Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют более 20% всех видов сердечно-сосудистых заболеваний, что соответствует 2-3% общей численности населения [9]. При распределении по возрастным группам частота заболеваний значительно увеличивается у людей пожилого и старческого возраста: ХОЗАНК страдают 0,3% лиц в возрасте от 30 до 40 лет, 1% - от 40 до 50 лет, 2-3% - от 50 до 60 лет и 5-7% - на седьмом десятке жизни и старше [22]. Согласно авторитетным изданиям и современным крупным популяционным исследованиям (группа SAGE, 2010 г.; Российский согласительный документ, 2013 г.; исследование PANDORA, 2012 г.), распространенность заболеваний периферических артерий является высокой, варьируя от 5,8% в США и 7% в России до 12,2 и 22,9% во Франции и Италии соответственно. В США, по данным Halperin [15], около 10% людей старше 55 лет имеют бессимптомную форму ХОЗАНК, а симптомы перемежающейся хромоты отмечаются у 5% лиц. В российских статистических данных приводятся еще более высокие цифры - от 15 до 30% населения старше 65 лет имеют признаки облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [2, 8, 14]. Показатель госпитализированных с ХОЗАНК в расчете на 100 000 населения составил 159,3±21,1 за 2001 г. [2]. В «Государственном докладе о состоянии здоровья населения РФ в 2006 году» отмечено, что общая заболеваемость болезнями системы кровообращения за этот год возросла на 4,7%, при этом наиболее высокие темпы увеличения этих показателей имели место при ХОЗАНК - на 5,8% по сравнению с предыдущим годом [7].

Главной особенностью облитерирующих артериопатий является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15-20% больных [20].

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) является наиболее грозным исходом хронической артериальной недостаточности [9]. Естественное течение заболевания периферических артерий конечностей лишь в ¼ наблюдений приводит к развитию критической ишемии, тем не менее, по данным Трансатлантического консенсуса [23], это число достигает от 500 до 1000 на 1 000 000 населения в год.

Определение понятия хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК): постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 нед и более, с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт.ст.; или трофическая язва или гангрена пальцев или стопы с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт.ст. [21, 26]. Приведенное здесь определение в настоящее время наиболее часто используется в мировой и российской клинической практике. Оно явилось результатом работы Второго Европейского согласительного комитета, представленным в апреле 1991 г. в Германии.

Терминология и вопросы классификации. Термин «хроническая критическая ишемия нижних конечностей» впервые ввел P. Bell в 1982 г. для принципиального выделения группы больных с болями покоя, трофическими язвами и дистальными некрозами тканей конечностей, которым в ближайшее время грозила бы ампутация без выполнения реваскуляризирующей процедуры. В то же время подчеркивалась потенциальная обратимость ишемических расстройств у таких пациентов, когда после существенного улучшения кровоснабжения есть надежда сохранить конечность либо ограничиться малой ампутацией. Термин впервые прозвучал в документе, разработанном рабочей группой и опубликованном в British Journal of Surgery в 1982 г. [16].

Фактически, критическая ишемия объединяла III и IV степени ишемии в классификациях Fontaine или Покровского [11] или IV, V и VI стадии в классификации Rutherford. В то время определение включало важное дополнение: уровень лодыжечного давления у больных с болями в покое должен был быть ниже 40 мм рт.ст., а у таковых с трофическими нарушениями - ниже 60 мм рт.ст. В 1986 г. Обществом сосудистой хирургии (SVS) и Североамериканским отделением Международного общества сердечно-сосудистой хирургии (ISCVS) были разработаны и опубликованы «Рекомендуемые стандарты сообщений об ишемии нижних конечностей», где к приведенному выше определению была добавлена возможность измерения пальцевого артериального давления, которое должно было быть ниже 30 мм рт.ст. у пациентов с ишемическими болями в покое и ниже 40 мм рт.ст. у таковых с трофическими нарушениями. Работа над терминологией была продолжена Европейской рабочей группой критической ишемии конечностей (European Work Group of Critical Limb Ischaemia), два итоговых документа которых (Berlin, 1989 г.; Rudescheim, 1991 г.) представили данные базовых научных и клинических исследований и несколько изменили уровни регионарного систолического давления - 50 мм рт.ст. для голени и 30 мм рт.ст. для пальцев (Second European Consensus Document, 1992 г.).

