Закрытая травма является самой частой причиной смерти 20-40-летних мужчин. Повреждение почки встречается у 10% пострадавших с закрытой травмой живота [6]. Пациентам с изолированной травмой органов мочеполовой системы помощь чаще оказывают в урологических отделениях [1, 7], а с сочетанной - в многопрофильных стационарах [4]. Консервативное лечение изолированной травмы почки является стандартом оказания медицинской помощи [8], однако при сочетанной травме паренхиматозных органов живота оно чаще безуспешно [5], поэтому рекомендуют во время лапаротомии выполнять ревизию почки [2]. Необходимо отметить, что при такой тактике нефрэктомию производят 60,7% больных [9]. C. Ball и соавт. [3] установили, что летальность в группе пострадавших, которым по поводу закрытой травмы выполнили спленэктомию и левостороннюю нефрэктомию, составляет 43%. Осложнения в послеоперационном периоде (чаще всего левосторонний поддиафрагмальный абсцесс) развиваются в 80% наблюдений. Таким образом, помощь пострадавшим с закрытой сочетанной травмой живота и повреждением почки оказывают хирурги и травматологи. При этом велика частота нефрэктомии и послеоперационных осложнений.

В отечественной литературе за последние 10 лет нам удалось обнаружить одну монографию [2] и одну статью в журнале [1], посвященную данному вопросу, поэтому считаем целесообразным представить собственный опыт лечения пострадавших с повреждением почек при закрытой изолированной и сочетанной травме.

В период с 2002 по 2011 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского на лечении находились 117 пострадавших с повреждением почки при закрытой травме. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского - многопрофильный хирургический стационар, основной задачей которого является оказание высококвалифицированной скорой помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой. Помощь пострадавшим с травмой почек оказывает бригада хирургов и реаниматологов. Среди пострадавших преобладали лица мужского пола (90, или 76,9%), женщин было 27 (23,1%). Средний возраст составил 32 года (от 15 до 77 лет). По механизму травмы пострадавшие распределились следующим образом: травму в ДТП получили 58 (49,6%) человек, в результате падения с высоты - 43 (36,8%), избиты и получили травму в железнодорожном происшествии - по 7 (6%). У 2 (1,6%) человек механизм травмы остался неизвестным. 99 (84,6%) пострадавших доставлены в институт в течение первых 6 ч после травмы, 11 (9,4%) - в сроки от 6 до 24 ч, 7 (6%) - позже 24 ч. Только у 5 (4,3%) больных была изолированная травма почки. У 106 (90,6%) пострадавших наблюдали сочетанную травму, у 6 (5,1%) - множественную. Тяжесть травмы по шкале Injury Severity Scoring составила в среднем 24 балла, что соответствует тяжелой сочетанной травме. Тяжесть состояния пострадавших по шкале Revised Trauma Score равнялась в среднем 6,466 балла. Бригадами скорой медицинской помощи в реанимационное отделение доставлено 88 (75,2%) пострадавших, в приемное - 29 (24,8%).

Обследование заключалось в клиническом осмотре, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, при необходимости проводили рентгенологическое исследование и спиральную компьютерную томографию (СКТ) с внутривенным болюсным контрастным усилением. Обнаружение клинических признаков травмы почки, таких как отек поясничной области, сколиоз позвоночника, симптом «поколачивания», было затруднено из-за угнетения сознания (62 пострадавших), сочетания повреждений различных областей тела (108) и травматического шока (АДсист≤90 мм рт.ст. у 49 пострадавших), поэтому особое внимание обращали на патогномоничный симптом травмы мочевыводящих путей - гематурию, а также на наличие признаков травмы поясничной области (ссадины, гематомы мягких тканей) и перелом «нижних» ребер.

