Выбор хирургической тактики лечения больных раком почки или мочевого пузыря с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями на сегодняшний день остается дискуссионным. По-прежнему открыты вопросы показаний к выполнению симультанной операции либо использованию поэтапной тактики хирургического лечения, а также очередности выполнения оперативных вмешательств [1-20].

Наибольшее количество публикаций посвящено обсуждению хирургической тактики у больных раком почки или мочевого пузыря в сочетании с аневризмой брюшной аорты. По данным разных авторов, частота выявления онкоурологических заболеваний у больных с аневризмой брюшной аорты колеблется от 0,44 до 6,9%, однако небольшое количество опубликованных в литературе наблюдений не позволяет однозначно судить о хирургической тактике у больных этой группы [6, 10, 11, 16, 19].

Так, при сочетании рака почки с инфраренальной аневризмой аорты ряд авторов указывают на возможность безопасного выполнения симультанной операции через один хирургический доступ с минимальным количеством осложнений. При этом первой целесообразно выполнять операцию на аорте, что исключает разрыв аневризмы во время онкологического оперативного вмешательства. При такой хирургической тактике отсутствуют риск прогрессирования рака почки между этапами и необходимость проведения больному повторного наркоза и второй отсроченной большой операции. В то же время в некоторых наблюдениях отдавали предпочтение последовательной тактике, при которой первой выполняли операцию по поводу аневризмы аорты как наиболее угрожающего жизни больного заболевания, особенно при ее расслоении. При небольших размерах и бессимптомном течении аневризмы в некоторых наблюдениях первой была произведена операция по поводу рака почки. При этом последовательная тактика хотя и незначительно, но отличалась от одномоментных вмешательств меньшим количеством послеоперационных осложнений и низкой летальностью [4, 6, 13, 15, 19].

При сочетании рака мочевого пузыря с аневризмой брюшного отдела аорты некоторые авторы также предпочитали симультанную операцию. При этом у большинства больных первой выполняли операцию на аорте, что исключало разрыв аневризмы на этапе цистэктомии. Для снижения риска инфицирования аортального протеза у некоторых больных первоначально производили радикальную цистэктомию с тазовой лимфаденэктомией и формированием уретерокутанеостом без кишечного резервуара, вторым этапом протезировали аорту. В то же время из-за технических трудностей и существующего риска инфицирования протеза аорты при симультанной операции другие авторы предпочли последовательную тактику, выполняя первой операцию на аорте. Такой подход исключал как инфицирование протеза аорты из-за развития фиброза к моменту цистэктомии, так и разрыв аневризмы при выполнении онкологической операции. В то же время авторы указывали на возникновение спаечного процесса в брюшной полости после первой операции, а также на трудности выделения мочеточников и выполнения тазовой лимфаденэктомии при отсроченной цистэктомии [3, 8, 9, 14, 18].

В последние годы внедрение в клиническую практику эндоваскулярного стентирования аорты по поводу аневризмы позволило снизить травматичность операции, а также уменьшить интервал между хирургическими этапами при сочетанных заболеваниях. Однако из-за малого количества наблюдений вопрос о показаниях к этой операции у онкоурологических больных по-прежнему остается открытым [9, 10, 12, 17, 20].

Продолжаются дискуссии по вопросу выработки лечебной тактики у больных раком почки или мочевого пузыря в сочетании с тяжелой ишемической болезнью сердца (ИБС) либо пороком сердца. Необходимость выполнения двух операций в различных анатомических областях через разные хирургические доступы нередко с использованием искусственного кровообращения (ИК) на кардиохирургическом этапе ставит под вопрос целесообразность одномоментных операций. В то же время, по данным некоторых авторов, в ряде наблюдений были произведены симультанные операции с небольшим количеством осложнений и минимальной летальностью. При этом применение кардиохирургических оперативных вмешательств без экстракорпорального кровообращения, например коронарного шунтирования (КШ) по методике off pump, позволило снизить тяжесть сердечно-сосудистого этапа, а значит, и риск одномоментного хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями [1, 2, 5, 7].

Таким образом, небольшое количество наблюдений, представленных в литературе, а также отсутствие единого мнения о хирургической тактике у больных раком почки и мочевого пузыря с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями стали причиной публикации опыта лечения этой группы больных, накопленного в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН совместно с ведущими сердечно-сосудистыми хирургическими клиниками Москвы.

С 1998 по 2012 г. на обследовании и лечении в институте клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН находились 15 больных раком почки и 2 больных раком мочевого пузыря с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Возраст больных раком почки колебался от 39 до 80 лет (в среднем 62,2 года), при раке мочевого пузыря составил 56 и 67 лет (в среднем 61,5 года). Все больные были мужчины.

