Показатель реальной заболеваемости аневризмой грудного отдела аорты трудно определить, так как многие случаи остаются недиагностированными. Заболеваемость составляет 5—10 на 100 000 населения в год [2, 3]. Аневризма аорты явилась причиной 10 597 случаев смерти и в 17 215 случаях стала способствующим смерти заболеванием в США в 2009 г. [6, 8]. Аневризма грудной аорты встречается одинаково часто у мужчин и женщин, частота ее увеличивается с возрастом больных [4]. Распространенность может быть не менее 3—4% у лиц старше 65 лет и с каждым годом жизни увеличивается [3, 5, 9].

Аневризма грудной аорты классифицируется согласно сегментам аорты, вовлеченным в патологический процесс, — восходящий отдел, дуга или нисходящий отдел. Аневризма нисходящего отдела аорты с распространением ниже диафрагмы называется торакоабдоминальной. Анатомическая классификация очень важна, так как этиология, развитие заболевания и лечение различаются в зависимости от локализации аневризмы. Примерно 60% аневризм грудной аорты включают восходящую часть, 10% — дугу, 40% — нисходящий отдел и 10% — торакоабдоминальный сегмент [7].

В развитии аневризмы нисходящей части грудной аорты основную роль играют атеросклероз и гипертоническая болезнь. Также причиной аневризмы грудной аорты является высокое артериальное давление и травма груди. Роль этиологических факторов в возникновении аневризмы различных отделов грудной аорты неодинакова. Аневризмы дуги аорты в 65—75% наблюдений обусловлены сифилитическим поражением, нисходящей части — травмами (20—42%), атеросклерозом (25—47%), врожденными заболеваниями (6—12%).

Из-за продолжительного давления аневризматического мешка на тела позвонков, ребра и грудину происходит их частичное разрушение с образованием кифоза.

Аневризма грудной аорты часто не имеет клинических проявлений [5, 9]. Она может быть диагностирована случайно или при наличии осложнений. Симптомы, развивающиеся вследствие сдавления соседних структур, встречаются нечасто. К таким симптомам относятся осиплость голоса, кашель или диспноэ, симптомы сдавления верхней полой вены, дисфагия, боль в спине вследствие эрозии тел позвонков. Прогноз зависит от размера аневризмы [2, 9]. Смертность без операции в течение 5 лет составляет 38—64% при диаметре аневризмы более 6 см. По данным Ю.В. Белова, послеоперационные осложнения, такие как геморрагические (54%), почечные (15%) и легочные (17%), являются основными в структуре неблагоприятного исхода. Пути снижения госпитальной летальности при этом заболевании: ранняя диагностика, минимизация операционной травмы и кровопотери, использование современных «щадящих» способов защиты больного [1].

Приводим наше наблюдение.

Больной 24 лет поступил в клинику с симптомами полного нарушения проводимости спинного мозга от уровня Тh8. Из анамнеза: считает себя больным в течение года. Начальным проявлением заболевания стала слабость в нижних конечностях. Больной долгое время получал лечение у невропатологов по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника. В начале сентября 2013 г. ощутил резкую слабость в ногах и с того момента находился на постельном режиме с нижним парапарезом. Был обследован в ряде клиник Республики Узбекистан, но вследствие запущенности патологического процесса, а также наличия аневризмы в сочетании с деструкцией тел позвонков и сдавления спинного мозга, которые требовали действий специалистов смежных направлений, больному не была оказана помощь. В нашу клинику больной поступил в начале октября 2013 г. с подозрением на туберкулез позвоночника в сочетании с аневризмой грудной аорты. При тщательном сборе анамнеза выяснилось, что в январе 2013 г. упал со стремянки на землю, впоследствии долгое время беспокоили боли в пояснице.

При обследовании больной астенического телосложения. Мышечная сила нижних конечностей 0 баллов. Отсутствовали все виды чувствительности ниже уровня Тh8, наблюдалось нарушение функции органов малого таза.

При МСКТ с контрастированием просвет нижней трети нисходящей грудной аорты неравномерно расширен — 8,7—5,3—8,2 см. Наблюдается неравномерное обызвествление стенок аневризмы. Визуализируются деструкция и снижение высоты тел Тh8—9—10, которая более выражена по переднему контуру. В структуре тел, дужек и поперечных отростков с распространением в позвоночный канал и паравертебрально определяется объемное образование с четкими неровными контурами размером 6,9×4,8×6,0 см, плотностью от +28 до +55 ед.Н. Образование выраженно суживает спинномозговой канал на уровне Тh8—10 (рис. 1, 2).