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства при поступлении выполняли всем пострадавшим. Прямым признаком травмы почки считали очаговую неоднородность структуры паренхимы, что характерно для разрыва и подкапсульной гематомы, и отсутствие кровотока в почке или ее сегменте (травматический тромбоз почечной артерии или ее ветви). К косвенным признакам травмы почки относили диффузную неоднородность паренхимы, ограничение подвижности почки во время дыхательных движений, увеличение ее размеров по сравнению с контралатеральной, паранефральное кровоизлияние, свертки крови в чашечно-лоханочном комплексе (ЧЛК) или мочевом пузыре при отсутствии признаков его травмы. Следует отметить, что установить степень травмы почки по шкале Organ Severity Scoring на основании данных УЗИ не удалось из-за недостаточной чувствительности метода.

Эхографическим признаком продолжающегося кровотечения из почки в забрюшинное пространство считали существенное увеличение размеров забрюшинного кровоизлияния, его распространение на тазовую или медиальную зону забрюшинного пространства при повторном исследовании через 1-2 ч.

Рентгенологическое исследование заключалось в уретрографии при наличии признаков травмы уретры (уретроррагия и острая задержка мочи) или ретроградной цистографии при макрогематурии. Исследование выполнили 48 пострадавшим. Для проведения цистографии и контроля за темпом диуреза мочевой пузырь катетеризировали после исключения полного разрыва уретры на основании клинических данных и (при необходимости) рентгенологического исследования.

При обнаружении признаков травмы почки (клинических или эхографических) и стабильной гемодинамике 33 пострадавшим выполняли СКТ с контрастным усилением. Задачей исследования было определение тяжести повреждения почки по шкале Organ Injury Scaling - OIS (см. таблицу)

Участок контузии почки выглядел как зона пониженной плотности (20-30 ед Н) неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет маленьких участков повышенной плотности (50-70 ед Н). Иногда ушиб почки имел вид нескольких мелких участков аналогичных изменений. При введении контрастного вещества плотность паренхимы в зоне ушиба изменялась весьма незначительно (градиент накопления 5-7 ед Н) и на фоне существенного повышения плотности неизмененной паренхимы контуженная почка становилась «пятнистой». Изменений паранефральной клетчатки при этом не было. Разрыв почки на томограмме выглядел как дефект паренхимы и капсулы неправильной формы, к которым обычно прилежало паранефральное кровоизлияние. Плотность структур в зоне разрыва соответствовала плотности свертков крови (60-80 ед Н) и не увеличивалась при контрастном усилении. Фрагментация почки при СКТ характеризовалась множественными разрывами органа, при этом всегда визуализировали паранефральное кровоизлияние. Тромбоз почечной артерии или ее ветви выглядел как «обрыв» сосуда и отсутствие контрастирования сегмента или всего органа. Компьютерно-томографическим признаком продолжающегося кровотечения считали экстравазацию контрастного вещества.

В первые 6 ч от момента травмы оперированы 43 больных. Показаниями к экстренной операции были клинические и инструментальные признаки продолжающегося кровотечения в брюшную полость (38 пострадавших), забрюшинное пространство (3), разрыва мочевого пузыря (1), диафрагмы (1). Источником гемоперитонеума у 25 пострадавших была селезенка, у 13 - печень. У 3 пострадавших с кровотечением в забрюшинное пространство показанием к лапаротомии стала предполагавшаяся тяжелая травма почки, в 1 наблюдении подтвержденная при СКТ. Следовательно, у 40 пострадавших к моменту лапаротомии степень травмы почки не была установлена, и решение о ее ревизии хирург принимал во время операции.

Визуальную оценку почки после рассечения париетальной брюшины выполнили в 23 наблюдениях. У одного пострадавшего выполнить запланированную ревизию латерального и нижнемедиального забрюшинного кровоизлияния не успели, поскольку он умер во время лапаротомии. У 16 пострадавших хирург отказался от визуальной ревизии почки.