В пересмотренных стандартах SVS/ISCVS 1997 г. описывается группа пациентов с критическими цифрами артериального давления на голени и пальцах, но без типичной симптоматики критической ишемии - так называемая хроническая субкритическая ишемия. Ее выделение связано с тем, то при малейшей травме у таких больных образуются трофические язвы, что автоматически переводит пациента в группу с IV степенью ишемии [25].

При прогнозировании жизнеспособности конечности ориентация на лодыжечное давление оказалась довольно условной. Ретроспективное изучение историй болезни 133 пациентов [19] с III и IV стадиями ишемии по Фонтейну не выявило различий в сохранении и потере конечностей при лодыжечном давлении выше или ниже 50 мм рт.ст. Из 148 конечностей, которые клинически соответствовали критической ишемии, только 51% укладывался в определение второго итогового документа Европейского конгресса ангиологов. В связи с этим в Трансатлантическом консенсусе [24], опубликованном в 2000 г., даются расширенные до 70 мм рт.ст. уровень лодыжечного давления и до 50 мм рт.ст. уровень пальцевого давления, а также в определение включены данные методики определения транскутанного напряжения кислорода (30-50 мм рт.ст.).

В России наиболее полная клиническая классификация тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей была предложена в 1997 г. В.С. Савельевым и В.М. Кошкиным [14]. Авторами было проведено многостороннее комплексное исследование артериальной и венозной макрогемодинамики, микроциркуляторных и метаболических расстройств, нарушений в системе гемостаза и реологических свойств крови у пациентов с ишемией III стадии, на основании чего были определены патофизиологические феномены, характерные для ХКИНК. В результате было предложено разделение на подгруппы IIIА (субкритической) и IIIБ (собственно критической ишемии) на основании статистически значимых различий между ними по ряду гемодинамических и гомеостатических показателей. Был сделан вывод о возможности и необходимости дифференцирования стадий IIIA и IIIБ по клиническим признакам, для чего предложено использовать два параметра - наличие ишемического отека голени и частоту опускания пораженной конечности (или времени, в течение которого возникает ишемическая «боль покоя»), причем последний показатель столь же специфичен для «боли покоя», как дистанция безболевой ходьбы для стадии перемежающейся хромоты. В обоих случаях речь идет о ситуации, провоцирующей появление ишемической боли.

Помимо группы больных с перечисленными параметрами, многие авторы предлагают выделять две группы пациентов с критической ишемией в зависимости от проксимального уровня артериального поражения: проксимальную, когда этот уровень локализуется в артериях выше паховой связки, и дистальную - поражение артерий инфраингвинального сегмента [5, 15]. На долю последней группы приходится до 50-75% пациентов, при сахарном диабете эта цифра увеличивается до 80% [6, 12], и группа представляет едва ли не самые большие сложности в выборе тактики лечения.

Частота ХКИНК. Наиболее современным документом, всесторонне регламентирующим состояние проблемы, является Межобщественный согласительный документ по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий [23], опубликованный в 2007 г. Как указано в этом документе, «Единственное заслуживающее доверие популяционное исследование по критической ишемии упоминает о 220 новых случаях критической ишемии на 1 миллион населения в год».

Большая часть приводимых в литературе данных о частоте критической ишемии среди населения основывается на косвенных свидетельствах, например на частоте реконструктивных операций и ампутаций. По данным немногочисленных популяционных исследований, заболеваемость КИНК составляет около 500-1000 новых случаев в год на 1 000 000 населения Европы или Северной Америки [15].

