С момента внедрения в хирургическую практику лапароскопических операций при желчнокаменной болезни в медицинской литературе обсуждается вопрос о необходимости вынужденного перехода на лапаротомию (конверсии доступа) для завершения вмешательства. Начиная с 90-х годов в большинстве клиник мира частота конверсий при выполнении лапароскопической холецистэктомии не превышает 5-6% общего числа операций, но и не имеет существенной тенденции к снижению [2, 5, 8, 12, 16, 19, 24, 27, 35, 39, 41, 43, 44, 46, 48]. Этот показатель признается очень важным практически всеми авторами, которые занимаются данной проблемой, однако он различен в разных группах больных. Причины, приводящие к переходу на лапаротомию, а также параметры, позволяющие прогнозировать неэффективность лапароскопического доступа при выполнении холецистэктомии, обсуждаются в настоящем обзоре.
В работах, вышедших в 90-е годы, приводится большое количество причин, оказывающих влияние на частоту конверсий. Рядом авторов был применен анализ многих десятков таких факторов [10, 39]. Так, M. Rosen и соавт. [39] оценили 34 параметра, включая демографические признаки, данные анамнеза, результаты лабораторных исследований, ультразвуковые и интраоперационные данные. M. Ercan и соавт. [17], основываясь на результатах выполнения более 2000 лапароскопических холецистэктомий, продемонстрировали необходимость конверсии в 5% операций. Авторы изучали влияние различных демографических, лабораторных и клинических параметров на частоту конверсий, применив для их оценки многомерный пошаговый логистический регрессионный анализ.
G. Fried и соавт. [18] привели данные о довольно разнообразных и многочисленных факторах, повлиявших на повышение частоты конверсий. Авторами отмечен переход на лапаротомию в 5,4% операций, достоверными предикторами конверсии были острое воспаление, преклонный возраст, мужской пол, ожирение, а также утолщение стенки желчного пузыря по данным ультразвукового исследования (УЗИ). У женщин без избыточной массы, моложе 65 лет, с клинической картиной хронического холецистита и без ультразвуковых признаков утолщения стенки желчного пузыря частота переходов на лапаротомию составила всего 1,9%. A. Alponat и соавт. [10] указали на такие параметры, как острое воспаление, наличие перитонеальных симптомов, утолщение стенки желчного пузыря, выявляемое при УЗИ, повышение уровня ряда лабораторных показателей (щелочная фосфатаза, лейкоциты крови, трансаминазы), лихорадка и ряд других предрасполагающих к конверсии.
C. Liu и соавт. [31] отметили повышенный риск перехода на лапаротомию у больных старше 65 лет, с избыточной массой, в ранние сроки после перенесенного приступа холецистита, с ультразвуковыми признаками утолщения стенки желчного пузыря и ряд других. В публикациях этих лет приводятся и иные прогностические параметры: изменения на интраоперационной холангиограмме, расширение общего желчного протока, у мужчин, у больных с большим числом приступов обострения холецистита в анамнезе, а также у больных, оперированных на этапе овладения лапароскопической методикой [9, 21, 33, 40].
Работы, выполненные в последние годы, свидетельствуют о существенном снижении числа основных факторов риска конверсии, выявляемых интраоперационно. Разумеется, и сейчас авторы приводят значительное число независимых прогностических факторов конверсии, однако основных, наиболее часто встречающихся, всего три. Эти параметры описаны, в частности, в статье A. Shamiyeh и соавт. [41], которые проанализировали риски выполнения лапароскопического вмешательства, опираясь на результаты лечения трех групп больных: перенесших открытую холецистэктомию, лапароскопическую холецистэктомию и конверсию доступа. Авторы показали, что частота переходов на лапаротомию составила 29,4% при остром воспалении, 17,1% при технических трудностях препарирования в треугольнике Кало, а также 14,3% при спаечном процессе в брюшной полости. Авторы рассматривают и такую причину, как сложности при наложении пневмоперитонеума, однако указывают на существенно меньшую частоту (3,7%) переходов на лапаротомию.
