Введение
Выбор хирургической тактики лечения больных раком почки или мочевого пузыря с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями на сегодняшний день остается дискуссионным. По-прежнему открыты вопросы показаний к выполнению симультанной операции либо использованию поэтапной тактики хирургического лечения, а также очередности выполнения оперативных вмешательств [1-20].
Наибольшее количество публикаций посвящено обсуждению хирургической тактики у больных раком почки или мочевого пузыря в сочетании с аневризмой брюшной аорты. По данным разных авторов, частота выявления онкоурологических заболеваний у больных с аневризмой брюшной аорты колеблется от 0,44 до 6,9%, однако небольшое количество опубликованных в литературе наблюдений не позволяет однозначно судить о хирургической тактике у больных этой группы [6, 10, 11, 16, 19].
Так, при сочетании рака почки с инфраренальной аневризмой аорты ряд авторов указывают на возможность безопасного выполнения симультанной операции через один хирургический доступ с минимальным количеством осложнений. При этом первой целесообразно выполнять операцию на аорте, что исключает разрыв аневризмы во время онкологического оперативного вмешательства. При такой хирургической тактике отсутствуют риск прогрессирования рака почки между этапами и необходимость проведения больному повторного наркоза и второй отсроченной большой операции. В то же время в некоторых наблюдениях отдавали предпочтение последовательной тактике, при которой первой выполняли операцию по поводу аневризмы аорты как наиболее угрожающего жизни больного заболевания, особенно при ее расслоении. При небольших размерах и бессимптомном течении аневризмы в некоторых наблюдениях первой была произведена операция по поводу рака почки. При этом последовательная тактика хотя и незначительно, но отличалась от одномоментных вмешательств меньшим количеством послеоперационных осложнений и низкой летальностью [4, 6, 13, 15, 19].
При сочетании рака мочевого пузыря с аневризмой брюшного отдела аорты некоторые авторы также предпочитали симультанную операцию. При этом у большинства больных первой выполняли операцию на аорте, что исключало разрыв аневризмы на этапе цистэктомии. Для снижения риска инфицирования аортального протеза у некоторых больных первоначально производили радикальную цистэктомию с тазовой лимфаденэктомией и формированием уретерокутанеостом без кишечного резервуара, вторым этапом протезировали аорту. В то же время из-за технических трудностей и существующего риска инфицирования протеза аорты при симультанной операции другие авторы предпочли последовательную тактику, выполняя первой операцию на аорте. Такой подход исключал как инфицирование протеза аорты из-за развития фиброза к моменту цистэктомии, так и разрыв аневризмы при выполнении онкологической операции. В то же время авторы указывали на возникновение спаечного процесса в брюшной полости после первой операции, а также на трудности выделения мочеточников и выполнения тазовой лимфаденэктомии при отсроченной цистэктомии [3, 8, 9, 14, 18].
В последние годы внедрение в клиническую практику эндоваскулярного стентирования аорты по поводу аневризмы позволило снизить травматичность операции, а также уменьшить интервал между хирургическими этапами при сочетанных заболеваниях. Однако из-за малого количества наблюдений вопрос о показаниях к этой операции у онкоурологических больных по-прежнему остается открытым [9, 10, 12, 17, 20].
Продолжаются дискуссии по вопросу выработки лечебной тактики у больных раком почки или мочевого пузыря в сочетании с тяжелой ишемической болезнью сердца (ИБС) либо пороком сердца. Необходимость выполнения двух операций в различных анатомических областях через разные хирургические доступы нередко с использованием искусственного кровообращения (ИК) на кардиохирургическом этапе ставит под вопрос целесообразность одномоментных операций. В то же время, по данным некоторых авторов, в ряде наблюдений были произведены симультанные операции с небольшим количеством осложнений и минимальной летальностью. При этом применение кардиохирургических оперативных вмешательств без экстракорпорального кровообращения, например коронарного шунтирования (КШ) по методике off pump, позволило снизить тяжесть сердечно-сосудистого этапа, а значит, и риск одномоментного хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями [1, 2, 5, 7].
Таким образом, небольшое количество наблюдений, представленных в литературе, а также отсутствие единого мнения о хирургической тактике у больных раком почки и мочевого пузыря с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями стали причиной публикации опыта лечения этой группы больных, накопленного в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН совместно с ведущими сердечно-сосудистыми хирургическими клиниками Москвы.
Материал и методы
С 1998 по 2012 г. на обследовании и лечении в институте клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН находились 15 больных раком почки и 2 больных раком мочевого пузыря с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Возраст больных раком почки колебался от 39 до 80 лет (в среднем 62,2 года), при раке мочевого пузыря составил 56 и 67 лет (в среднем 61,5 года). Все больные были мужчины.
