Известно, что острый аппендицит (ОА) является самым частым заболеванием в экстренной хирургической практике, составляя 20-40% среди причин госпитализации больных в хирургические стационары [1, 2]. Послеоперационная вентральная грыжа (ПВГ) остается наиболее частым осложнением в отдаленном периоде после лапаротомии, отмечающимся в 3,8-20% наблюдений [16]. В наружных грыжах передней брюшной стенки (паховых, бедренных, спигелиевой линии, послеоперационных) иногда выявляют червеобразный отросток и сальниковые отростки толстой кишки [3]. Однако частота обнаружения ОА в грыжевом мешке составляет всего 0,008% [6]. Впервые английским хирургом Claudius Amyand в 1735 г. описано наблюдение острого аппендицита в паховой грыже и парижским хирургом Rene Jacques Croissant de Garengeot в 1731 г. - в бедренной грыже. Мы провели анализ литературы, в котором обобщили данные о редкой локализации заболевания и описали собственное наблюдение. К сожалению, два первых наблюдения в XX веке, описанных M. de Andrade [8] в 1987 г. и P. Horgan [14] в 1991 г., не были нами изучены по причине отсутствия текстов статей в электронных медицинских библиотеках.
В обзоре литературы C. Sugrue и соавт. [18] описан 78-летний больной, поступивший с жалобами на боли в мезогастральной области в течение 3 дней, однократную рвоту, наличие большого напряженного и невправимого опухолевидного выпячивания в области рубца после верхнесрединной лапаротомии по поводу холецистэктомии. На основании клинических и радиологических методов исследования диагностирована невправимая ПВГ. Содержимым грыжевого мешка являлась слепая кишка и макроскопически воспаленный червеобразный отросток. Признаков патологических изменений тонкой кишки или неполного поворота толстой кишки не выявлено. Произведена аппендэктомия и пластика брюшной стенки по типу in-lay. Гистологическое исследование подтвердило наличие ОА.
M. Gass и соавт. [11] описали наблюдение больной 62 лет со схваткообразными болями в животе, тошнотой и рвотой, интермиттирующими эпизодами лихорадки. Назначенные антибиотики облегчили эти симптомы, однако остались жгучие боли в правой подвздошной области, при пальпации выявлены признаки местного перитонита. Ранее больная перенесла цистоеюностомию с реконструкцией по Ру по поводу экстрапанкреатической псевдокисты и дренирование брюшной полости с выведением дренажной трубки в области правого нижнего квадранта живота. При компьютерной томографии (КТ) под кожей выявлен червеобразный отросток с признаками острого воспаления (рис. 1)
Имеются наблюдения ОА в грыжевом мешке при ПВГ после операций по поводу урологических и гинекологических заболеваний, а также в трансплантологической практике. Так,
Y. Dittmar и соавт. [9] описали больную 69 лет с острыми болями в правом нижнем квадранте живота. Она 4 года назад перенесла трансплантацию правой почки по поводу хронической почечной недостаточности. При обследовании выявлены ПВГ и воспаленный червеобразный отросток в грыжевом мешке.
S. Bhagwandin и соавт. [5] описали наблюдение больной 57 лет с ожирением средней степени и ПВГ с диаметром грыжевых ворот 12 см. 5 годами ранее она перенесла ортотопическую трансплантацию печени и почки с последующей иммуносупрессией. Поступила в клинику с жалобами на боли в течение 8 ч в правом нижнем квадранте живота, отсутствие аппетита, лихорадку, тошноту. При КТ без контрастирования выявлена слепо заканчивающаяся трубчатая структура с утолщенной стенкой в грыжевом мешке (рис. 3).
Е.Е. Ачкасов и соавт. [1] описали похожую больную, которой 9 мес ранее была выполнена радикальная нефрэктомия по поводу рака правой почки. В ходе динамического наблюдения и КТ был выявлен воспаленный червеобразный отросток в люмбальной грыже. Во всех трех наблюдениях была выполнена герниолапаротомия, интраоперационно подтверждено наличие ОА, произведена аппендэктомия и пластика грыжевых ворот проленовым сетчатым протезом.
Гинекологи E. Galiñanes и A. Ramaswamy [10] доложили о 27-летней женщине с ПВГ и жалобами на боли в животе на фоне тошноты, рвоты и анорексии в течение 24 ч. В анамнезе гистерэктомия с правосторонней оофорэктомией по поводу рака шейки матки III стадии через нижнюю поперечную лапаротомию по Пфанненштилю. Была выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлено, что верхушка червеобразного отростка ущемлена в латеральном крае грыжевых ворот. Произведена аппендэктомия, герниорафия, для закрытия дефекта наложены трансфасциальные швы. При морфологическом исследовании подтвержден диагноз ОА.
В конце ХХ века произошло активное внедрение лапароскопических технологий в хирургии, одним из ожидаемых преимуществ которых было уменьшение вероятности образования грыжи. Однако появилась проблема троакарной грыжи - эквивалента ПВГ после лапаротомии. Ch. Menenakos и соавт. [15] описали наблюдение 63-летнего мужчины, поступившего с жалобами на боли в животе и невправимое опухолевидное образование в правой половине живота. За год до поступления больной перенес лапароскопическую переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака с формированием превентивной временной концевой илеостомы, которая была закрыта через 3 мес после первичной операции. При осмотре были выявлены две ПВГ: одна в области выведения илеостомы и другая, болезненная и невправимая, в области введения при лапароскопической операции 12-миллиметрового троакара, в правой подвздошной области. Во время операции выявлен ущемленный и воспаленный червеобразный отросток. Выполнены аппендэктомия и грыжесечение обеих грыж с пластикой брюшной стенки по типу sub-lay (рис. 4).
