Значимость проблемы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), включающих венозный тромбоз (ВТ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), трудно переоценить. По официальной статистике Министерства здравоохранения Российской Федерации, частота обнаружения новых венозных тромбозов (флебит и тромбофлебит) в 2011-2012 гг. оставалась неизменной и составляла около 1,6 на 1000 населения в год [4]. Отдельную проблему представляют внутригоспитальные тромбозы, число которых в течение последних десятилетий неуклонно растет, несмотря на внедрение новых протоколов и методов их профилактики [22]. Послеоперационные ВТЭО в свою очередь стабильно занимают верхние позиции в структуре после­операционных осложнений и летальности, особенно после плановых оперативных вмешательств [1, 24], а также являются предиктором летального исхода у больных в критическом состоянии, перенесших большие операции, и у больных с инсультом [3, 7].

В основе эффективной профилактики после­операционных тромбозов лежит адекватная оценка опасности их развития (стратификация риска). Традиционным широко используемым методом определения риска послеоперационного тромбоза является причисление пациента к конкретной группе, в которой изучены эпидемиологические особенности развития ВТЭО и оценена эффективность конкретных превентивных подходов. Эта методика находит отражение в «Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [5]. В то же время указанная модель не лишена недостатков. Было показано, что определенная в соответствии с рекомендациями «группа высокого риска» является крайне неоднородной, и частота развития ВТ в ней на фоне проведения стандартной профилактики может колебаться от 3,3 до 60% в зависимости от индивидуальных особенностей пациента [2]. Альтернативным способом оценки опасности развития послеоперационных ВТЭО является учет выраженной в баллах суммы всех индивидуальных предрасполагающих к тромбозу состояний. При этом балльная оценка конкретных факторов риска должна соответствовать эпидемиологическим данным. На сегодняшний день среди всех моделей индивидуального прогнозирования вероятности развития тромбоза наиболее удобной и проверенной является шкала американского профессора Joseph Caprini, приведенная в табл. 1 [8].

Цель исследования - оценка клинической значимости модели J. Caprini в прогнозировании вероятности развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов из группы «высокого риска», а также определение возможности ее использования для идентификации хирургических больных с «крайне высоким риском» развития ВТ.

Для достижения поставленной цели было проведено многоцентровое проспективное обсервационное исследование в период 2008-2013 гг. на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Всего в наблюдательную программу были включены 140 пациентов в соответствии с критериями включения и исключения.

Критерии включения:

1. Возраст старше 40 лет

2. Перенесенное большое хирургическое вмешательство (продолжительностью более 60 мин под эндотрахеальным наркозом)

3.""Высокий риск ВТЭО в послеоперационном периоде.

Критерии исключения:

1. Необходимость применения лечебных доз прямых антикоагулянтов

2. Постоянный дооперационный прием антикоагулянтов

3. Коагулопатия, тромбоцитопения, геморрагический синдром (не связанные с ДВС-синдромом)

4. Перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены

5.""Инфекции мягких тканей нижних конечностей

6. ЛПИ менее 0,9 или более 1,3

7.""Летальный исход в течение первых 5 сут наблюдения.

Возраст пациентов находился в диапазоне от 40 до 83 лет (в среднем 69,2±12,2 года), было включено 68 мужчин и 72 женщины, имевших общехирургическое (67 больных) или нейрохирургическое (73) заболевание, по поводу которого выполнялось большое оперативное вмешательство. Характеристики основного заболевания и выполненных оперативных пособий представлены в табл. 2 и 3.

Помимо перенесенной операции, все пациенты имели от 1 до 6 дополнительных индивидуальных факторов риска развития ВТ (в среднем 3,4±1,1 фактора на пациента), распространенность которых приведена в табл. 4.

Во всех наблюдениях проводилась стандартная профилактика послеоперационных ВТЭО в соответствии с рекомендациями для группы «высокого риска», включавшая применение эластичной компрессии нижних конечностей и введение прямых антикоагулянтов в стандартных дозах. Подробная характеристика превентивной программы представлена в табл. 5.

Конечной точкой исследования служил факт выявления инструментально подтвержденного «свежего» ВТ или ТЭЛА на стационарном этапе лечения. Под «свежим» ВТ понимали окклюзию ранее не пораженных венозных сегментов.