У 64,7% больных опухоль почки или мочевого пузыря была выявлена при обследовании либо планировании хирургического лечения по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, у 23,5% больных тяжесть сердечно-сосудистого заболевания была определена при подготовке к хирургическому лечению по поводу рака почки или мочевого пузыря, у 11,8% больных аневризма аорты была обнаружена во время операции по поводу рака почки, либо опухоль почки и аневризма аорты были выявлены при обследовании по поводу желудочно-кишечного кровотечения.

У 8 (53,3%) больных опухоль локализовалась в левой почке, у 7 (46,7%) - в правой. В 9 (60%) наблюдениях опухоль локализовалась в верхнем полюсе почки. У 4 (26,7%) больных было отмечено осложненное течение опухолевого процесса: у 3 был зафиксирован распад опухоли и макрогематурия (у 1 с формированием опухолевого тромба в почечной вене) и у 1 выявлен опухолевый тромб в нижней полой вене до уровня диафрагмы. У 1 больного был рак единственной функционирующей левой почки. У обоих больных раком мочевого пузыря имелась экзофитная опухоль, располагавшаяся на боковых и задней стенках и шейке мочевого пузыря в одном наблюдении и только на левой боковой стенке в другом. При этом у первого больного рак мочевого пузыря сопровождался макро-, у второго - микрогематурией.

Морфологический вариант опухоли почки в 13 (86,7%) наблюдениях был представлен почечно-клеточным раком, у 1 (6,7%) больного был переходно-клеточный рак лоханки, а у не оперированного по поводу рака почки больного морфологическое строение опухоли неизвестно. У 12 (80%) больных была отмечена II степень анаплазии опухоли. При раке мочевого пузыря в обоих наблюдениях опухоль имела строение переходно-клеточного рака II или III степени анаплазии.

Распространенность рака почки чаще соот­ветствовала I стадии - у 8 (53,3%) больных, реже IV стадии - у 4 (26,7%), III стадии - у 2 (13,3%) или II стадии - у 1 (6,7%) больного (табл. 1).

Распространенность рака мочевого пузыря соответствовала I (pT1N0M0) и II (pT2N0M0) стадиям.

Тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания у больных раком почки и мочевого пузыря были представлены ИБС - у 9 (52,9%) из 17 больных, аневризмой аорты - у 6 (35,3%) и сочетанием ИБС с синдромом Лериша или гемодинамически значимыми стенозами внутренней сонной артерии (ВСА) - по 1 (5,9%) больному.

На момент хирургической коррекции тяжелая сопутствующая ИБС у больных раком почки и мочевого пузыря характеризовалась как стенокардия напряжения III-IV функционального класса - у 3 (33,3%) из 9 больных, как нестабильная стенокардия - у 2 (22,2%) и по 1 (11,1%) наблюдению была представлена стенокардией напряжения III функционального класса, безболевой ишемией миокарда (ББИМ), стенокардией напряжения II функционального класса или сочетанием ББИМ со стенокардией напряжения II функционального класса.

У всех больных раком почки и мочевого пузыря с тяжелой сопутствующей ИБС в анамнезе был инфаркт миокарда: 1 - у 6 (66,7%) из 9, повторные - у 3 (33,3%). Давность последнего инфаркта миокарда к моменту выявления опухоли почки или мочевого пузыря варьировала от 0,8 мес до 6 лет. При коронарографии у всех больных было выявлено гемодинамически значимое поражение коронарного русла: однососудистое - у 1, двухсосудистое - у 2, трехсосудистое - у 4, четырехсосудистое - у 1 и шестисосудистое поражение - у 1. При этом у 8 (88,9%) из 9 больных был отмечен критический стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ЛКА), который у одного из них сочетался с критическим стенозом ствола ЛКА. У 5 (55,6%) больных были поражены коронарные артерии только первого уровня, у 4 других - первого и второго уровней.

Аневризма аорты у больных раком почки и мочевого пузыря локализовалась в грудном (у 1) или брюшном (у 5) отделе. Посттравматическая аневризма диаметром 8 см в нисходящем отделе грудной аорты располагалась дистальнее левой подключичной артерии. При этом клиническая картина аневризмы отсутствовала. Аневризма брюшного отдела аорты у всех 5 больных располагалась ниже устья почечных артерий. В одном наблюдении расслаивающаяся аневризма диаметром более 10 см осложнилась образованием фистулы с нижней полой веной, расслоением интимы обеих почечных артерий и сопровождалась выраженными болями в пояснице с иррадиацией в паховую область. У 4 других больных была бессимптомная инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты диаметром 4, 5, 5,2 и 6,2 см.

