При КТ можно выявить фиксацию пораженного отростка к передней брюшной стенке [53, 65]. В литературе описано несколько наблюдений, в которых данные УЗИ и КТ позволили выявить перекрученный отросток в составе грыж - паховой, спигелевой линии [28, 39, 47].

Важная роль КТ заключается в возможности проведения дифференциальной диагностики различных вариантов заболеваний отростков, а также других заболеваний органов брюшной полости, чаще всего дивертикулита и аппендицита. При обнаружении вблизи пораженного сальникового отростка воспалительного процесса в брюшной полости КТ позволяет предполагать вторичное воспаление отростка [53, 68].

Тем не менее ретроспективный анализ историй болезни пациентов с заболеваниями отростков показывает, что в 50-63,4% наблюдений КТ брюшной полости не демонстрировала никаких изменений или данные КТ были первоначально неправильно интерпретированы как дивертикулит (54,5%) и аппендицит (9,1%) [58, 59].

Важно отметить, что при нетипичной клинической картине заболеваний отростков могут потребоваться дополнительные методы исследования, исключающие другие острые заболевания органов брюшной полости и малого таза. Дизурические расстройства у пациентов с заболеваниями отростков могут симулировать заболевания мочевыделительной системы, поэтому для дифференциальной диагностики требуется выполнение экскреторной урографии. Пациенткам для исключения гинекологических заболеваний следует назначать консультацию гинеколога и УЗИ органов малого таза [13].

По данным многих отечественных и зарубежных авторов [4, 8, 24, 25, 30, 31, 40, 43, 61, 67], лапароскопия считается наиболее информативным методом диагностики заболеваний отростков. Проведение лапароскопии показано при неясной клинической картине и сомнительных данных других инструментальных методов исследования - УЗИ, КТ, МРТ, что не позволяет быть уверенным в диагнозе заболевания отростков и исключить другие заболевания [5, 24, 25, 40]. По мнению ряда авторов [4, 9, 11, 15, 19, 24], всем пациентам с подозрением на заболевание отростков должна быть выполнена лапароскопия.

Лапароскопия обладает рядом важных преимуществ перед другими методами диагностики. Диагностическая ценность данного метода при заболеваниях отростков довольно высока: лапароскопия позволяет верифицировать диагноз в 83-100% наблюдений [4, 8, 19, 20, 22, 30, 31, 43, 61, 67]. Особое значение это имеет в больницах нашей страны, в большинстве которых нет возможности проведения КТ или МРТ брюшной полости для экстренно поступающих пациентов.

Неоспоримым преимуществом лапароскопии перед другими методами является возможность проведения дифференциальной диагностики с хирургическими и гинекологическими заболеваниями со сходной клинической картиной. Значительную роль играет лапароскопия в диагностике заболевания отростков у детей, у которых нередко сложно собрать полноценный анамнез и жалобы, а неинвазивные лучевые методы исследования не позволяют поставить верный диагноз [32, 45].

Огромная роль лапароскопии заключается в определении дальнейшей тактики ведения больного: необходимо ли удаление отростка, можно ли продолжить лечение эндоскопически или требуется переход к лапаротомии, выбор наиболее рационального операционного доступа к пораженному отростку в случае конверсии [4, 6, 19, 21, 30, 61, 67].

Вопрос о наилучших доступах для лапароскопа и манипуляторов при подозрении на заболевание отростков не решен до сих пор. Большинство авторов используют параумбиликальный доступ для лапароскопа, а доступы для манипуляторов располагают в подвздошных или мезогастральных областях [67]. При лапароскопии в большей степени доступны осмотру сальниковые отростки сигмовидной кишки, несколько хуже - других отделов толстой кишки [4]. Лапароскопическая диагностика заболеваний отростков затруднена в связи с многочисленностью отростков и локализацией их на всем протяжении толстой кишки. Чаще всего встречается поражение сальниковых отростков сигмовидной кишки (41,2-95%) и слепой (5-41,2%), реже восходящей ободочной (7-17,6%), поперечной ободочной (0-8,3%), червеобразного отростка (2,8-7,7%), нисходящей ободочной кишки (0-3,8%) [3, 6, 8, 13-15, 19, 21, 29]. Важно помнить о возможности одновременного множественного поражения отростков одного или нескольких отделов толстой кишки, что встречается в 5,8-29,6% наблюдений [6, 19, 21].