N. Kama и соавт. [24], опираясь на опыт 1000 лапароскопических холецистэктомий, проанализировали 48 (4,8%) переходов на лапаротомию. Наиболее частой причиной переходов (34 больных) авторы считали невозможность полноценной визуализации анатомических компонентов шейки желчного пузыря. V. Le и соавт. [27] сообщили о 2,6% переходов на лапаротомию, наиболее частой причиной (58,8%) был острый холецистит. Авторы указывают на три описанные ранее основные причины конверсии - воспаление (35%), спаечный процесс (28%) и анатомические особенности, вызывающие технические трудности (22%).
Ретроспективный анализ результатов лечения 972 больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, приведенный H. van der Steeg и соавт. [45], показали, что наиболее частыми причинами перехода на лапаротомию были воспалительная инфильтрация тканей в области треугольника Кало (30%) и спаечный процесс (27%). Независимыми параметрами, предрасполагавшими к конверсии, были мужской пол, возраст старше 65 лет, острое воспаление (или недавно перенесенное воспаление), а также недавно перенесенный эпизод механической желтухи.
Указанные причины являются общими и не зависят от уровня клиники, ее величины и количества выполняемых операций. J. Zehetner и соавт. [48] проанализировали частоту конверсий в клиниках с низкой (менее 100 лапароскопических холецистэктомий в год) и высокой (более 300 лапароскопических холецистэктомий в год) хирургической активностью, рассматривая те же группы больных, что и A. Shamiyeh и соавт. [41]. Авторы не отметили существенных различий при анализе частоты переходов на лапаротомию в двух типах клиник (5,3 и 5,8% соответственно). У больных с выраженным воспалительным процессом частота конверсий составила 39,8 и 34%, при сложностях дифференцировки тканей треугольника Кало - 7,2 и 8,2% и при выраженном спаечном процессе - 35,8 и 37,6% соответственно. Не было, кроме того, получено достоверных различий и при анализе таких показателей, как частота послеоперационных осложнений и релапаротомий.
Воспаление, спаечный процесс и анатомические сложности остаются в настоящее время главным основанием для выполнения конверсии доступа, об этом сообщают многие авторы [11, 17, 20, 36, 42]. Иные причины перехода на лапаротомию, как было показано ранее, встречаются, но достоверно реже. V. Le и соавт. [27], анализируя эту ситуацию, полагают, что за годы, прошедшие после внедрения лапароскопической методики, существенно улучшилось качество оборудования. Это обстоятельство сделало методику более надежной и позволило существенно расширить показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии.
На сегодняшний день очевидно, что переход на лапаротомию в сложных ситуациях, таких как выраженное воспаление, аномальное анатомическое строение или возникшее интенсивное кровотечение, не должен рассматриваться как неудача. D. Parmeggiani и соавт. [36], рассматривая случаи повреждения общего желчного протока во время лапароскопических вмешательств по поводу желчнокаменной болезни, утверждают, что подобный выбор хирурга (переход на лапаротомию) направлен на обеспечение безопасности больного. Мнение, согласно которому переход на лапаротомию нельзя рассматривать как осложнение, разделяют и другие авторы [27, 41].
Говоря об отдельных клинических прогностических факторах конверсии, следует в первую очередь отметить острое воспаление [4, 27, 41, 48]. G. Borzellino и соавт. [14] привели данные метаанализа, обобщающего результаты
7 исследований (более 1400 больных острым холециститом). Авторы выявили, что частота конверсий достоверно находится в прямой зависимости от степени выраженности воспаления. По сведениям G. Yetkin и соавт. [47], необходимость в переходе на лапаротомию возникла в 17,6% наблюдений при остром холецистите. Основными причинами были наличие значительного воспалительного инфильтрата в области шейки желчного пузыря, реже - интенсивное кровотечение, которое не удалось остановить из лапароскопического доступа.
M. Rosen и соавт. [39], выполнившие мультивариантный анализ, указали в качестве прогностических факторов конверсии на такие признаки воспаления, как лейкоцитоз и утолщение стенки желчного пузыря более чем до 4 мм. Для больных острым холециститом был значим такой прогностический параметр, как индекс массы тела, превышающий 30 кг/м2. Еще одним признаком, по мнению авторов, является наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (значение по шкале ASA>2 баллов).