У 2 (11,8%) из 17 больных раком почки ИБС с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий сочеталась в одном наблюдении с ишемической болезнью мозга, сопровождающейся стенозом левой ВСА до 80% и правой ВСА до 60%, в другом - с синдромом Лериша, ишемией нижних конечностей IIб стадии с окклюзией бедренных артерий с обеих сторон. У первого больного ИБС характеризовалась как стенокардия напряжения I функционального класса с гемодинамически значимыми стенозами двух коронарных артерий первого и второго уровней, он перенес 3 инфаркта миокарда. Стеноз левой ВСА до 80% был обусловлен изъязвленной «подрытой» атеросклеротической бляшкой. Во втором наблюдении имелась стенокардия напряжения III функционального класса с шестисосудистым критическим поражением коронарного русла первого и второго уровней, включая ствол ЛКА. Боли в икроножных мышцах у него развивались через 100 м ходьбы.

Признаки мультифокального атеросклероза были диагностированы у 15 (88,2%) из 17 больных раком почки и мочевого пузыря с преимущественным поражением брахицефальной артерии - в 10 (58,8%) из 17 и подвздошных артерий нижних конечностей  - в 9 (52,9%) из 17 наблюдений.

По поводу рака почки и мочевого пузыря, а также тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний оперированы 15 больных: симультанные операции были выполнены 3 (20%), последовательно оперированы 12 (80%), при этом 1 (6,7%) больному одномоментное аортобедренное шунтирование и нефруретерэктомия справа были произведены после предварительного КШ. В 2 (11,8%) из 17 наблюдений операция по поводу рака почки не была выполнена из-за летального исхода после КШ или отказа больного от операции на почке после стентирования сонных артерий.

Выполненные симультанные операции представлены в табл. 2.

Приводим наблюдение.

У больного К., 63 лет, аневризма аорты и опухоль почки были случайно выявлены во время КТ при обследовании в стационаре по месту жительства по поводу рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения в 2008 г. В инфраренальном отделе брюшной аорты на расстоянии 40 мм дистальнее места отхождения почечных артерий визуализировалась мешотчатая аневризма протяженностью 60 мм, шириной 52 мм, заканчивающаяся на уровне бифуркации. В средней трети левой почки определялась опухоль диаметром до 1,5 см, в левом надпочечнике - узел диаметром около 1,5 см, что не позволяло исключить рак левой почки с метастазом в левый надпочечник (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Учитывая отсутствие у больного других тяжелых сопутствующих заболеваний, возможность выполнения операции через один хирургический доступ по поводу обоих заболеваний с минимальным риском гнойно-септических осложнений, принято решение о проведении симультанной операции.

Больной оперирован 09.02.09 в торакальном отделении РОНЦ РАМН. Из-за риска разрыва задней стенки аневризмы первым этапом решено выполнить протезирование аорты. После срединной лапаротомии брыжейка с кишкой отведены вверх, выделен инфраренальный отдел брюшной аорты с аневризмой диаметром около 6 см (рис. 2).

Аорта мобилизована выше аневризмы и на 1 см дистальнее устья почечных артерий, выделены правая и левая общие подвздошные артерии. Произведено поперечное пережатие аорты и подвздошных артерий (перед этим введено 5000 ЕД гепарина), продольно рассечен аневризматический мешок, удален пристеночный тромб. Произведено бифуркационное протезирование с формированием вначале проксимального, а затем дистальных анастомозов (длительность ишемии около 1 ч, правая бранша протеза была открыта через 40 мин). Протез укрыт стенками аневризматического мешка. Использован бифуркационный протез фирмы «Intervascular», покрытый серебром.

Затем рассечена париетальная брюшина вдоль нисходящего отдела толстой кишки, мобилизована левая почка по боковой и задней стенкам. Выделены, перевязаны и пересечены вена и артерия почки, надпочечниковые сосуды. Перевязан и пересечен мочеточник. Выполнена нефрадреналэктомия слева. Гемостаз. Установлен один дренаж в ложе удаленной почки (рис. 3).

Длительность операции составила 4 ч 30 мин: протезирование аорты длилось 2 ч, нефрадреналэктомия - 40 мин. Кровопотеря составила 3 л 500 мл.