У 64,7% больных опухоль почки или мочевого пузыря была выявлена при обследовании либо планировании хирургического лечения по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, у 23,5% больных тяжесть сердечно-сосудистого заболевания была определена при подготовке к хирургическому лечению по поводу рака почки или мочевого пузыря, у 11,8% больных аневризма аорты была обнаружена во время операции по поводу рака почки, либо опухоль почки и аневризма аорты были выявлены при обследовании по поводу желудочно-кишечного кровотечения.
У 8 (53,3%) больных опухоль локализовалась в левой почке, у 7 (46,7%) - в правой. В 9 (60%) наблюдениях опухоль локализовалась в верхнем полюсе почки. У 4 (26,7%) больных было отмечено осложненное течение опухолевого процесса: у 3 был зафиксирован распад опухоли и макрогематурия (у 1 с формированием опухолевого тромба в почечной вене) и у 1 выявлен опухолевый тромб в нижней полой вене до уровня диафрагмы. У 1 больного был рак единственной функционирующей левой почки. У обоих больных раком мочевого пузыря имелась экзофитная опухоль, располагавшаяся на боковых и задней стенках и шейке мочевого пузыря в одном наблюдении и только на левой боковой стенке в другом. При этом у первого больного рак мочевого пузыря сопровождался макро-, у второго - микрогематурией.
Морфологический вариант опухоли почки в 13 (86,7%) наблюдениях был представлен почечно-клеточным раком, у 1 (6,7%) больного был переходно-клеточный рак лоханки, а у не оперированного по поводу рака почки больного морфологическое строение опухоли неизвестно. У 12 (80%) больных была отмечена II степень анаплазии опухоли. При раке мочевого пузыря в обоих наблюдениях опухоль имела строение переходно-клеточного рака II или III степени анаплазии.
Распространенность рака почки чаще соответствовала I стадии - у 8 (53,3%) больных, реже IV стадии - у 4 (26,7%), III стадии - у 2 (13,3%) или II стадии - у 1 (6,7%) больного (табл. 1).
Распространенность рака мочевого пузыря соответствовала I (pT1N0M0) и II (pT2N0M0) стадиям.
Тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания у больных раком почки и мочевого пузыря были представлены ИБС - у 9 (52,9%) из 17 больных, аневризмой аорты - у 6 (35,3%) и сочетанием ИБС с синдромом Лериша или гемодинамически значимыми стенозами внутренней сонной артерии (ВСА) - по 1 (5,9%) больному.
На момент хирургической коррекции тяжелая сопутствующая ИБС у больных раком почки и мочевого пузыря характеризовалась как стенокардия напряжения III-IV функционального класса - у 3 (33,3%) из 9 больных, как нестабильная стенокардия - у 2 (22,2%) и по 1 (11,1%) наблюдению была представлена стенокардией напряжения III функционального класса, безболевой ишемией миокарда (ББИМ), стенокардией напряжения II функционального класса или сочетанием ББИМ со стенокардией напряжения II функционального класса.
У всех больных раком почки и мочевого пузыря с тяжелой сопутствующей ИБС в анамнезе был инфаркт миокарда: 1 - у 6 (66,7%) из 9, повторные - у 3 (33,3%). Давность последнего инфаркта миокарда к моменту выявления опухоли почки или мочевого пузыря варьировала от 0,8 мес до 6 лет. При коронарографии у всех больных было выявлено гемодинамически значимое поражение коронарного русла: однососудистое - у 1, двухсосудистое - у 2, трехсосудистое - у 4, четырехсосудистое - у 1 и шестисосудистое поражение - у 1. При этом у 8 (88,9%) из 9 больных был отмечен критический стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ЛКА), который у одного из них сочетался с критическим стенозом ствола ЛКА. У 5 (55,6%) больных были поражены коронарные артерии только первого уровня, у 4 других - первого и второго уровней.
Аневризма аорты у больных раком почки и мочевого пузыря локализовалась в грудном (у 1) или брюшном (у 5) отделе. Посттравматическая аневризма диаметром 8 см в нисходящем отделе грудной аорты располагалась дистальнее левой подключичной артерии. При этом клиническая картина аневризмы отсутствовала. Аневризма брюшного отдела аорты у всех 5 больных располагалась ниже устья почечных артерий. В одном наблюдении расслаивающаяся аневризма диаметром более 10 см осложнилась образованием фистулы с нижней полой веной, расслоением интимы обеих почечных артерий и сопровождалась выраженными болями в пояснице с иррадиацией в паховую область. У 4 других больных была бессимптомная инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты диаметром 4, 5, 5,2 и 6,2 см.