Признаком, повышающим риск перехода на лапаротомию, является также мужской пол больного. Так, V. Genc и соавт. [20] в большом (5382 больных) исследовании отметили, что частота переходов на лапаротомию у мужчин и у женщин достоверно различна (5,6 и 2,2% соответственно). Интересно, что, по данным авторов, это был единственный статистически значимый фактор риска. A. Shamiyeh и соавт. [41] выявили, что при общем количестве переходов на лапаротомию в пределах 5,4% этот показатель составил 3,9% у женщин и 9,1% у мужчин. Схожие данные приводят и другие авторы [24, 31].
Преклонный возраст многие хирурги также рассматривают как прогностический параметр перехода на лапаротомию. J. Lujan и соавт. [34] провели проспективное исследование в группе больных старше 65 лет с желчнокаменной болезнью, выявив необходимость в конверсии доступа в 8,3% наблюдений.
A. Polychronidis и соавт. [37] отметили, что в группе больных старше 75 лет частота переходов на лапаротомию составила 13,1%, что более чем в 2 раза выше, чем у больных младших возрастных групп. J. Bingener и соавт. [13], рассматривая большую группу больных в возрасте старше 65 лет, сообщили о частоте конверсий от 7 до 17%. Риск перехода на лапаротомию повышается с возрастом и по данным других авторов [6, 7, 15, 28, 32, 33, 38, 40, 45, 47].
В качестве инструментальных методов исследования, результаты которых позволяют оценить вероятность конверсии доступа, большинство авторов называют предоперационное УЗИ органов гепатобилиарной области. Серьезное исследование, оценивающее возможности УЗИ для выявления параметров, позволяющих предполагать вероятный переход на лапаротомию, было проведено
S. Jansen и соавт. [22]. При общей частоте конверсии 3,5% этот показатель значительно возрастал при размере конкрементов более 2 см, утолщении стенки желчного пузыря более чем до 4 мм, расширении общего желчного протока и признаках сморщивания желчного пузыря. Авторы полагают, что на основании данных предоперационного УЗИ возможно выделение группы больных с высоким и низким уровнем риска конверсии, что особенно важно при отборе больных для лечения в амбулаторных условиях.
Чаще всего авторы упоминают ультразвуковой показатель толщины стенки желчного пузыря, свидетельствующий о степени выраженности воспаления [10, 17, 24, 25], хотя, по данным P. Lal и соавт. [26], утолщение стенки желчного пузыря и ряд иных ультразвуковых параметров не оказали влияния на частоту выполнения лапаротомии.
Таким образом, в последние годы отмечается значительное расширение показаний к лапароскопической холецистэктомии. В период внедрения операции в клиническую практику сопутствующие заболевания (в первую очередь пороки сердца с нарушением гемодинамики, хроническая ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, бронхиальная астма), ожирение высокой степени, острый холецистит, холедохолитиаз и некоторые другие, а также состояния после перенесенных операций на верхнем отделе брюшной полости считались противопоказанием к лапароскопической операции. В последнее время чаще встречаются публикации об успешно выполненных операциях при подобных заболеваниях и состояниях [1, 3]. К расширению показаний к лапароскопической холецистэктомии подталкивает и экономический аспект. По данным B. Lengyel и соавт. [30], затраты на лечение больного, перенесшего открытую холецистэктомию, на 26% больше, чем при выполнении лапароскопической холецистэктомии, даже продолжительной и сложной.
Иное важное обстоятельство отражено в другой работе B. Lengyel и соавт. [29]. Эти авторы указывают, что причины, подводящие хирурга к решению отказаться от продолжения операции из лапароскопического доступа и к выполнению лапаротомии, многообразны и не всегда четко объяснимы. Кроме того, последние четверть века лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» удаления желчного пузыря, что неизбежно приводит к существенному уменьшению опыта выполнения операции из лапаротомного доступа. Авторы высказывают сомнение, что в этих условиях конверсия доступа является безопасной альтернативой лапароскопической операции. В связи с этим появившаяся уже давно и сохраняющаяся в последние годы [23] тенденция к постоянному снижению числа операций по удалению желчного пузыря из лапаротомного доступа и расширению показаний к выполнению лапароскопической холецистэктомии, даже несмотря на стабильную частоту конверсий, представляется вполне объективной.