На 10-е сутки послеоперационного периода у больного развилось желудочное кровотечение из множественных эрозий, которое было остановлено консервативными мероприятиями. В удовлетворительном состоянии больной был выписан из клиники на 21-е сутки после операции.

Гистологическое исследование удаленного препарата: опухоль почки диаметром 1,7 см располагалась субкапсулярно и имела строение светлоклеточного почечно-клеточного рака солидно-кистозного строения II степени анаплазии без инфильтрации капсулы почки и паранефральной клетчатки, в надпочечнике выявлена узловая кортикальная гиперплазия. Распространенность рака почки соответствовала pTlaN0М0 (I стадия).

Больной находится под наблюдением без признаков прогрессирования рака почки и проявлений сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний 57,2 мес после операции.

При поэтапной тактике по поводу тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний 6 больных были оперированы в объеме КШ, 2 - в объеме коронароангиопластики со стентированием, 1 - резекции расслаивающейся аневризмы брюшной аорты и подвздошных артерий с аортобедренным протезированием, протезированием почечных артерий, ушиванием дефекта нижней полой вены, 1 - линейного протезирования брюшной аорты, 1 - стентирования внутренних сонных артерий и 2 - эндоваскулярного протезирования аорты.

По поводу рака почки 6 больных оперированы в объеме нефрэктомии, 2 больным произведена ­резекция почки и в 1 наблюдении удалены две доли правого легкого с последующей паллиативной нефр­эктомией. При раке мочевого пузыря произведена цистпростатуретрэктомия, тазовая лимфаден­эктомия, аппендэктомия, операция Бриккера или трансуретральная резекция мочевого пузыря.

При последовательной тактике в 10 наблюдениях первым был выполнен сердечно-сосудистый этап, 1 больному первой произведена операция по поводу рака почки, вторым этапом - коронароангиопластика со стентированием. Интервал между этапами колебался от 0,7 до 6,7 мес и в среднем составил 3,2 мес.

Приводим наблюдение.

Больной К., 71 года, 40 лет назад во время автокатастрофы получил черепно-мозговую травму, травму грудной клетки и осложненный переломом правой голени. Около 15 лет назад при рентгеноскопии легких выявлено расширение тени аорты, при ЭхоКГ зафиксировано расширение нисходящего отдела аорты до 4,5 см. Больной не обследовался и не лечился. В 2009 г. при обследовании по месту жительства по поводу задержки мочи и субфебрильной температуры выявлены опухоль левой почки и центральный рак (?) правого легкого. Для хирургического лечения госпитализирован в торакальное отделение РОНЦ РАМН. При рентгенологическом исследовании легких и КТ-ангиографии были выявлены опухоль нижнего полюса левой почки диаметром до 8 см и опухоль промежуточного бронха правого легкого, осложненная ателектазом средней и нижней долей. Помимо этого, дистальнее устья левой подключичной артерии диагностирована аневризма нисходящего отдела грудной аорты диаметром до 8 см (рис. 4).

При бронхоскопии определялась экзофитная опухоль в промежуточном бронхе, полностью перекрывающая просвет, а при цитологическом исследовании биоптата обнаружены клетки карциноида.

С учетом больших размеров аневризмы с высоким риском разрыва принято решение о выполнении первым этапом операции на аорте. Из-за наличия ателектаза нижней и средней долей правого легкого выполнение открытой операции в объеме протезирования нисходящего отдела грудной аорты было признано невозможным, поэтому первым этапом 25.02.10 больному произведено стентирование аневризмы нисходящего отдела аорты.

Хирургический доступ был осуществлен через правую общую бедренную артерию. Начиная с уровня устья левой подключичной артерии установлена система Valiant TF3838C200X фирмы «Медтроник». При контрольной ангиографии отмечено выключение аневризмы из магистрального кровотока, магистральный кровоток по грудному отделу аорты не изменен. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной был выписан на 4-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Через 1,8 мес после стентирования аорты в торакальном отделении РОНЦ РАМН 19.04.10 произведена нижняя билобэктомия справа. Послеоперационный период протекал без особенностей, больной был выписан на 10-е сутки после операции. При гистологическом исследовании удаленного препарата в ткани легкого опухолевый узел имел строение метастаза почечно-клеточного рака (светлоклеточный вариант) II степени анаплазии, прорастающего стенку бронха, и бифуркационный лимфоузел, в узлах из паренхимы верхней доли правого легкого - метастазы почечно-клеточного рака. Вторым этапом 12.07.10 в РОНЦ РАМН произведена паллиативная нефрэктомия слева. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 9-е сутки после операции. При гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружена опухоль в почке размером 8×7×5,5 см, имеющая строение почечно-клеточного рака без метастазов в лимфоузлах, что соответствовало pT2aN0Ml (IV стадия).