У 2 (11,8%) из 17 больных раком почки ИБС с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий сочеталась в одном наблюдении с ишемической болезнью мозга, сопровождающейся стенозом левой ВСА до 80% и правой ВСА до 60%, в другом - с синдромом Лериша, ишемией нижних конечностей IIб стадии с окклюзией бедренных артерий с обеих сторон. У первого больного ИБС характеризовалась как стенокардия напряжения I функционального класса с гемодинамически значимыми стенозами двух коронарных артерий первого и второго уровней, он перенес 3 инфаркта миокарда. Стеноз левой ВСА до 80% был обусловлен изъязвленной «подрытой» атеросклеротической бляшкой. Во втором наблюдении имелась стенокардия напряжения III функционального класса с шестисосудистым критическим поражением коронарного русла первого и второго уровней, включая ствол ЛКА. Боли в икроножных мышцах у него развивались через 100 м ходьбы.
Признаки мультифокального атеросклероза были диагностированы у 15 (88,2%) из 17 больных раком почки и мочевого пузыря с преимущественным поражением брахицефальной артерии - в 10 (58,8%) из 17 и подвздошных артерий нижних конечностей - в 9 (52,9%) из 17 наблюдений.
По поводу рака почки и мочевого пузыря, а также тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний оперированы 15 больных: симультанные операции были выполнены 3 (20%), последовательно оперированы 12 (80%), при этом 1 (6,7%) больному одномоментное аортобедренное шунтирование и нефруретерэктомия справа были произведены после предварительного КШ. В 2 (11,8%) из 17 наблюдений операция по поводу рака почки не была выполнена из-за летального исхода после КШ или отказа больного от операции на почке после стентирования сонных артерий.
Выполненные симультанные операции представлены в табл. 2.
Приводим наблюдение.
У больного К., 63 лет, аневризма аорты и опухоль почки были случайно выявлены во время КТ при обследовании в стационаре по месту жительства по поводу рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения в 2008 г. В инфраренальном отделе брюшной аорты на расстоянии 40 мм дистальнее места отхождения почечных артерий визуализировалась мешотчатая аневризма протяженностью 60 мм, шириной 52 мм, заканчивающаяся на уровне бифуркации. В средней трети левой почки определялась опухоль диаметром до 1,5 см, в левом надпочечнике - узел диаметром около 1,5 см, что не позволяло исключить рак левой почки с метастазом в левый надпочечник (рис. 1 и далее на цв. вклейке).
Учитывая отсутствие у больного других тяжелых сопутствующих заболеваний, возможность выполнения операции через один хирургический доступ по поводу обоих заболеваний с минимальным риском гнойно-септических осложнений, принято решение о проведении симультанной операции.
Больной оперирован 09.02.09 в торакальном отделении РОНЦ РАМН. Из-за риска разрыва задней стенки аневризмы первым этапом решено выполнить протезирование аорты. После срединной лапаротомии брыжейка с кишкой отведены вверх, выделен инфраренальный отдел брюшной аорты с аневризмой диаметром около 6 см (рис. 2).
Аорта мобилизована выше аневризмы и на 1 см дистальнее устья почечных артерий, выделены правая и левая общие подвздошные артерии. Произведено поперечное пережатие аорты и подвздошных артерий (перед этим введено 5000 ЕД гепарина), продольно рассечен аневризматический мешок, удален пристеночный тромб. Произведено бифуркационное протезирование с формированием вначале проксимального, а затем дистальных анастомозов (длительность ишемии около 1 ч, правая бранша протеза была открыта через 40 мин). Протез укрыт стенками аневризматического мешка. Использован бифуркационный протез фирмы «Intervascular», покрытый серебром.
Затем рассечена париетальная брюшина вдоль нисходящего отдела толстой кишки, мобилизована левая почка по боковой и задней стенкам. Выделены, перевязаны и пересечены вена и артерия почки, надпочечниковые сосуды. Перевязан и пересечен мочеточник. Выполнена нефрадреналэктомия слева. Гемостаз. Установлен один дренаж в ложе удаленной почки (рис. 3).
Длительность операции составила 4 ч 30 мин: протезирование аорты длилось 2 ч, нефрадреналэктомия - 40 мин. Кровопотеря составила 3 л 500 мл.
На 10-е сутки послеоперационного периода у больного развилось желудочное кровотечение из множественных эрозий, которое было остановлено консервативными мероприятиями. В удовлетворительном состоянии больной был выписан из клиники на 21-е сутки после операции.