Признаками заболевания отростков при лапароскопии будут изменения их цвета, относительное уплотнение или напряжение отростка при касании манипулятором, наличие наложений фибрина [2, 4, 21, 24]. Кроме того, могут быть обнаружены изменения прилежащих органов и тканей вследствие воспаления и процессов деструкции в ткани пораженного отростка. Чаще всего это изменения стенки толстой кишки и париетальной брюшины, проявляющиеся ее утолщением, исчезновением блеска, очагами гиперемии и фибринозного налета [24].

Единой классификации различных заболеваний отростков не существует, поэтому диагноз после лапароскопического вмешательства определяется обнаруженными изменениями сальникового отростка. В клинической практике наиболее часто встречающимися диагнозами заболеваний отростков, поставленными по результатам лапароскопии, являются воспаление (7,1-28,1%), перекрут (27,3-67,6%) и некроз (28,6-54,5% выявленных случаев заболеваний отростков) [3, 15, 19, 21]. Все обнаруженные при лапароскопии изменения будут в конечном счете определять дальнейшую тактику ведения и лечения пациента с заболеванием отростка.

Лечебная тактика. В настоящее время среди врачей нет единого мнения о лечебной тактике при заболеваниях отростков. Ряд авторов придерживаются мнения о консервативном лечении этих заболеваний [36, 37, 54, 56, 64, 66], другие авторы выступают против такой тактики [14, 19-21, 58, 67]. Консервативное лечение получило распространение за рубежом, где во многих стационарах есть возможность использования всего арсенала методов неинвазивной инструментальной диагностики - УЗИ, КТ, МРТ. Выявление воспаления отростка при отсутствии деструктивных изменений стенки толстой кишки по данным лучевых методов исследования является основным показанием к проведению консервативной терапии [2, 37, 55]. Ряд авторов [9, 10] считают, что при отсутствии перитонита показано проведение консервативной терапии, однако, на наш взгляд, такая тактика опасна и может грозить пациенту серьезными осложнениями. Подозрение на наличие некроза отростка является показанием к хирургическому лечению [2]. Важно отметить, что показанием к проведению консервативной терапии также является обнаруженный во время операции плотный инфильтрат, вовлекающий стенку толстой кишки с патологически измененными отростками [6].

Единой общепризнанной схемы консервативного лечения заболеваний отростков нет, в литературе встречаются в основном описания единичных наблюдений медикаментозного лечения воспаления отростков нестероидными противовоспалительными средствами, анальгетиками, антибиотиками, антикоагулянтами [2, 26, 54, 55, 59, 64, 66]. Основным критерием эффективности консервативного лечения воспаления отростка является уменьшение и последующее исчезновение болевого синдрома в течение нескольких дней (обычно 3-7 дней) [54, 55]. После лечения требуется проведение повторного контрольного исследования (УЗИ и более желательно КТ), демонстрирующего отсутствие изменений в зоне первичной локализации патологически измененного отростка. Сроки проведения контрольного исследования значительно варьируют - от 2 до 80 нед [26, 54, 59, 64]. В ряде наблюдений (до 10%) после консервативного лечения возможно возникновение рецидива заболевания отростков [32]. При сохранении или прогрессировании клинических проявлений во время проводимого консервативного лечения, отсутствии регресса воспалительного процесса по данным КТ пациенту требуется хирургическое лечение [4, 36].

Большинство авторов довольно сдержанно относятся к консервативному лечению заболеваний отростков, мы придерживаемся того же мнения [14, 19-21, 24, 58, 67]. Такая точка зрения связана с отсутствием в большинстве наблюдений возможности на дооперационном этапе исключить другие заболевания органов брюшной полости, требующие операции, а также описанными случаями возникновения периколитических абсцессов, непроходимости кишечника, перфорации толстой кишки, массивного внутрибрюшного кровотечения и даже летального исхода при заболеваниях отростков [27, 57, 60, 61].

В связи с этим все большее число авторов отдают предпочтение хирургическому методу лечения этого заболевания, которое может быть проведено с использованием как лапароскопического, так лапаротомного доступов [3, 6, 8, 15, 21, 30, 31, 34, 58, 61, 67]. К преимуществам хирургического метода лечения заболеваний отростков можно отнести крайне низкую частоту возникновения рецидивов заболевания - не более 1,9%, в то время как после консервативного лечения этот показатель составляет до 10% [3, 5-8, 14-15, 19, 21, 32]. Не описано возникновения летальных исходов после оперативного лечения заболеваний отростков [3, 6, 8, 15, 19, 21, 43, 58].