Из 23 пострадавших, которым выполнили визуальную ревизию почки, распространение кровоизлияния на три зоны забрюшинного пространства отмечено у 4: на латеральную, тазовую и нижнемедиальную - у 3, тазовую и латеральную с обеих сторон - у 1. На две зоны кровоизлияние распространилось у 4 пострадавших: на латеральную и нижнемедиальную - у 2, на латеральную и тазовую - у 1. Локальное, т.е. занимавшее одну область забрюшинного пространства, кровоизлияние отмечено у

3 пострадавших, у 2 из них была повреждена патологически измененная почка. Гидронефротическая трансформация почек в одном наблюдении, поликистоз почек в другом и гемотампонада мочевого пузыря в третьем были установлены по данным анамнеза и при дооперационном УЗИ. У третьего пострадавшего с локальным кровоизлиянием кровотечение происходило в ЧЛК и привело к гемотампонаде мочевого пузыря. У этих 10 пострадавших при визуальной ревизии поврежденной почки установлена ее тяжелая травма - III или IV степени по OIS, всем им выполнена нефрэктомия. У пострадавшего, умершего до ревизии забрюшинного пространства, на аутопсии была выявлена травма почки IV степени.

У 9 пострадавших, которым выполнена ревизия почки, кровоизлияние оказалось локальным: у 1 была травма почки I степени, у 7 - II степени, у 1 - III степени. Трем пострадавшим разрыв почки ушили, одному осуществили гемостаз с помощью аппликации пластины ТахоКомб. У остальных 5 пострадавших к моменту ревизии продолжающегося кровотечения из почки не было и операция ограничена дренированием зоны повреждения.

У одного больного во время лапаротомии обнаружены латеральные кровоизлияния с двух сторон, при ревизии выявлены минимальные изменения почек, не требовавшие гемостаза. В одном наблюдении при ревизии кровоизлияния, занимавшего латеральную и тазовую зоны, также обнаружена травма почки II степени. Наконец, у одного пострадавшего во время лапаротомии найдено два забрюшинных кровоизлияния: латеральное слева с распространением на тазовую зону и латеральное справа. Рассечение брюшины и фасции Герота над левой почкой привело к возобновлению интенсивного кровотечения и потребовало нефрэктомии. Из 7 пострадавших, которым выполнили спленэктомию и левостороннюю нефрэктомию, у 2 (28,6%) течение послеоперационного периода осложнил левосторонний поддиафрагмальный абсцесс.

У 16 пострадавших хирург отказался от визуальной ревизии почки. У 12 из них во время операции обнаружено латеральное забрюшинное кровоизлияние: у 8 - левостороннее, у 2 - правостороннее, у 2 - двустороннее. У 2 пострадавших кровоизлияние занимало латеральную и нижнемедиальную зоны забрюшинного пространства. На основании данных предоперационного инструментального обследования и ревизии органов брюшной полости было решено, что причиной забрюшинного кровоизлияния послужила травма нижней полой вены в одном наблюдении, перелом ребер справа и тела L3 в другом. У 2 других больных причиной тазового и двустороннего латерального кровоизлияния был перелом костей таза. Анализ данных инструментального обследования и течения послеоперационного периода показал, что отказ от визуальной ревизии латерального забрюшинного кровоизлияния был обоснован во всех 16 наблюдениях. Летальный исход у экстренно оперированных пострадавших (15 из 40, т.е. 37,5%) явился следствием черепно-мозговой или тяжелой сочетанной травмы и не был связан с объемом операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Поступившие через 1-3 ч после травмы 13 пострадавших оперированы в поздние сроки после поступления (от 7 ч до 11 сут). Диагноз травмы почки без уточнения степени ее повреждения был установлен у всех этих пострадавших, показанием к отсроченной операции явилось подозрение на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение или нестабильная гематома селезенки, а не кровотечение в забрюшинное пространство. Компьютерную томографию до операции выполнили одному пострадавшему, установив диагноз тромбоза правой почечной артерии. Необходимо подчеркнуть, что во всех наблюдениях признаков продолжающегося кровотечения в забрюшинное пространство или флегмоны забрюшинного пространства не отмечено. Несмотря на это, у 7 пострадавших забрюшинное пространство было вскрыто и выполнена ревизия почки: у 5 кровоизлияние оказалось локальным, у 1 констатировано два кровоизлияния - правостороннее латеральное с распространением на тазовую зону и левостороннее латеральное, у 1 забрюшинное кровоизлияние занимало три зоны - латеральную справа, тазовую и нижнемедиальную. У 1 пострадавшего была I степень повреждения почки, у 3 - II степень, у 2 - III степень, у 1 - IV степень. Рассечение фасции Герота у 2 пострадавших привело к возобновлению кровотечения из травмированной почки и неоправданной нефрэктомии (в одном наблюдении после безуспешной попытки ушивания разрыва почки). Следует отметить, что один из двух пострадавших, которым произвели нефрэктомию, умер при явлениях полиорганной недостаточности, на аутопсии у него обнаружены очаги некроза единственной почки. У 6 пострадавших от ревизии почки отказались, и гладкое течение послеоперационного периода подтвердило правильность избранной тактики. Забрюшинное кровоизлияние у всех было локальным. Умерли 6 из 13 больных (летальность 46,2%), причиной смерти послужила тяжелая сочетанная травма.