Гистологическое исследование удаленного препарата: опухоль почки диаметром 1,7 см располагалась субкапсулярно и имела строение светлоклеточного почечно-клеточного рака солидно-кистозного строения II степени анаплазии без инфильтрации капсулы почки и паранефральной клетчатки, в надпочечнике выявлена узловая кортикальная гиперплазия. Распространенность рака почки соответствовала pTlaN0М0 (I стадия).
Больной находится под наблюдением без признаков прогрессирования рака почки и проявлений сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний 57,2 мес после операции.
При поэтапной тактике по поводу тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний 6 больных были оперированы в объеме КШ, 2 - в объеме коронароангиопластики со стентированием, 1 - резекции расслаивающейся аневризмы брюшной аорты и подвздошных артерий с аортобедренным протезированием, протезированием почечных артерий, ушиванием дефекта нижней полой вены, 1 - линейного протезирования брюшной аорты, 1 - стентирования внутренних сонных артерий и 2 - эндоваскулярного протезирования аорты.
По поводу рака почки 6 больных оперированы в объеме нефрэктомии, 2 больным произведена резекция почки и в 1 наблюдении удалены две доли правого легкого с последующей паллиативной нефрэктомией. При раке мочевого пузыря произведена цистпростатуретрэктомия, тазовая лимфаденэктомия, аппендэктомия, операция Бриккера или трансуретральная резекция мочевого пузыря.
При последовательной тактике в 10 наблюдениях первым был выполнен сердечно-сосудистый этап, 1 больному первой произведена операция по поводу рака почки, вторым этапом - коронароангиопластика со стентированием. Интервал между этапами колебался от 0,7 до 6,7 мес и в среднем составил 3,2 мес.
Приводим наблюдение.
Больной К., 71 года, 40 лет назад во время автокатастрофы получил черепно-мозговую травму, травму грудной клетки и осложненный переломом правой голени. Около 15 лет назад при рентгеноскопии легких выявлено расширение тени аорты, при ЭхоКГ зафиксировано расширение нисходящего отдела аорты до 4,5 см. Больной не обследовался и не лечился. В 2009 г. при обследовании по месту жительства по поводу задержки мочи и субфебрильной температуры выявлены опухоль левой почки и центральный рак (?) правого легкого. Для хирургического лечения госпитализирован в торакальное отделение РОНЦ РАМН. При рентгенологическом исследовании легких и КТ-ангиографии были выявлены опухоль нижнего полюса левой почки диаметром до 8 см и опухоль промежуточного бронха правого легкого, осложненная ателектазом средней и нижней долей. Помимо этого, дистальнее устья левой подключичной артерии диагностирована аневризма нисходящего отдела грудной аорты диаметром до 8 см (рис. 4).
При бронхоскопии определялась экзофитная опухоль в промежуточном бронхе, полностью перекрывающая просвет, а при цитологическом исследовании биоптата обнаружены клетки карциноида.
С учетом больших размеров аневризмы с высоким риском разрыва принято решение о выполнении первым этапом операции на аорте. Из-за наличия ателектаза нижней и средней долей правого легкого выполнение открытой операции в объеме протезирования нисходящего отдела грудной аорты было признано невозможным, поэтому первым этапом 25.02.10 больному произведено стентирование аневризмы нисходящего отдела аорты.
Хирургический доступ был осуществлен через правую общую бедренную артерию. Начиная с уровня устья левой подключичной артерии установлена система Valiant TF3838C200X фирмы «Медтроник». При контрольной ангиографии отмечено выключение аневризмы из магистрального кровотока, магистральный кровоток по грудному отделу аорты не изменен. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной был выписан на 4-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Через 1,8 мес после стентирования аорты в торакальном отделении РОНЦ РАМН 19.04.10 произведена нижняя билобэктомия справа. Послеоперационный период протекал без особенностей, больной был выписан на 10-е сутки после операции. При гистологическом исследовании удаленного препарата в ткани легкого опухолевый узел имел строение метастаза почечно-клеточного рака (светлоклеточный вариант) II степени анаплазии, прорастающего стенку бронха, и бифуркационный лимфоузел, в узлах из паренхимы верхней доли правого легкого - метастазы почечно-клеточного рака. Вторым этапом 12.07.10 в РОНЦ РАМН произведена паллиативная нефрэктомия слева. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 9-е сутки после операции. При гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружена опухоль в почке размером 8×7×5,5 см, имеющая строение почечно-клеточного рака без метастазов в лимфоузлах, что соответствовало pT2aN0Ml (IV стадия).