Дизайн исследования предполагал проведение дуплексного ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) вен нижних конечностей в течение первых 12 ч после операции и далее каждые 3-5 сут после­операционного периода до выписки больного из стационара. В случае выявления исходного ВТ при возможности проведения адекватной антикоагулянтной терапии пациента не включали в исследование. В случае наличия ограничений к применению лечебных доз антикоагулянтов вследствие высокого риска геморрагических осложнений при отсутствии непосредственной угрозы ТЭЛА препарат назначали в профилактических дозах и проводили динамический УЗАС-контроль до достижения конечной точки. В случае обнаружения «свежего» ВТ исключали ТЭЛА путем выполнения ЭХО-кардиографии, статической перфузионной сцинтиграфии легких или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией легких. В случае летального исхода выполняли аутопсию с оценкой русла легочной артерии и вен нижних конечностей.

Статистическую обработку данных выполняли в программном пакете IBM SPSS Statistics v. 19. Все числовые величины представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением, для относительных величин рассчитан 95% доверительный интервал (ДИ) стандартным способом или способом Вилсона. Для оценки полученных результатов использованы соответствующие тесты, указанные в тексте. Статистически достоверным принято значение р<0,05.

ВТ при первичном УЗАС был обнаружен у 45 пациентов, из которых 15 были назначены лечебные дозы прямых антикоагулянтов, в 5 наблюдениях угроза ТЭЛА явилась показанием к имплантации кава-фильтра. Оставшиеся 25 пациентов имели высокий риск геморрагических осложнений в сочетании с низкой угрозой ТЭЛА и были включены в исследование.

На фоне проведенных стандартных профилактических мероприятий «свежий» ВТ был зарегистрирован у 39 (27,9%) больных (95% ДИ 20,5-35,3%). Проксимальная тромботическая окклюзия наблюдалась у 12 (8,6%) больных (95% ДИ 3,9-13,2%), ТЭЛА - у 13 (9,3%) больных (95% ДИ 4,5-14,1%).

В структуре выявленных «свежих» ВТ основное место заняла тромботическая окклюзия вен голени, встречавшаяся в 77,8% наблюдений (95% ДИ 66,7-88,9%). При этом более чем в половине наблюдений регистрировали изолированный ВТ икроножной и камбаловидной мышц, частота развития которого составила 55,6% (95% ДИ 42,3-68,9%). Общая вовлеченность мышечных вен икры в патологический процесс составила 85,1% (95% ДИ 75,6-94,6%).

По суммарному количеству баллов шкалы Caprini все пациенты были разделены на 3 подгруппы, сопоставимые по численности: 5-8 баллов (n=54), 9-11 баллов (n=46) и 12-15 баллов (n=40). При анализе частоты развития «свежего» ВТ в указанных подгруппах была выявлена четкая достоверная тенденция: в подгруппе 5-8 баллов он был верифицирован в 1,9% наблюдений, в подгруппе 9-11 баллов  - в 26,1%, в подгруппе 12-15 баллов - в 65,0% (р<0,0001; тест &khgr;², рис. 1).

При проведении бинарной логистической регрессии бaллы шкалы Caprini oкaзaлиcь достоверным предиктором развития послеоперационного ВТ как внутри всей выборки пациентов с высоким риском (р<0,0001), так и среди больных общехирургического (р=0,008) и нейрохирургического (р=0,001) профиля. При этом обнаружено, что наличие 9-11 баллов достоверно повышает риск развития ВТ в 18,7 раза (95% ДИ 2,3-150,5; р=0,006), наличие 12-15 баллов - в 98,4 раза (95% ДИ 12,3-789,7; р<0,0001) по сравнению с наличием 5-8 баллов.

При дальнейшем анализе было выявлено, что больные без ВТ имели достоверно меньшее количество баллов по сравнению с пациентами, у которых тромбоз был верифицирован: 8,5±2,4 балла против 12,1±1,7 балла (р<0,0001; t-тест).

Для выявления критического количества баллов шкалы Caprini, достоверно повышающего риск развития послеоперационного тромбоза, были проведены построение ROC-кривой и оценка ее координат (рис. 2).

При анализе координат ROC-кривой критической точкой (cut off point) с чувствительностью 0,949 и специфичностью 0,743, достоверно предсказывающей развитие ВТ в группе высокого риска на фоне проведения стандартной профилактики, стало 10,5 балла шкалы Caprini (см. рис. 2). Аналогичные результаты были получены для подгруппы общехирургических и нейрохирургических пациентов: значение 11,5 балла оказалось критическим для общехирургических больных (чувствительность 0,846, специфичность 0,926), 10,5 балла - для нейрохирургических (чувствительность 0,923, специфичность 0,660).