Ряд авторов [3, 15, 19, 30, 31, 61, 67] отмечают, что при отсутствии противопоказаний к лапароскопии и ранних сроках госпитализации больных предпочтение следует отдавать лапароскопическому методу лечения заболеваний отростков. Лапароскопическое лечение обладает рядом преимуществ перед традиционным вмешательством: меньшей травматичностью операционного доступа, меньшей длительностью вмешательства и периода послеоперационной нетрудоспособности; возможностью проведения более полной ревизии органов брюшной полости, осмотра большего числа отростков; ранними сроками активизации больных; меньшим числом осложнений; отсутствием выраженного болевого синдрома; хорошим косметическим эффектом [3, 5, 14, 15, 17, 19, 24, 43, 67]. Сроки пребывания больных в стационаре при лечении с применением лапароскопии составляют, по разным данным, 1-7 дней, при лапаротомии - до 9 дней и более [3, 15, 19, 67].

В литературе описаны разные способы лечения заболеваний отростков с применением лапароскопии. При наличии перекрута сальникового отростка без развития в нем некроза возможно проведение эндоскопической деторсии с помощью манипулятора, частота которой составляет 4,3-10% случаев выявленных заболеваний отростка [4, 9, 11, 18]. Показаниями к данному вмешательству считают ранние сроки заболевания, отсутствие некротических изменений в сальниковом отростке, деструктивных изменений в окружающих органах и тканях, периколитического инфильтрата, перитонита и пораженных отростков в соседних сегментах толстой кишки [4, 9, 11, 18].

При прогрессировании деструктивных изменений в ткани пораженного отростка проведение эндоскопической деторсии не восстанавливает кровоток в жировой ткани. В этой ситуации требуется выполнение лапароскопического удаления патологически измененного отростка [4, 6, 9]. По мнению некоторых авторов [4, 5, 9, 11, 15, 18, 67], противопоказаниями к лапароскопическому удалению отростка являются наличие плотного инфильтрата, сомнения в жизнеспособности прилежащей стенки толстой кишки, распространенный перитонит с паралитической непроходимостью кишечника, ранее перенесенные операции на органах брюшной полости с вовлечением в спаечный процесс толстой кишки с измененными отростками. Если описанные изменения были обнаружены интраоперационно во время диагностической лапароскопии, возникает необходимость в конверсии. Частота конверсии по этим причинам может достигать 80,4% в случае выявления при лапароскопии заболеваний отростков [2].

Частота выполнения лапароскопической эпиплоэктомии при выявлении заболеваний отростков, по разным данным, составляет 14,3-100% [2-3, 8, 15, 19, 54, 61, 67]. Существуют различные способы пересечения (обработки) ножки пораженного отростка: коагуляция (54,5-67%), клипирование (18,2-22%), лигирование (11-27,3%) [4, 7, 16, 19, 30, 34, 67]. В единичных наблюдениях применяется ультразвуковой скальпель или ножницы [24, 31]. Выбор способа во многом зависит от особенностей пораженного отростка, а также от возможностей хирурга и оснащенности операционной. В работах, посвященных лапароскопическому удалению отростка, отсутствуют сравнительные данные о результатах лечения больных с применением различных способов обработки ножки отростка, что не позволяет говорить о преимуществах того или иного способа [3, 15].

При лапароскопии также возможно выполнение санации брюшной полости, целенаправленной антибактериальной терапии [24]. В ряде наблюдений при обнаружении сочетанных заболеваний выполняют сочетанную лапароскопическую операцию (до 18,2% лапароскопий, выполненных по поводу заболеваний сальниковых отростков). Чаще всего удаление пораженного отростка сочетается с рассечением спаек (адгезиолизисом) - в 10-18,2% лапароскопий [3, 15].

При противопоказаниях к лапароскопическому лечению заболеваний отростков необходимо выполнение лапаротомии. Следует помнить, что в этих ситуациях возможно проведение лапароскопически-ассистированного удаления пораженного отростка через минилапаротомный доступ [18]. Тем не менее в связи с «симуляцией» других хирургических заболеваний органов брюшной полости, неосведомленностью врачей о заболеваниях отростков, а также в связи с неоснащенностью стационаров нашей страны аппаратурой для эндоскопических вмешательств или отсутствием в дежурных бригадах хирургов, владеющих лапароскопическими методиками, пациентам с заболеваниями отростков сразу выполняют лапаротомию. Некоторые авторы используют лапароскопию лишь как метод диагностики и в случае обнаружения заболевания отростков всегда переходят к лапаротомии [21].