В дальнейшем больному проводили многократные курсы иммунотерапии. Он умер через 39,1 мес после хирургического лечения от прогрессирования рака почки, проявившегося метастазами в кости скелета.
Результаты
Осложнения в интра- и послеоперационном периоде развились у 9 (52,9%) из 17 больных, умерли 2 (11,8%) из 17 больных.
При выполнении одномоментных оперативных вмешательств осложнения в интра- и послеоперационном периоде развились лишь у 1 (25%) из 4 больных, летальных исходов не было. У больного после бифуркационного протезирования брюшной аорты по поводу инфраренальной аневризмы и нефрадреналэктомии слева на 10-е сутки развилось желудочное кровотечение из множественных эрозий, остановленное консервативными мероприятиями. Пациент был выписан из клиники на 21-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
При последовательной тактике осложнения в интра- и послеоперационном периоде развились у 8 (57,1%) из 14 больных, умели 2 (14,3%) из 14 больных (включая больного, которому перед симультанной операцией было выполнено КШ). На сердечно-сосудистом этапе осложнения были зафиксированы у 4 (28,6%) из 14 больных с летальным исходом в 1 (7,1%) наблюдении. При выполнении операции по поводу рака почки или мочевого пузыря осложненное течение интра- и послеоперационного периода было отмечено у 5 (45,5%) из 11 больных (2 больных не оперированы по поводу рака почки из-за смерти одного после КШ или отказа другой от второго этапа лечения и 4 больных оперированы одномоментно), умер 1 (9,1%) из 11 больных. На обоих этапах осложнения развились в 1 (9,1%) из 11 наблюдений.
Осложнения сердечно-сосудистого этапа были представлены тромбозом протеза правой почечной артерии с развитием почечной недостаточности у 1 больного, инфарктом миокарда, ставшего причиной летального исхода у другого, и макрогематурией или почечной недостаточностью у 2 больных.
Осложнения после выполнения операции по поводу рака почки или мочевого пузыря были представлены у одного больного почечной недостаточностью, у другого тромбозом глубоких вен нижних конечностей с последующим развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, у одного больного развилась эвентрация, потребовавшая экстренной операции, а в последующем были зафиксированы панкреатит, почечная, сердечно-легочная недостаточность и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, ставшая непосредственной причиной летального исхода. Еще у 2 больных в послеоперационном периоде развилась транзиторная ишемия миокарда или пароксизм мерцательной аритмии.
Таким образом, летальность от инфаркта миокарда или тромбоэмболии легочной артерии во всей группе больных раком почки и мочевого пузыря с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями составила 5,9% (умер 1 из 17 больных). При этом успешное хирургическое лечение сопутствующей ИБС и аневризмы аорты позволило избежать развития инфаркта миокарда или разрыва аневризмы у всех больных, оперированных по поводу рака почки или мочевого пузыря, что указывает на высокую эффективность выбранной хирургической тактики.
В отдаленные сроки умерли 7 (50%) из 14 больных (из анализа исключено 2 больных, умерших после операции, и 1 пациент, отдаленные результаты лечения которого неизвестны). Причиной летального исхода в отдаленные сроки у 3 (21,4%) из 14 больных стало прогрессирование опухолевого процесса, 2 (14,3%) из 14 больных умерли от сердечно-сосудистого заболевания и у 2 (14,3%) из 14 больных причина летального исхода неизвестна. Оставшиеся 7 (50%) больных находятся под наблюдением без признаков прогрессирования рака почки или мочевого пузыря, а также проявлений тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Общая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость оперированных больных раком почки с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, рассчитанная по методу Kaplan-Meier, составила 100, 73,3 и 52,4% соответственно (рис. 5).
При раке мочевого пузыря оба больных пережили 3 года. Один из них находился под наблюдением более 36,5 мес без признаков прогрессирования опухолевого процесса, другой умер через 70,7 мес после операции по неизвестной причине.
Таким образом, хирургическое лечение тяжелой сопутствующей ишемической болезни сердца и аневризмы аорты у больных раком почки и мочевого пузыря является эффективным методом профилактики развития инфаркта миокарда или разрыва аневризмы во время и после онкологической операции. У больных отобранной группы безопасно были выполнены симультанные операции. При этом 3- и 5-летняя общая выживаемость больных раком почки составила 73,3 и 52,4% соответственно.
Introduction
At the present time tactics of surgical treatment of patients with bladder and kidney cancer and severe concomitant cardiovascular diseases is debatable. The indications for simultaneous operation or stage tactics of surgical treatment including the sequence of surgical interventions are still discussing [1-20].