M. Catalano [18] приводит следующие цифры для Северной Италии: от 112 до 172 случаев на 1 000 000 населения в год. Общество сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии свидетельствует о 20 тыс. пациентов с КИНК, т.е. о 400 случаях на 1 000 000 населения в год, со смертью и частотой ампутаций 13,5 и 21,5% соответственно [27].

При сложении количества ампутаций и реконструктивных сосудистых операций, выполненных в Норвегии по поводу тяжелых форм ишемии, получается, что число таких оперированных пациентов составляет приблизительно 400 на 1 000 000 жителей. В США этот показатель равен 600 на 1 000 000 [15].

В Трансатлантическом консенсусе 2000 г. [24] рассчитывается, что если 3% населения страдают перемежающейся хромотой и у 5% из них в течение 5 лет развивается критическая ишемия, то частота ее равна 300 на 1 000 000 населения в год. Если принять во внимание тот факт, что 90% всех нетравматических ампутаций выполняются по поводу выраженной ишемии нижних конечностей и 25% пациентов с критической ишемией потребуется ампутация голени или бедра, то частота критической ишемии будет равна 500-1000 на 1 000 000 населения в год.

Согласно статистическим данным российских исследователей, ХКИНК составляет 15-20% в структуре ХОЗАНК [5], а среди больных облитерирующими артериопатиями пожилого и старческого возраста тяжелая степень ишемии развивается у 25-30% [9]. Критическая ишемия конечностей в структуре госпитальной заболеваемости зарегистрирована в 56,2% наблюдений [2].

В 2013 г. вышел в свет новый пересмотр Российских национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий [10]. Несмотря на отсутствие полноценных статистических данных, в этом документе констатировано, что расчетное число страдающих этим заболеванием, исходя из распространенности (0,9-7% популяции в зависимости от возрастной группы) в России, не менее 1,5 млн, значит, у 100 000 граждан выявляют терминальную (критическую) форму заболевания, что ежегодно приводит только по данному показанию к выполнению 20 000-40 000 ампутаций.

Несмотря на успехи современной ангиохирургии, клинические исследования, проведенные в ведущих сосудистых центрах, не показали уменьшения числа высоких ампутаций конечности и не установили обратной корреляции между частотой артериальных реконструкций и частотой больших ампутаций [3, 4]. По данным National Amputee Statistical Database, число ампутаций нижних конечностей, вызванных ишемией нижних конечностей, выросло с 56% в 1998/99 г. до 75% в 2004/05 г. (NASDAB, 2005).

В России ежегодно выполняется около 11-12 тыс. высоких ампутаций нижних конечностей, что относительно больше, чем в других странах [1, 7].

Прогноз у большинства пациентов с ХКИНК неутешительный. Результаты лечения и по сей день оставляют желать лучшего: в течение года после установления этого диагноза до 20% пациентов умирают, в 35% наблюдений выполняют большие ампутации, эффект от лечения наблюдается лишь у 45% пациентов [20]. В США ежегодно госпитализируют 400 тыс. пациентов с хроническими заболеваниями периферических артерий, их лечение включает 50 тыс. ангиопластик, 110 тыс. шунтирующих операций и 69 тыс. ампутаций стоп и конечностей [15]. Несмотря на интенсивное развитие современных методов диагностики и лечения заболеваний периферических артерий, остается высоким показатель инвалидизации таких пациентов как у нас в стране, так и за рубежом. Частота ампутаций нижних конечностей по поводу КИНК, по данным разных исследователей, составляет: в Швеции - 400, в Великобритании - 300, в США - 280, в Голландии - 246, в Шотландии - 142, в Финляндии - 120 на 1 000 000 населения ежегодно. В России не опубликовано данных официальной статистики, однако, по сведениям косвенных источников, этот показатель составляет более 500 ампутаций нижних конечностей на 1 000 000 трудоспособного населения ежегодно [9]. Постепенное развитие ишемии конечности, начиная с перемежающейся хромоты до КИНК и гангрены конечности, встречается далеко не у всех пациентов с ХОЗАНК. В свою очередь проведение ампутации конечности у больных с КИНК не только снижает качество жизни, но и не уменьшает риск развития фатальных событий. Периоперационная летальность при ампутациях ниже коленного сустава колеблется от 5 до 15% и возрастает до 20-39% при ампутации на уровне бедра. После проведения ампутации нижней конечности каждый третий больной умирает в течение двух лет, с такой же частотой проводятся повторные ампутации или усечение контралатеральной конечности. Так как заболевания периферических артерий служат лишь проявлением системного заболевания, высокую летальность пациентов с КИНК можно объяснить также наличием множества сопутствующих сосудистых заболеваний. К ним относятся поражение коронарных артерий с развитием ИБС, поражение брахицефальных артерий с развитием цереброваскулярной болезни и поражение почечных артерий с развитием вазоренальной гипертензии, а также различные комбинации сопутствующих заболеваний [17].

