Рак легкого - наиболее распространенное злокачественное новообразование в мире, России и в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре [1]. В мире диагностируется ежегодно 1 600 000 новых случаев рака легкого и 1 200 000 человек умирают от этого злокачественного заболевания. В 2010 г. в России диагностировано 56 985 первичных случаев рака легкого (стандартизованный показатель 25,18 на 100 000 населения в 2010 г.) [6]. В 2011 г. в Югре зарегистрировано 368 новых случаев рака легкого (29,60 на 100 000 населения) [6]. Одна из главных проблем, актуальных на протяжении всей истории развития хирургического лечения больных раком легкого, - это несостоятельность швов бронха.

Несостоятельность (или недостаточность) швов бронха (НШБ) - осложнение лоб- или пневмонэктомии, характеризующееся прохождением воздуха из трахеи и бронхов в плевральную полость на стороне операции и поступлением плеврального экссудата в трахею и бронхи [3].

В целом после всех видов резекции легкого НШБ с формированием хронического бронхиального свища и эмпиемы плевры наблюдается у 2-28% оперированных [4, 7]. После пневмонэктомии это осложнение еще совсем недавно было основной причиной смерти больных в раннем и отсроченном периоде.

По срокам возникновения НШБ условно делят на острую (возникающую в первые 48 ч), раннюю (с 3-х по 14-е сутки) и позднюю (через 15 сут после операции) [3].

Цель исследования - выбор оптимального способа ушивания культи бронха при лечении больных раком легкого с целью улучшения результатов лечения.

Материал и методы

Проведен анализ результатов радикальных хирургических операций у 700 больных раком легкого, находившихся на лечении в медицинских лечебных учреждениях Югры в период с 1999 по 2009 г. Среди больных преобладали мужчины (592, или 84,6%), женщин было лишь 108 (15,4%), соотношение мужчин и женщин составило 5,5:1. Большое число лиц мужского пола соответствует общероссийским и мировым показателям заболеваемости раком легкого. Большинство больных были в трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет): мужчин - 445 (63,6%), женщин - 82 (11,7%). Самому младшему больному было 22 года, самому старшему - 79 лет. Средний возраст составил 54,9 года. Специального отбора больных для выполнения исследования не проводили.

Всем больным были выполнены радикальные операции в объеме лоб-, билоб- или пневмонэктомии. НШБ в разные сроки послеоперационного периода возникла у 36 больных. Острая НШБ была у 4 (11,1%), ранняя - у 24 (66,7%) и поздняя - у 8 (22,2%) больных.

Наиболее часто НШБ отмечали после пневмон­эктомии - у 31 больного. Меньшая частота НШБ после резекции легкого (лобэктомии) - у 5 больных  - объясняется лучшим укрытием линии швов бронха оставшейся частью легкого.

Зависимость НШБ от объема и стороны операции представлена в табл. 1.

На процесс заживления бронхиальной культи оказывают влияние различные факторы, в том числе наличие хронического трахеита или бронхита, при которых воспалительный процесс распространяется на все стенки бронха и перибронхиально.

В нашем наблюдении было 23 (63,9%) больных с НШБ, у которых имелись воспалительные изменения слизистой трахеи и бронхов до операции.

Одним из важных и спорных вопросов остается способ ушивания культи резецированного бронха. Среди торакальных хирургов и онкологов наиболее популярны ручные и механические способы ушивания бронха [4], однако ни один из них не может с высокой степенью надежности гарантировать от формирования бронхиального свища. Широкое использование сшивающих аппаратов на протяжении последних трех десятилетий позволило значительно уменьшить частоту этого грозного осложнения.

По данным G. Cardillo и соавт. [9], при выполнении пневмонэктомии механический шов для ушивания культи бронха был использован у 121 из 165 больных, ручное наложение швов - у 44. У 13 (7,9%) больных развился бронхоплевральный свищ. Статистически значимой разницы в частоте развития бронхоплеврального свища в зависимости от способа ушивания культи бронха выявлено не было (р=0,4).

M. Sonobe и соавт. [10] изучили результаты резекции легкого у 557 больных. НШБ развилась у 1,8% из них. Несостоятельность швов культи главного бронха возникала в 23 раза чаще (р<0,01), частота несостоятельности культи промежуточного бронха - в 10 раз чаще (р=0,03) по сравнению с несостоятельностью швов культи долевого бронха. Частота развития бронхоплеврального свища после ручного ушивания, наложения механического шва, дополнительных швов на культе бронха дистальнее или проксимальнее механического шва составила 1,8, 5,0, 1,9 и 1,0% соответственно. Авторы сделали вывод о большей надежности механического шва с дополнительным ушиванием культи.

H. Asamura и соавт. [8] тоже изучали частоту развития бронхоплеврального свища в зависимости от способа закрытия бронха. Из 533 больных у 50 был использован ручной способ закрытия бронха, у 483 - механический. У 313 больных использовали эндостеплер и у 170 - обычный степлер. Бронхоплевральный свищ развился у 7 (1,3%) больных после использования механических способов закрытия культи. Статистически значимой разницы в развитии этого осложнения при использовании эндостеплера и обычного степлера выявлено не было.

Достоинствами механического скобочного шва являются его асептичность, лучшая герметичность, сокращение длительности операции и отсутствие воспалительной реакции тканей бронха на скобки. Отрицательные стороны механического шва: возможность раздавливания стенок бронха браншами аппарата, оставление длинной культи и скрытые неисправности аппарата. В связи с этим часть хирургов остаются приверженцами ручного ушивания культи.

Применение ручной методики обработки бронха в клинике МНИОИ им. П.А. Герцена при пневмонэктомии и резекции легкого способствовало снижению частоты развития бронхоплевральных свищей с 7,9 до 2,1% [7].