The problem of surgical tactics in patients with bladder and kidney cancer in combination with abdominal aortic aneurysm is discussed in most number of publications. The frequency of oncourological diseases in patients with abdominal aortic aneurysm is 0.44-6.9% in according to different authors' data. But small number of published observations does not allow to determine surgical tactics uniquely in these patients [6, 10, 11, 16, 19].
Like this some authors report about safe simultaneous operation through one surgical access with minimal number of complications in case of kidney cancer and infrarenal aortic aneurysm. Herewith aortic surgery is performed primary because it excludes aortic rupture during oncological surgery. The risk of kidney cancer progression between surgical stages, need for repeated anesthesia and surgery are absent in this tactics. At the same time in some observations sequential tactics was preferable. Surgery for aortic aneurysm was performed primary because of its' life-threatening character especially in case of aortic dissection. Operation for kidney cancer was carried out in case of small size and asymptomatic aneurysm in some observations. Sequential tactics was differ insignificantly from one-stage interventions with less number of postoperative complications and low mortality [4, 6, 13, 15, 19].
Some authors prefer simultaneous operation in case of combination of bladder cancer and infrarenal aortic aneurysm. In most patients surgery for aortic aneurysm was performed primary for exclusion of aortic rupture during cystectomy. In some cases radical cystectomy with pelvic lymphadenectomy and ureterostomy without intestinal reservoir was performed primary for decreasing of risk of aortic prosthesis infection. Aortic replacement was carried out secondarily. At the same time other authors preferred sequential tactics with primary aortic surgery because of technical difficulties and risk of aortic prosthesis infection. Such approach excluded aortic prosthesis infection because of fibrosis development at the time of cystectomy. Also it excluded aneurysm rupture during oncological operation. At the same time authors reported about adhesive process in abdominal cavity after first operation, difficulties during ureters preparation and pelvic lymphadenectomy in case of delayed operation [3, 8, 9, 14, 18].
In recent years use of endovascular aortic stenting for aortic aneurysm decreased traumatism of surgery and time lag between surgical stages in case of comorbidities. But the issue of indications for this surgery in oncourological patients remains open because of small number of observations [9, 10, 12, 17, 20].
It is still discussed medical tactics in patients with bladder or kidney cancer in combination with severe ischemic heart disease or valvular defect. Need for two operations in different anatomical areas and through various surgical accesses including cardiopulmonary bypass during cardiosurgical stage brings up a question about expediency of one-stage operations. At the same time simultaneous operations were performed with small number of complications and minimal mortality in some observations according to some authors' data. Cardiosurgical interventions without cardiopulmonary bypass for example CABG by using of off pump-technique decreased severity of cardiovascular stage. Also it decreased risk of one-stage surgical treatment of patients with comorbidities [1, 2, 5, 7].
Thus there is small number of observations in literature, absence of single opinion about surgical tactics in patients with bladder and kidney cancer on background of severe concomitant cardiovascular diseases. According to this fact we presented our experience of treatment of these patients.
Materials and methods
Fifteen patients with kidney cancer and 2 patients with bladder cancer and severe concomitant cardiovascular diseases have been examined and cured in Institute of clinical oncology of Russian Cancer Research Center them.N.N.Blokhin for the period from 1998 to 2012.
Age of patients with kidney cancer was from 39 to 80 years (on the average 62.2 years) and from 56 to 67 years in patients with bladder cancer (on the average 61.5 years). All patients were male.
Kidney or bladder tumor was detected during physical examination or planning of surgical treatment for cardiovascular diseases in 64.7% of patients. Severity of cardiovascular disease was determined during preparation for surgical treatment of kidney or bladder cancer in 23.5% of patients. Aortic aneurysm was revealed during surgery for kidney cancer in 11.8% of patients or kidney cancer and aortic aneurysm were diagnosed during physical examination for gastro-intestinal bleeding.
The tumor was localized in left kidney in 8 (53.3%) patients, in right kidney - in 7 (46.7%) patients.
In 9 (60%) cases tumor was diagnosed in upper pole of kidney. Complicated neoplastic process was revealed in 4 (26.7%) patients.
Tumor lysis and macroscopic hematuria were observed in 3 cases including 1 patient with neoplastic thrombosis of renal vein. Neoplastic thrombosis of inferior vena cava to the level of diaphragm was detected in
1 patient. Cancer of single left kidney was observed in 1 patient. It was diagnosed exophytic tumor in both patients with bladder cancer. In one observation tumor was localized on the lateral, posterior walls and neck of urinary bladder. In another case tumor was detected only on left lateral wall of urinary bladder. Herewith bladder cancer was associated with macroscopic hematuria in the first patient and with microscopic hematuria - in the second patient.