В поздние сроки после травмы (от 18 ч до 8 сут) были госпитализированы 5 пострадавших. Двое из них оперированы в ближайшие часы после поступления в связи с двухмоментным разрывом селезенки и внутрибрюшным кровотечением. У обоих после спленэктомии проведена ревизия латерального забрюшинного кровоизлияния, обнаружена травма почки II степени по OIS. У одного пострадавшего после рассечения фасции Герота началось интенсивное кровотечение, потребовавшее нефрэктомии. Один пострадавший поступил через 8 сут после травмы с клинической картиной травмы левой почки, продолжающегося кровотечения в забрюшинное пространство. Диагноз был подтвержден при СКТ, выполнена нефрэктомия. Послеоперационный период осложнился острой почечной недостаточностью и стафилококковым сепсисом, который привел к смерти. Двое пострадавших поступили через 5 сут после травмы. У одного из них левую почку не удалось осмотреть при УЗИ из-за массивной подкожной эмфиземы, вызванной травмой легкого. На 15-е сутки после госпитализации пострадавшего в травматологическое отделение диагностирована травма почки IV степени, осложненная инфицированной паранефральной урогематомой. Выполнили нефрэктомию. У другой пострадавшей, поступившей через 5 сут после травмы, диагноз повреждения почки при УЗИ был установлен, однако выполнить СКТ для определения степени травмы не удалось по техническим причинам. Несмотря на проводимую консервативную терапию, у больной рецидивировали кровотечения в ЧЛК, которые привели к гемотампонаде мочевого пузыря. После нефрэктомии пострадавшая выздоровела. В этой группе умер

1 пострадавший из 5, летальность составила 20%.

Таким образом, из 22 пострадавших, у которых показания к ревизии почки были завышены, у 8 (36,4%) после рассечения фасции Герота возобновилось интенсивное кровотечение, 4 (18,2%) из них выполнена нефрэктомия, а среди 25 пострадавших, у которых от визуальной ревизии почки отказались, не было ни одного, которого пришлось бы оперировать повторно.

У 56 больных показаний к экстренной операции не было: у 4 диагностирована травма почки I степени, у 41 - II степени, у 9 - III степени, у 1 - IV степени и у 1 - V степени. Необходимо отметить, что у 4 пострадавших определена травма патологически измененной почки: подковообразной - у 2, блуждающей - в 1, кистозно-измененной - у 1. Пострадавшим проводили консервативное лечение, которое включало постельный режим в течение 3-5 сут, антибактериальную (группа фторхинолонов и цефалоспоринов второго и третьего поколений) и инфузионную терапию (добиваясь диуреза 1,5-2 л в сутки). Гемостатическую терапию (свежезамороженная плазма, тромбоцитная масса, аминокапроновая кислота, этамзилат) применяли только при нарушении свертывающей системы крови.