В случае выполнения лапаротомии после лапароскопического вмешательства, позволившего диагностировать заболевание отростка, вид разреза будет зависеть от локализации измененного отростка. Нередко заболевания отростков выявляются интраоперационно во время лапаротомии, производимой в связи с предположительным диагнозом другого острого хирургического заболевания. При этом доступ определяется предоперационным диагнозом: наиболее частыми являются доступ по Волковичу-Дьяконову и зеркальный слева (19,7-71,2%), срединная лапаротомия (18,5-41,6%) и нижнесрединная лапаротомия (29,6%) [6, 13, 14, 21].

До сих пор не решен вопрос о способе удаления пораженного отростка при лапаротомном доступе. По мнению некоторых авторов, требуется тщательная перевязка сосудистой ножки отростка с перитонизацией его ложа серозно-мышечными швами (17,6-91,6%), другие авторы являются сторонниками лигатурного метода (8,3-52,9%) [6, 13, 14]. При развитии деструктивных изменений в окружающих органах требуется расширение объема операции. При обнаружении некроза стенки кишки необходимо выполнение резекции участка толстой кишки [14]. Нередко интраоперационно при лапаротомии выявляют сочетанное заболевание, требующее выполнения сочетанной операции. По данным некоторых авторов, удаление пораженного отростка при традиционном вмешательстве в 18,3-33,3% наблюдений было дополнено аппендэктомией [13, 21].

Интраоперационных осложнений при выполнении как лапароскопического, так и традиционного вмешательства по поводу заболеваний отростков в литературе не описано [3, 6, 8, 15, 19, 21, 43, 58]. По данным многих авторов, частота послеоперационных осложнений у пациентов с заболеваниями отростков после лапароскопического лечения составляет до 5%, в то время как после традиционного вмешательства - до 17,3% [3, 6, 8, 15, 21, 43, 58].

В описанных в литературе наблюдениях после лапароскопического удаления некротизированного отростка в послеоперационном периоде возникало подозрение на развитие послеоперационного перитонита, при этом выполнение релапароскопии и санации брюшной полости давало возможность купировать симптомы, в последующем отмечалось гладкое течение послеоперационного периода [3, 8].

Наиболее частые послеоперационные осложнения после традиционного вмешательства по поводу заболевания включают нагноение послеоперационной раны (до 12,7% наблюдений), инфильтрат брюшной полости (до 7,7%), кишечный (до 1,9%) и лигатурный (до 1,9%) свищи [6, 21]. В целом тяжесть течения послеоперационного периода и риск развития послеоперационных осложнений у пациентов с заболеваниями отростков после лапаротомии во многом обусловлены травматичностью доступа и значительными размерами операционной раны, поскольку объем оперативного вмешательства довольно мал [3, 6, 24, 67].

Большая часть публикаций в зарубежной литературе, посвященных хирургическому методу лечения заболеваний отростков, является описанием единичных наблюдений или небольших выборок (до 11 пациентов) [15, 31, 34, 38, 43, 45, 58, 61, 67]. В отечественной литературе имеются описания значительных выборок пациентов с заболеваниями отростков (до 71 больного), которым было выполнено хирургическое лечение с помощью лапаротомного доступа [6, 13, 14, 21]. Лишь в последние годы в отечественной литературе появляются описания лапароскопического лечения заболеваний отростков (выборки до 76 пациентов) [3, 8, 19].

Таким образом, в настоящее время недостаточно изучены особенности клинической картины и окончательно не решены вопросы, касающиеся диагностики и лечебной тактики при заболеваниях отростков. Осведомленность врачей о данных заболеваниях, внимательный опрос и физикальное обследование пациента, привлечение всего арсенала методов исследования позволяют ожидать повышения доли диагностирования заболеваний сальниковых отростков на предоперационном этапе.

В настоящее время наиболее точным методом диагностики заболеваний отростков является лапароскопия, дающая возможность при верификации диагноза в большинстве наблюдений провести малоинвазивное лечение с последующим благоприятным течением послеоперационного периода, хорошим косметическим эффектом и минимальным числом послеоперационных осложнений.