Renal cell carcinoma was observed in 13 (86.7%) patients, transitional cell cancer of pelvis - in 1 (6.7%) patient. Morphological variant of tumor was not defined in one patient who was not operated for kidney cancer. Tumor anaplasia of the II degree was revealed in 12 (80%) patients. Transitional cell cancer of the II and III degrees was observed in both observations with bladder cancer.
Kidney cancer I stage was mainly recognized in 8 (53.3%) patients, stage IV - in 4 (26.7%) patients, stage III - in 2 (13.3%) patients and stage II - in 1 (6.7%) patient (table 1).
Bladder cancer confirmed to the first (Pt1N0M0) and the second (pT2N0M0) stages.
Severe concomitant cardiovascular diseases in patients with kidney and bladder cancer were presented by coronary artery disease (CAD) in 9 (52.9%) of 17 patients, aortic aneurysm - in 6 (35.3%) cases. Combination of coronary artery disease with Leriche syndrome was observed in 1 patient and with significant stenosis of internal carotid artery - also in 1 (5.9%) patient.
At the time of surgery angina pectoris functional classes III-IV was revealed in 3 (33.3%) of 9 patients with kidney and bladder cancer, unstable angina - in 2 (22.2%) patients. Angina pectoris functional class III, painless myocardial ischemia (PMI), stable angina pectoris functional class II or combination PMI with angina pectoris functional class II were presented by 1 (11.1%) patient. All patients with with kidney and bladder cancer and severe concomitant CAD had myocardial infarction in anamnesis. One infarction was in 6 (66.7%) of 9 cases, recurrent myocardial infarction - in 3 (33.3%) patients. Time limitation of the last myocardial infarction varied from 0.8 month to 6 years. All patients had significant lesion of coronary arteries including single-vessel - in 1 patient, two-vessel - in 2 patients, three-vessel - in 4 patients, four-vessel - in 1 patient and six-vessel - in 1 patient. It was revealed critical stenosis of anterior interventricular artery in 8 (88.9%) of 9 patients. At the same time critical stenosis of anterior interventricular artery was combined with critical stenosis of left coronary artery trunk in one of them.
Five patients (55.6%) had coronary arteries lesions of the first level. Four patients had target affected arteries of the first and the second levels. Aortic aneurysm in patients with kidney and bladder cancer was localized in thoracic (1 case) and abdominal (5 cases) parts. Posttraumatic aneurysm with diameter 8 cm in descending thracic aorta was placed distal to the left subclavian artery. There were not clinical symptoms of aneurysm in this case. Abdominal aortic aneurysm was located below mouths of renal arteries in all 5 patients. Dissecting aneurysm with diameter more than 10 cm has been complicated by fistula with inferior vena cava and dissection of renal arteries intima in 1 observation. Aneurysm was accompanied by intensive lumbar pain spreading in inguinal region. In other 4 patients there was asymptomatic infrarenal aortic aneurysm with diameters 4, 5, 5.2 and 6.2 cm.
2 (11.8%) of 17 patients with kidney cancer had a combination of significant stenoses of coronary arteries with stenosis of left internal carotid artery 80% and right internal carotid artery 60% accompanied by chronic cerebral ischemia. And one patient had CAD with Leriche syndrome, occlusion of both superficial femoral arteries and ischemia of lower extremities II stage. In the first patient CAD was characterized as stable angina pectoris I functional class with significant stenoses of 2 coronary arteries of the first and second levels. He underwent three myocardial infarctions. Stenosis of left internal carotid artery 80% was determined by ulcerated atherosclerotic plaque. The second patient had angina pectoris III functional class with six-vessel critical lesion of coronary arteries of the first and second levels including left coronary artery trunk. He complained to symptoms of intermittent claudication through 100 m.
Signs of multifocal atherosclerosis were diagnosed in 15 (88.2%) of 17 patients with kidney and bladder cancer. Preferred lesion of brachiocephalic arteries was revealed in 10 (58.8%) of 17 cases and lesion of iliac arteries - in 9 (52.9%) of 17 patients.
15 patients were operated for kidney and bladder cancer with severe concomitant cardiovascular diseases. Simultaneous operations were performed in 3 (20%) patients. A consistent strategy was applied in 12 (80%) patients including 1 (6.7%) case with simultaneous aorta-femoral bypass surgery and nephroureterectomy after preliminary CABG. Surgery for kidney cancer was not performed in 2 (11.8%) of 17 cases because of death after CABG or disclaimer operation after carotid arteries stenting.
Performed operations are presented in table 2.