С учетом изложенного выше больному установлен диагноз: аневризма нисходящей части грудного отдела аорты. Деструкция тел позвонков Тh8—9—10 с полным нарушением проводимости спинного мозга. Больному выполнена операция: заднебоковая торакотомия, протезирование нисходящего отдела грудной аорты в условиях пассивного аортобедренного шунтирования. Удаление тел позвонков Тh8—9—10 со спондилодезом ребром между позвонками Th7 и Th11.

Произведена торакотомия в пятом межреберье слева. При ревизии заднего средостения обнаружена аневризма нисходящего отдела аорты диаметром до 12 см протяженностью 17 см. Неизмененная проксимальная часть аорты диаметром 2,2 см, протяженностью 2 см дистальнее устья левой подключичной артерии. Стенки аневризмы плотной консистенции (рис. 3, а).

Налажен пассивный аортобедренный шунт между нисходящей грудной аортой и левой бедренной артерией. При разрезе и ревизии аневризмы отмечается отсутствие задней стенки аорты на всем ее протяжении. Стенка аневризматического мешка утолщенная до 6 мм, с массивными кальцинатами. На дне аневризмы обнаружилась некротизированная, дистрофически измененная костная ткань с полостями, заполненными тромботическими массами (см. рис. 3, б).

При ревизии отмечено, что тела позвонков полностью разрушены. Выполнено протезирование нисходящего отдела аорты и удаление тел позвонков Th8—9—10 до спинномозгового канала. Аутокость, взятая из VI ребра, установлена между Th7и Th11 (см. рис. 3, в). Продолжительность операции составила 8 ч с интраоперационной кровопотерей в объеме 3500 мл.

Анализ гистологического материала: в стенке аневризмы фиброз и кальциноз с участками лимфоцитарной инфильтрации и пристеночный тромб. Костная ткань деминерализована, с некротическими массами.

В послеоперационном периоде осложнения не наблюдались. Сразу после операции исчез болевой синдром. На 3-и сутки после операции восстановилась тактильная чувствительность в нижних конечностях. На 10-е сутки восстановились движения в крупных суставах нижних конечностей.

В дальнейшем в процессе реабилитации, через 5 мес после операции, больной начал самостоятельно ходить.

МРТ через 5 мес после операции (рис. 4): миелопатия на уровне Тh9—10. Состояние трансплантата стабильное. В структуре дужек и поперечных отростков позвонков на уровне операции, с незначительным распространением паравертебрально кпереди определяются участки патологической интенсивности МР-сигнала ячеистой структуры с четкими неровными контурами и выраженным сдавлением спинного мозга на этом уровне. Спинной мозг на уровне операции деформирован, контуры неровные с участками маляции.

Таким образом, боль не является частым симптомом при аневризме грудной аорты. На этапе диагностики и определения тактики лечения должны быть применены наиболее информативные методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием. Оперативные вмешательства при подобных заболеваниях в далеко зашедших стадиях с высоким риском периоперационных осложнений оправданы и должны выполняться при наличии высококвалифицированных специалистов.

Авторы вышли победителями из очень непростой клинической ситуации — сочетания аневризмы нисходящей грудной аорты, которая разрушила тела трех позвонков с формированием нижнего парапареза.

По отношению к аневризме аорты выбрана правильная хирургическая тактика — протезирование аорты под защитой шунта Готта.

Методика переднего спондилодеза аутотрансплантатом, сформированным из резецированного ребра, давно и хорошо известна, и ее активно применяли в середине прошлого века такие корифеи отечественной вертебрологии, как А.А. Корж, Я.Л. Цивьян, Н.И. Хвисюк и др.

При неоспоримых преимуществах (аутологичная ткань, исключающая возникновение процессов отторжения, простота проведения самой процедуры спондилодеза) у данной методики есть серьезные недостатки: необходимость в длительном постельном режиме, обязательная внешняя иммобилизация, часто переломы аутотрансплантатов.

Имеющееся в арсенале современного вертебролога множество высокотехнологичных телозамещающих имплантатов (Obelisc производства компании «Ulrich medical»; Pyramech, Ventage производства компании «Medtronic» и т.д.) обладает следующими преимуществами:

1. Возможность активизировать пациента на 2—3-и сутки после проведения оперативного вмешательства.

2. Отсутствует необходимость в проведении внешней иммобилизации (что особенно важно при наличии у пациента торакотомического доступа).

3. Учитывая стабильность фиксации, нет необходимос- ти ждать наступления спондилодеза и ограничивать пациен- та в активности (занятия дыхательной гимнастикой, ЛФК и т.д.).

Один из основных векторов развития современной вертебрологии — стремление вернуть пациента к привычному образу жизни в максимально короткие сроки. Именно этому принципу должны следовать хирурги, планируя любые оперативные вмешательства, — от микрохирургических и малоинвазивных до обширных травматичных реконструкций.

Редколлегия журнала «Хирургия»