Не подлежит сомнению приоритет хирургического вмешательства и принципа максимальной реваскуляризации для сохранения конечности в условиях критической ишемии [2, 13, 15, 23]. Активная хирургическая тактика в лечении больных с ХКИНК является необходимой и оправданной как с позиции сохранения качества жизни пациентов [6], так и с позиции материальных затрат на их лечение и последующую медицинскую и социальную реабилитацию [2].

На практике реконструктивно-восстановительные операции возможны не более чем у 75% пациентов с КИНК [13, 15, 17]. Причиной этого служат как отсутствие технических возможностей для выполнения операции, так и описанное выше общее состояние пациентов.

Суммируя полученные из источников литературы данные российских и европейских авторов, можно подвести следующие итоги относительно возможностей и опасностей хирургического лечения больных с ХКИНК.

1. Не отрицая приоритет реконструктивно-восстановительных операций, необходимо тщательно взвешивать показания и противопоказания к их выполнению. Большинство пациентов с ХКИНК имеют сочетанные поражения нескольких сосудистых бассейнов [14, 17], а учитывая зачастую пожилой и старческий возраст больных, который сам по себе не может являться противопоказанием к оперативному вмешательству, необходимо помнить о наличии у таких пациентов 6-8 сопутствующих заболеваний [9], что значительно увеличивает процент осложнений и летальность в послеоперационном периоде.

2. При наличии «многоэтажного» поражения артериального русла нижних конечностей, выраженности и распространенности окклюзирующих процессов и частого поражения дистального русла при критической ишемии далеко не всегда имеются технические возможности для выполнения стандартной реконструктивной операции или эндоваскулярного вмешательства. По данным разных авторов [3-5, 15, 17], сочетанные окклюзии аортоподвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов при критической ишемии встречаются в 45-86%, изолированные поражения дистального русла - в 22-39% наблюдений.

3. Реконструктивная сосудистая операция показана больным с критической ишемией конечности в случае, если имеются адекватные пути оттока, однако ранний тромбоз трансплантата может ухудшить состояние ишемизированной конечности и привести к ампутации на более высоком уровне, чем предполагалось ранее. Сочетание безуспешной восстановительной операции и последующей ампутации сопровождается более высокой смертностью, чем первичная ампутация, поэтому показания к реконструктивной сосудистой операции при критической ишемии конечности следует ставить очень строго, с оценкой как общего, так и местного статуса [4].

4. При решении вопроса о тактике ведения пациента с ХКИНК необходимо тщательно оценивать тяжесть не только макро-, но и микроциркуляторных нарушений, так как именно последние в большей степени определяют частоту ранних тромбозов сосудистых трансплантатов, что усугубляет ишемию конечности и значительно увеличивает риск потери конечности и летальности [14]. Исследование функционального состояния сосудов микроциркуляции позволяет уточнить показания к реконструктивно-восстановительным операциям, а также выделить группу пациентов с благоприятным прогнозом медикаментозного лечения.

Все сказанное выше, несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, определило актуальность исследований в направлении консервативных методов лечения КИНК и необходимость их максимального совершенствования.