Таким образом, критерием, достоверно увеличивающим опасность развития ВТ в группе высокого риска на фоне проведения стандартной профилактики, стало наличие у больного 11 баллов и более по шкале Caprini. У пациентов, имеющих менее 11 баллов, частота ВТ составила 2,6% (95% ДИ 0,7-9,0%) против 58,7% (95% ДИ 46,4-70,0%) у пациентов с 11 баллами и более (р<0,0001; точный тест Фишера). Аналогичные различия продемонстрировал анализ подгрупп общехирургических больных: 0 (95% ДИ 0-8,0%) при показателе менее 11 баллов против 56,5% (95% ДИ 36,8-74,4%) при 11 баллах и более (р<0,0001; точный тест Фишера), а также нейрохирургических больных: 6,1% (95% ДИ 1,7-19,7%) при показателе менее 11 баллов против 60,0% (95% ДИ 44,6-73,7%) при показателе, равном 11 баллам и более (р<0,0001, точный тест Фишера).

Полученные результаты позволяют отнести пациентов с показателями 11 баллов и более по шкале Caprini независимо от их профиля в группу «крайне высокого риска» (extremely high risk) развития послеоперационного ВТ, в которой стандартные профилактические мероприятия демонстрируют недостаточную эффективность.

Актуальные на сегодняшний день «Российские клинические рекомендации...» [5], основанные на американском руководстве АССР [11], предлагают использовать стандартную модель оценки угрозы развития послеоперационного ВТ, являющуюся модифицированной схемой Michel Samama, предложенной еще в конце XX века [18, 19]. Модель позволяет быстро и легко на основании учета объема оперативного вмешательства, возраста пациента и наличия или отсутствия других предрасполагающих к тромбозу состояний отнести больного к стандартной группе «низкого», «умеренного» или «высокого риска» и назначить соответствующую профилактику. Такой подход на сегодняшний день является общепринятым в мировой практике. Он основан на эпидемиологических данных по частоте развития послеоперационных ВТЭО у больных стандартных групп, а также на данных об эффективности конкретных превентивных мероприятий у конкретных категорий пациентов. «Групповой» подход отвечает современным требованиям доказательной медицины, регламентирующей применение той или иной методики в определенной ситуации. Так, например, эффективность использования новых оральных антикоагулянтов для профилактики послеоперационных ВТЭО была продемонстрирована у больных ортопедического профиля, что дало основание разрешить их применение исключительно у таких пациентов [10]. Таким образом, лица после эндопротезирования крупных суставов являются примером хирургической группы с реально оцененным, высоким риском развития послеоперационного тромбоза и широким перечнем возможных методов его профилактики, включая новые фармакологические средства.

Основными недостатками стандартного подхода при оценке опасности развития послеоперационных ВТЭО является недостаточный учет влияния отдельных индивидуальных факторов риска, а также эффекта их кумуляции. Между тем в литературе имеются множественные указания на то, что сочетание нескольких предрасполагающих к тромбозу состояний значительно повышает общий риск его развития [2, 9, 12, 14, 20, 23]. Недоучет этого факта может обусловливать недооценку реальной опасности венозных тромбоэмболий и назначение неадекватной профилактики. Так, если у пациента из «ортопедической группы» в послеоперационном периоде разовьется инсульт с параличом нижних конечностей, то, согласно стандартной модели, он перейдет в «нейрохирургическую группу», отличающуюся набором превентивных подходов, но принадлежащей к прежней категории «высокого риска», т.е. интегральная опасность развития ВТ у такого больного не изменится, что не может соответствовать реальности.

Если отдельно рассмотреть категорию «высокого риска», представленную в «Российских клинических рекомендациях...», то в ее структуре можно найти как стандартные группы пациентов, например «большие операции у пациентов старше 60 лет» или «эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов», так и отдельные факторы риска, ассоциированные с повышенной опасностью развития венозного тромбоза: «сепсис», «верифицированная тромбофилия», «парезы и параличи нижних конечностей». Таким образом, группа является весьма неоднородной. В нее могут одновременно попасть как больной 62 лет после открытой 60-минутной холецистэктомии по поводу острого деструктивного холецистита, так и пациент 78 лет после 8-часовой трепанации черепа по поводу внутричерепного кровоизлияния с наличием паралича нижних конечностей, находящийся в отделении реанимации более 72 ч без сознания на искусственной вентиляции легких с развитием ИВЛ-ассоци­ированной пневмонии и легочного сепсиса. Формально оба больных, согласно стандартной модели, попадают в группу «высокого риска» и должны получать одинаковую профилактику, однако в реальности опасность развития послеоперационного венозного тромбоза у второго больного намного выше.