We present clinical case
In patient K., 63 years old, aortic aneurysm and kidney tumor were diagnosed by using of computer tomography during physical examination for recurrent gastro-intestinal bleeding in 2008. It was revealed saccular aneurysm of infrarenal aorta 40 mm distal to mouths of renal arteries with width 52 mm and length 60 mm. An aneurysm extended to the bifurcation.
It was detected tumor with diameter to 1.5 cm in middle one-third of left kidney and node with diameter about 1.5 cm in left epinephros. Such signs did not permit to exclude left kidney cancer with metastases in left epinephros (fig. 1 on colored inset).
In view of absence of another severe concomitant diseases and possibility of surgery through one access for both diseases with minimal risk of purulent complications the decision about simultaneous operation was taken. The patient was operated 09.02.09 in thoracic department of Russian Cancer Research Center. Aorta replacement was performed as the first stage because of risk of aneurysm back wall rupture. After midline laparotomy mesentery with intestine were taken up. Infrarenal abdominal aorta with aneurysm diameter 6 cm were extracted (fig. 2 on colored inset).
Aorta was mobilized above aneyrysm and 1 cm distal to mouths of renal arteries. Right and left common iliac arteries were extracted. It was performed aorta and iliac arteries cross-clamping after previous introduction of heparin 5000 ED. Aneurysmal sac was dissected longitudinally. Parietal thrombus was removed. It was performed bifurcational replacement with forming of distal anastomoses after proximal anastomosis. Duration of ischemia was about 1 hour, right branch of prosthesis was open in 40 minutes.
Prosthesis was covered with walls of aneurysmal sac. It was used bifurcational «Intervascular» silver-coated prosthesis. Then parietal peritoneum was dissected along the descending colon. Left kidney was mobilized on the lateral and back walls. Renal vena and artery, suprarenal vessels were extracted, tied up and cut. Ureter was tied up and cut. It was performed left-side nephradrenalectomy, hemostasis. The drainage was installed in removed kidney bed (fig. 3 on colored inset).
Duration of surgery was 4 hours and 30 minutes including 2 hours for aortic replacement and 40 minutes for nephradrenalectomy. Blood loss was 3,500 l.
Gastric bleeding from multiple erosions developed on the 10th day of postoperative period. It was stopped by using of therapy. The patient was discharged in satisfactory condition on the 21 day after surgery. Histological study showed subcapsular kidney tumor with diameter 1.7 cm. The tumor had solid-cystic structure of renal cell carcinoma II degree of anaplasia without infiltration of renal capsule and perirenal tissue. It was revealed nodal cortical hyperplasia in epinephros. Kidney cancer prevalence conformed to pT1aN0M0 (stage I).
Patient is observed without signs of kidney cancer progression and symptoms of concomitant cardiovascular diseases for 57.2 months after surgery.
It was performed CABG in six patients with severe concomitant cardiovascular diseases by using of stage tactics. Coronary angioplasty with stenting were used in 2 patients, resection of dissecting aneurysm of abdominal aorta and iliac arteries with aorta-femoral bifurcational replacement including prosthetics of renal arteries and inferior vena cava defect suturing - in 1 patient. One patient was operated with linear replacement of abdominal aorta. Internal carotid arteries stenting was done in 1 case. Endovascular aorta replacement was applied in 2 cases.
Nephrectomy was performed in 6 patients with kidney cancer. Kidney resection was done in 2 cases. Bilobectomy with palliative nephrectomy are used in 1 observation. Prostatectomy with cystureterectomy, pelvic lymphadenectomy, appendectomy, Bricker's operation and transurethral resection of bladder were applied in case of bladder cancer.
Cardiovascular stage was performed primary in case of consistent strategy in 10 patients. Primary surgery for kidney cancer and subsequent coronary angioplasty with stenting were done in 1 patient. Time domain was from 0.7 to 6.7 months (on the average 3.2 months).
We present clinical observation
Patient K., 71 years old, got head injury, chest injury and complicated fracture of right tibia in an accident
40 years ago. Lungs fluoroscopy showed expansion of aorta shadow and echocardiography revealed expansion of descending aorta to 4.5 cm about 15 years ago. The patient was not examined and treated. It was diagnosed left kidney tumor and central cancer of lung (?) during survey for urinary retention and low grade temperature in 2009. The patient was hospitalized in thoracic department of RCRC for surgical treatment. Tumor of left kidney lower pole with diameter to 8 cm and tumor of right lung intermediate bronchus complicated by middle and lower lobe atelectasis were diagnosed by using of X-ray imaging and CT-angiography. Moreover it was diagnosed descending aorta aneurysm with diameter to 8 cm. It was located distal to the mouth of left subclavian artery (fig. 4 on colored inset).
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.