В другом наблюдении C. Sugrue и соавт. [18] сообщили о больном мужчине 81 года, которого в течение 1 дня беспокоили боли в животе и рвота желчью. При КТ выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Для диагностической лапароскопии установлены троакар (10 мм) над пупком и два порта (5 мм) в правой и левой подвздошных ямках. Выявлено, что гнойный выпот был обусловлен прикрытой перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки. После санации брюшной полости в правый латеральный канал установлен дренаж и выведен через прокол от 5-миллиметрового троакара в правой подвздошной области, который был удален в 1-е сутки после операции. Спустя 5 нед у больного появились жалобы на боли и припухлость в правой подвздошной области. При обследовании выявлена невправимая опухолевидная масса в области установки 5-миллиметрового порта. При УЗИ содержимое грыжевого мешка было представлено верхушкой петли тонкой кишки. Во время операции установлено, что в грыжевом мешке находится дистальная часть воспаленного червеобразного отростка (рис. 5). M. Cernа` и соавт. [7] описано наблюдение больной, госпитализированной с подозрением на абсцесс передней брюшной стенки, обусловленный ущемленной ПВГ. Ревизия подтвердила, что причиной явился острый гангренозный аппендицит в грыже после диагностической лапароскопии.
Приводим собственное наблюдение.
Больная Ф., 84 лет, поступила на 7-е сутки от начала заболевания с жалобами на общую слабость, боли и гиперемию кожи в области послеоперационного рубца, гипертермию до 37,7 °С. Имелся умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ЧСС 110-120 в 1 мин, АД 100/70 мм рт.ст. В анамнезе в 1968 г. резекция желудка по Бильрот-II и в 1970 г. резекция участка тонкой кишки по поводу перфорации. Грыженосительство в течение 10 лет, от лечения воздерживалась. При осмотре: состояние больной тяжелое. По верхнесрединному рубцу имеется болезненное грыжевое выпячивание размером 15×12×10 см, трудно вправимое в брюшную полость, мягкоэластической консистенции. Кожные покровы над грыжей гиперемированы. Заподозрена ущемленная ПВГ, в связи с чем больная оперирована. Выполнена срединная герниолапаротомия, при которой выявлена многокамерная грыжа, содержимым которой являются петли тонкой кишки (рис. 6, а),
Червеобразный отросток может находиться в наружной грыже всех видов. Причиной таких необычных анатомических локализаций могут быть неполный эмбриологический поворот ободочной кишки, гипермобильность слепой кишки, перенесенные операции на брюшной полости. Все эти факторы риска присутствовали в нашем наблюдении. Для объяснения развития острого воспаления червеобразного отростка в грыже высказана идея о внепросветной компрессии (ишемия отростка в результате давления суженной шейки грыжевого мешка, постоянная травма с образованием воспалительных сращений), что отличает его от патогенеза "обычного" острого аппендицита [12, 19].
Наблюдение ОА в ПВГ, связанного с наличием дренажей [11], добавляет тезис к дискуссии об использовании дренажей, которая развернулась в последние годы из-за возможных осложнений - восходящей инфекции вдоль дренажной трубки или аррозии органов брюшной полости (тонкая или толстая кишка), образования рубцов и грыжи в месте стояния дренажей. По мнению H. Petrowsky [17], эффективность дренажей переоценена - уровень осложнений у больных без дренирования области операции не выше, чем у больных с использованием дренажей. Очевидно, риск осложнений зависит от диаметра дефекта в стенке живота для введения дренажа.
Троакарные грыжи чаще постдренажных описаны в литературе, хотя механизм грыжеобразования аналогичен. Содержимым грыжевого мешка, как правило, является прядь большого сальника или петля тонкой кишки, но были зарегистрированы три наблюдения ОА в троакарной грыже [7, 15, 18]. Частота троакарных грыж составляет 0,74% и зависит от типа лапароскопической операции. Независимыми факторами риска являются ожирение, раневая инфекция и использование троакаров с режущим лезвием [16]. Ключевую роль играет размер установленных портов: чем больше их диаметр, тем чаще можно наблюдать возникновение грыжи [17].
Остальные клинические наблюдения приходятся на ОА в ПВГ после использования различных вариантов лапаротомного доступа (см. таблицу)
Стоит отметить, что клинические проявления ОА в ПВГ отличаются от классической клинической картины аппендицита. Из неинвазивных методов диагностики используется КТ органов брюшной полости, при которой можно выявить воспаленный червеобразный отросток, однако природу этого воспаления (ущемление или первичный аппендицит) установить довольно сложно.
Во всех наблюдениях единственным методом лечения больных был хирургический. И если первый этап - аппендэктомия - вопросов не вызывает (она может одинаково успешно выполняться как лапароскопическим методом, так и традиционно), то выбор метода пластики грыжевых ворот в условиях воспалительного процесса остается дискутабельным даже при наличии опыта успешного применения аллотрансплантата.
Таким образом, любая вентральная грыжа живота, особенно в правом нижнем квадранте, может содержать червеобразный отросток. Однако острый аппендицит в послеоперационной грыже остается крайне редким наблюдением. На вопрос, можно ли в инфицированной ране брюшной стенки при остром аппендиците производить пластику аллотрансплантатом, представленное клиническое наблюдение и анализ литературы дают положительный ответ.