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН не отдают предпочтения какому-то одному методу закрытия бронха, считая основным фактором возникновения НШБ технику его выполнения [4].

Все наблюдавшиеся нами больные с НШБ были мужчинами. Зависимости развития этого осложнения от возраста, объема лимфаденэктомии, гистологического строения опухоли, стадии заболевания не было.

Мы использовали механические и ручные швы для ушивания бронхиальной культи. При нало­жении механического шва применяли способы И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова (этапы наложения представлены на рис. 1, 2 и далее на цв. вклейке), А.И. Пирогова, аппарат УО (ушиватель органов) как самостоятельно, так и с дополнительным ушиванием культи [5].

В зависимости от степени воздействия на стенки бронха мы разделили использованные нами для ушивания культи методики на 3 группы: ручные швы (М.И. Давыдова, Overholt, Sweet), механические швы сшивающими аппаратами с продольным расположением скобок в аппарате (УО и TL-TLH как с дополнительными швами, так и без них) и механические швы сшивающими аппаратами (УБ - ушиватель бронха) с поперечным расположением скобок в аппарате (И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова, А.И. Пирогова) (табл. 2).

При использовании ручных швов для ушивания (102) несостоятельность культи бронха возникла в 1 (1,0%) наблюдении. При использовании способов А.И. Пирогова, И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова (95) несостоятельность культи выявлена в 2 (2,1%) наблюдениях. Использование аппаратов УО и TL-TLH у 478 больных как с дополнительными швами, так и без них сопровождалось наибольшим количеством осложнений - в 33 (6,9%) наблюдениях (p<0,05).

Возникновение бронхиального свища практически всегда приводит к развитию эмпиемы плевральной полости, что требует дренирования и санации. Эта методика была применена у 2 больных после выполнения лобэктомии. Обоим проводили временную обтурацию бронха, несущего свищ.

В результате лечения у обоих больных произошло рубцевание зоны несостоятельности, закрытие свища и купирование воспалительных изменений в плевральной полости. У 3 больных с НШБ после лоб­эктомии мы применили активную хирургическую тактику с удалением оставшейся части легкого по типу пневмонэктомии. У всех произошло заживление бронхиальной культи.

У 9 больных с НШБ после пневмонэктомии мы произвели дренирование плевральной полости и обтурацию бронха. Последнюю выполняли в положении больного на спине с использованием ригидного дыхательного бронхоскопа под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких после предварительной санации трахеобронхиального дерева и инстилляции антибиотиков в дистальные отделы. В качестве обтуратора использовали нерассасывающуюся крупнопористую поролоновую губку, импрегнированную йодолиполом. Моделированный обтуратор имел овоидную форму, длину 2,5-3 см и диаметр, в 2-3 раза превышающий просвет обтурируемого бронха. Об успешности окклюзии судили по прекращению поступления воздуха по плевральному дренажу и заполнению легким всей плевральной полости при создании в ней отрицательного давления в момент окклюзии и в течение последующих 2-3 дней. Кроме этого, проводили интенсивную антибактериальную, комплексную терапию, санационные бронхоскопии, прижигание свища трихлоруксусной кислотой. Только у 2 больных дефект по линии швов закрылся, у 7 остальных сформировался бронхоплевральный свищ. Впоследствии 2 из них выполнили торакостомию.

В 25 наблюдениях при наличии НШБ были выполнены экстренные хирургические вмешательства: торакостомия, реторакотомия с ушиванием дефекта бронха либо ампутация культи бронха.

В конце 90-х - начале 2000-х годов при НШБ после пневмонэктомии в 6 наблюдениях была произведена торакостомия с последующей торакопластикой. В последующие годы такая методика не применялась. В 11 наблюдениях выполнена реторакотомия с ушиванием дефекта бронхиальной культи. У 5 из них произошло заживление зоны НШБ, у 6 вновь возник свищ.

Реторакотомия с ампутацией культи бронха была выполнена 5 больным. У 2 из них в последующем вновь возник свищ. В отсроченном порядке им была произведена трансстернальная трансперикардиальная резекция культи главного бронха с положительным результатом.

Таким образом, нами была выбрана активная хирургическая тактика у 16 больных с НШБ после пневмонэктомии, оказавшаяся оптимальной у 10 (62,5%).

Сравнение групп больных, в лечении которых применили активную хирургическую или консервативную тактику, на небольшом количестве материала трудно и малодостоверно, так как не может объективно отражать различия, однако очевидно пре­имущество активного хирургического подхода в решении этой непростой и зачастую фатальной проблемы торакальной онкохирургии.

Таким образом, наиболее безопасными методами закрытия культи бронха являются наложение ручных и механических швов с использованием сшивающих аппаратов УБ. Использование аппаратов с продольным расположением танталовых скобок (УО, TL-TKH) статистически значимо увеличивает частоту несостоятельности бронхиальной культи (р<0,05). Такое положение обусловлено ухудшением кровоснабжения тканей стенки бронха и соответственно плохим заживлением. Всегда целесо­образно плевризировать швы бронха различными способами.

Хирургическая тактика при несостоятельности швов бронха зависит от сроков возникновения осложнения, состояния операционной раны и наличия клапанного механизма. При острой и ранней несостоятельности необходимы срочная реторакотомия с повторным ушиванием дефекта или (что предпочтительно) повторная резекция культи бронха с укрытием линии швов, активная санация и дренирование плевральной полости. При поздней несостоятельности можно ограничиться дренированием и санацией плевральной полости, однако тактика должна определяться индивидуально в зависимости от состояния больного, стадии онкологического заболевания и выраженности осложнений.