В дальнейшем больному проводили многократные курсы иммунотерапии. Он умер через 39,1 мес после хирургического лечения от прогрессирования рака почки, проявившегося метастазами в кости скелета.

Осложнения в интра- и послеоперационном периоде развились у 9 (52,9%) из 17 больных, умерли 2 (11,8%) из 17 больных.

При выполнении одномоментных оперативных вмешательств осложнения в интра- и послеопе­рационном периоде развились лишь у 1 (25%) из 4 больных, летальных исходов не было. У больного после бифуркационного протезирования брюшной аорты по поводу инфраренальной аневризмы и нефрадреналэктомии слева на 10-е сутки развилось желудочное кровотечение из множественных эрозий, остановленное консервативными мероприятиями. Пациент был выписан из клиники на 21-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

При последовательной тактике осложнения в интра- и послеоперационном периоде развились у 8 (57,1%) из 14 больных, умели 2 (14,3%) из 14 больных (включая больного, которому перед симультанной операцией было выполнено КШ). На сердечно-сосудистом этапе осложнения были зафиксированы у 4 (28,6%) из 14 больных с летальным исходом в 1 (7,1%) наблюдении. При выполнении операции по поводу рака почки или мочевого пузыря осложненное течение интра- и послеоперационного периода было отмечено у 5 (45,5%) из 11 больных (2 больных не оперированы по поводу рака почки из-за смерти одного после КШ или отказа другой от второго этапа лечения и 4 больных оперированы одномоментно), умер 1 (9,1%) из 11 больных. На обоих этапах осложнения развились в 1 (9,1%) из 11 наблюдений.

Осложнения сердечно-сосудистого этапа были представлены тромбозом протеза правой почечной артерии с развитием почечной недостаточности у 1 больного, инфарктом миокарда, ставшего причиной летального исхода у другого, и макрогематурией или почечной недостаточностью у 2 больных.

Осложнения после выполнения операции по поводу рака почки или мочевого пузыря были представлены у одного больного почечной недостаточностью, у другого тромбозом глубоких вен нижних конечностей с последующим развитием тромбо­эмболии мелких ветвей легочной артерии, у одного больного развилась эвентрация, потребовавшая экстренной операции, а в последующем были зафиксированы панкреатит, почечная, сердечно-легочная недостаточность и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, ставшая непосредственной причиной летального исхода. Еще у 2 больных в послеоперационном периоде развилась транзиторная ишемия миокарда или пароксизм мерцательной аритмии.

Таким образом, летальность от инфаркта миокарда или тромбоэмболии легочной артерии во всей группе больных раком почки и мочевого пузыря с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями составила 5,9% (умер 1 из 17 больных). При этом успешное хирургическое лечение сопутствующей ИБС и аневризмы аорты позволило избежать развития инфаркта миокарда или разрыва аневризмы у всех больных, оперированных по поводу рака почки или мочевого пузыря, что указывает на высокую эффективность выбранной хирургической тактики.

В отдаленные сроки умерли 7 (50%) из 14 больных (из анализа исключено 2 больных, умерших после операции, и 1 пациент, отдаленные результаты лечения которого неизвестны). Причиной летального исхода в отдаленные сроки у 3 (21,4%) из 14 больных стало прогрессирование опухолевого процесса, 2 (14,3%) из 14 больных умерли от сердечно-сосудистого заболевания и у 2 (14,3%) из 14 больных причина летального исхода неизвестна. Оставшиеся 7 (50%) больных находятся под наблюдением без признаков прогрессирования рака почки или мочевого пузыря, а также проявлений тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Общая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость оперированных больных раком почки с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, рассчитанная по методу Kaplan-Meier, составила 100, 73,3 и 52,4% соответственно (рис. 5).

При раке мочевого пузыря оба больных пережили 3 года. Один из них находился под наблюдением более 36,5 мес без признаков прогрессирования опухолевого процесса, другой умер через 70,7 мес после операции по неизвестной причине.

Таким образом, хирургическое лечение тяжелой сопутствующей ишемической болезни сердца и аневризмы аорты у больных раком почки и мочевого пузыря является эффективным методом профилактики развития инфаркта миокарда или разрыва аневризмы во время и после онкологической операции. У больных отобранной группы безопасно были выполнены симультанные операции. При этом 3- и 5-летняя общая выживаемость больных раком почки составила 73,3 и 52,4% соответственно.