Контроль эффективности лечения осуществляли по клинико-лабораторным данным, дополненным повторным УЗИ на 3-и и 7-10-е сутки после травмы или СКТ на 10-14-е сутки. Отсутствие отрицательной динамики по данным инструментального обследования в эти сроки свидетельствовало об успешности консервативной терапии, что позволяло выписать больных под амбулаторное наблюдение. У 55 (98,2%) пострадавших консервативное лечение было успешным, операции на травмированной почке не понадобилось. Длительность госпитализации составила 30±15 сут и в большей степени определялась сопутствующими повреждениями, чем травмой почки. Одному пострадавшему через 13 ч после травмы и 12 ч после поступления выполнили СКТ, при которой выявили полный поперечный разрыв левой почки (травма V степени). Во время операции обнаружено левостороннее латеральное кровоизлияние и произведена нефрэктомия. Считаем, что отсутствие признаков продолжающегося кровотечения позволяло в этом наблюдении проводить консервативную терапию.

Осложнения со стороны органов мочевыделительной системы возникли у 6 (10,9%) больных. У 2 (3,6%) пострадавших с травмой почки (III степени по OIS) был пиелонефрит этой почки. Осложнение возникло на 6-е и 30-е сутки после травмы и было диагностировано на основании клинической картины и типичных изменений общего анализа мочи. Проведение антибактериальной терапии монуралом в дозе 3 г в сутки per os в течение 2 сут и абакталом 800 мг в сутки внутривенно в течение 3 сут позволило купировать пиелонефрит. У 4 (7,3%) пострадавших с переломом костей таза и позвоночника (3) и разрывом слизистой мочевого пузыря (1) развился цистит. Его причиной послужила длительная катетеризация мочевого пузыря, связи с консервативным лечением повреждения почки мы не обнаружили. У одной больной на 8-е сутки после травмы почки II степени по OIS для исключения нагноения паранефрального забрюшинного кровоизлияния выполнили его пункцию под контролем УЗИ - диагноз флегмоны забрюшинной клетчатки был исключен. Умерли 2 пострадавших с травмой почки II и IV степени по OIS (летальность 3,6%). Повреждение почки у обоих умерших не имело существенного значения в танатогенезе.

Общая летальность составила 23,3%, послеоперационная - 40,6%, летальность в группе пострадавших, леченных консервативно, - 3,6%. Осложнения развились у 40% пострадавших и чаще отмечались у оперированных (53,1%), чем у леченных консервативно (25%). Результаты лечения пострадавших соответствуют данным литературы [3].

Таким образом, лечение пострадавших с повреждением почек при тяжелой сочетанной травме необходимо осуществлять в многопрофильных хирургических стационарах. Пострадавшим с клиническими или эхографическими признаками травмы почки для уточнения степени ее повреждения, наличия продолжающегося кровотечения и выбора метода лечения необходимо выполнять компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением. Показанием к экстренной операции является травма почки V степени по OIS или продолжающееся кровотечение. Если лапаротомию проводят в первые 6 ч после травмы органов брюшной полости, а состояние почки до операции неизвестно, то показаниями к визуальной ревизии почки являются распространенное забрюшинное кровоизлияние; макрогематурия, приводящая к гемотампонаде мочевого пузыря; травма патологически измененной почки. Если лапаротомию производят через 6 ч и более после травмы, то ревизию забрюшинного пространства надо выполнять при наличии признаков интенсивного продолжающегося кровотечения из почки в забрюшинное пространство или чашечно-лоханочный комплекс, а также при подозрении на мочевой затек. Ревизия локального паранефрального забрюшинного кровоизлияния увеличивает риск возобновления кровотечения из травмированной почки у 36,4% пострадавших и у половины из них приводит к неоправданной нефрэктомии. Пострадавшим с изолированной, множественной и сочетанной травмой почки I-IV степени, в том числе патологически измененной, и при отсутствии клинических, эхографических, компьютерно-томографических признаков продолжающегося кровотечения можно проводить консервативное лечение. При условии динамического клинического наблюдения и инструментального контроля консервативное лечение оказывается успешным в 98,2% наблюдений.

Предполагаем, что дальнейшего улучшения результатов лечения травмы почек можно добиться путем использования спиральной компьютерной томографии в максимально ранние сроки у всех пострадавших с травмой живота, включения в лечебный алгоритм эндоваскулярных методов гемостаза и выполнения интраоперационной визуальной ревизии травмированной почки по строгим показаниям.