Существенным отличием индивидуальных моделей оценки риска (Risk Assessment Scoring Model) развития послеоперационных ВТЭО является учет отдельных предрасполагающих к тромбозу состояний, связанных как с самим пациентом, так и с характером оперативного вмешательства, а также (что немаловажно) учет их кумулятивного влияния. Наиболее проверенной моделью на сегодняшний день является шкала J. Caprini, однако в литературе встречаются и другие авторские схемы - N. Kucher и соавт. [13], S. Rogers и соавт. [17]. Индивидуальные модели позволяют уточнить вероятность развития ВТЭО и изменить степень риска у конкретного пациента в сторону как его увеличения, так и снижения. Например, если оценить по шкале Caprini риск развития ВТЭО у названного выше пациента 62 лет после открытой холецистэктомии, попавшего в группу «высокого риска», то при отсутствии прочих индивидуальных предрасполагающих к тромбозу состояний он наберет 2 балла за возраст и 2 балла за большую операцию, т.е. суммарно 4 балла, что соответствует «высокому риску» (high risk) по шкале Caprini и предполагает назначение гепаринов или неспецифических методов профилактики [8]. Эти рекомендации соотносятся с группой «умеренного риска» отечественных протоколов [5]. Данное несовпадение является одним из недостатков изучаемой шкалы. Предлагаемые J. Caprini меры профилактики для группы «умеренного» и «высокого риска» практически не различаются между собой и соответствуют «умеренному риску» российской модели, в то время как группа «крайне высокого риска» по шкале Caprini требует проведения более агрессивной профилактики, в том числе с принудительным использованием эластической компрессии и механических средств, что соответствует отечественным рекомендациям для «высокого риска». Другим недостатком шкалы, как и прочих индивидуальных моделей, является громоздкость и невозможность применения при отсутствии ее перед глазами. Наиболее существенной, на наш взгляд, слабостью системы J. Caprini, как и всех прочих индивидуальных и стандартных моделей оценки риска ВТЭО, является отсутствие выделения группы «крайне высокого» (extremely high) риска. Ранее нам уже удавалось идентифицировать этот наиболее тромбоопасный контингент среди стандартной группы «высокого риска»: им оказались больные общехирургического профиля с наличием четырех и более индивидуальных факторов, предрасполагающих к тромбозу, и больные нейрохирургического профиля с наличием трех и более индивидуальных факторов риска [2]. Указанные различия в критическом количестве факторов можно объяснить их разной распространенностью в подгруппах пациентов и неодинаковым индивидуальным влиянием конкретного фактора на интегральную вероятность развития венозного тромбоза. Шкала Caprini в свою очередь учитывает вес каждого фактора, поэтому ее применение не демонстрирует существенных различий в подгруппах больных и позволяет точнее идентифицировать наиболее тромбоопасный контингент.

Упомянутый выше пациент с внутричерепным кровоизлиянием должен набрать по шкале Caprini 3 балла за возраст, 2 балла за большую операцию, 2 балла за длительный постельный режим, 5 баллов за паралич, 1 балл за сепсис, т.е. суммарно 13 баллов, и попасть в группу «крайне высокого риска», в которой вероятность развития послеоперационного тромбоза на фоне стандартной профилактики может достигать 60%. Это определяет необходимость разработки индивидуальной более агрессивной превентивной программы для такого больного.

Индивидуальные модели оценки риска после­операционных ВТЭО, в частности шкала Caprini, позволяют не только более точно оценивать опасность развития послеоперационного венозного тромбоза, но и выявлять максимально тромбоопасный контингент, требующий разработки особого профилактического подхода.

Таким образом, имеется достоверная корреляция между суммарным количеством баллов по шкале Caprini и частотой развития послеоперационного венозного тромбоза у хирургических пациентов из группы высокого риска на фоне проведения стандартной профилактики. Наличие 11 и более баллов позволяет относить больных к группе «крайне высокого риска», у которых стандартная профилактика недостаточно эффективна.