Эхинококковое поражение почек встречается редко, поэтому у врачей, особенно работающих вне эндемичных для этого заболевания зон, могут возникать диагностические затруднения. Последствия диагностических ошибок влекут за собой ошибки в тактике лечения и приводят к тяжелым последствиям. Приводим наблюдение хирургического лечения больной с диссеминированным эхинококкозом брюшины после лапароскопического удаления эхинококковой кисты почки.

Больная К., 41 года, направлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского из хирургического стационара одной из московских клиник с диагнозом: эхинококкоз брюшной стенки. Со слов больной, в начале 2013 г. появились боли в левой половине живота, в апреле этого же года при компьютерной томографии была обнаружена киста верхнего полюса левой почки размером 110×130×140 мм с толстой частично кальцинированной стенкой. В одном из урологических отделений лечебного учреждения Москвы 01.04.13 больной выполнено лапароскопическое удаление кисты левой почки. Детали операции в выписке не отражены; по данным гистологического исследования, стенки кисты представлены фиброзной тканью с очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией без эпителиальной выстилки. Уже через месяц после операции вновь появились тупые ноющие боли в левой половине живота. При магнитно-резонансной томографии 27.05 в верхнем полюсе левой почки выявлено кистозное образование диаметром 103 мм с перегородками и неравномерно утолщенной до 6 мм стенкой. Диагностирован рецидив кисты левой почки, 10.06 больная повторно оперирована в том же стационаре. Во время операции удалены левая почка, надпочечник и селезенка. Описание операции и причины расширения ее объема в выписке не отражены. В заключении гистологического исследования удаленных органов указано наличие казеозного некроза с признаками гранулематозного воспаления и участками клеток Пирогова—Лангганса. Гистологические препараты были консультированы в противотуберкулезном диспансере, данных о туберкулезном поражении тканей не выявлено. Через год, в мае 2014 г., больная отметила появление опухолевидных образований в послеоперационном рубце левой подвздошной области. 26.09 выполнена эксцизионная биопсия двух кистозных образований брюшной стенки. При гистологическом исследовании обнаружены признаки альвеококкоза. При очередном компьютерно-томографическом исследовании 03.10 выявлены множественные кистозные образования в ложе удаленной почки и селезенки, тканях передней брюшной стенки левой подвздошной области. Заподозрен эхинококкоз.

При госпитализации в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 02.12.14 больная предъявляла жалобы на наличие опухолевидных образований передней брюшной стенки в левой подвздошной области. Данных о пребывании больной в эндемичных для E. granulesus областях не установлено, контакта с домашними животными не было. Состояние удовлетворительное. Кожный покров обычной окраски, чистый, тургор кожи сохранен. Органы дыхания и кровообращения без патологических изменений. Язык чистый. Живот симметрично участвует в дыхании. На передней брюшной стенке послеоперационные рубцы по средней линии, в левом подреберье и левой подвздошной области. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. В левой подвздошной области в подкожной клетчатке и толще брюшной стенки пальпируются множественные эластичные смещаемые опухолевидные образования диаметром от 1 до 2,5 см. Печень у края реберной дуги. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При вагинальном и ректальном исследовании патологических изменений не выявлено. На представленных больной компьютерных томограммах имеются множественные эхинококковые кисты в ложе удаленных почки, надпочечника и селезенки, по задней поверхности желудка, в толще тканей брюшной стенки левой подвздошной области от париетальной брюшины до подкожной клетчатки (рис. 1). При ультразвуковом исследовании, выполненном в институте, получены аналогичные результаты.

По данным серологического исследования антитела к антигену E. granulesus 99АЕ, антитела к антигену E. multilocularis не выявлены. Показатели общего и биохимического анализов крови и общего анализа мочи без выраженных патологических изменений.

Установлен диагноз: первичный эхинококкоз левой почки, лапароскопическое удаление эхинококковой кисты левой почки 01.04.13, левосторонняя нефрадреналэктомия слева и спленэктомия 10.06.13; резидуальный множественный эхинококкоз брюшины, брюшной стенки.

05.12.14 больная оперирована. Иссечен послеоперационный рубец в левой подвздошной области. В подкожной клетчатке располагается эхинококковый пузырь диаметром 4 см, который вылущен вместе с фиброзной капсулой (идеальная эхинококкэктомия). В толще мышц брюшной стенки пальпируются множественные эхинококковые кисты. Вскрыт апоневроз наружной косой мышцы живота. Рана обложена салфетками с гипертоническим раствором натрия хлорида. Между волокон внутренней косой, поперечной мышц и предбрюшинно располагаются эхинококковые кисты в виде грозди винограда, которые иссечены вместе с прилегающими тканями (идеальная цистэктомия). Рана промыта гипертоническим раствором натрия хлорида и тампонирована салфеткой с тем же раствором.

Произведена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии в большом сальнике обнаружено несколько мелких (диаметром 3—5 мм) кист, которые иссечены. При срочном гистологическом исследовании картина эхинококкоза. В левом латеральном канале обнаружена киста диаметром 5 см, фиксированная к париетальной брюшине и большому сальнику. С учетом множественного поражения большого сальника он удален полностью. Висцеропариетальные и висцеро-висцеральные сращения разделены. Операционное поле обложено салфетками с гипертоническим раствором натрия хлорида. К брюшине, выстилающей диафрагму, плотно фиксированы 2 кисты, удаление которых сопряжено с риском вскрытия плевральной полости. Кисты дополнительно обложены салфетками с гипертоническим раствором натрия хлорида, пунктированы, содержимое аспирировано, в просвет кист введен гипертонический раствор натрия хлорида. После экспозиции в течение 15 мин просвет кист вскрыт, удалены хитиновые оболочки, фиброзные капсулы иссечены с оставлением на поверхности диафрагмы фрагмента фиброзной капсулы диметром 2 см (субтотальная цисто-перицистэктомия). В ложе ранее удаленных левых почки и надпочечника, селезенки имеются множественные кисты диаметром от 4 до 0,5 см. В ретрогастральном пространстве и под хвостом поджелудочной железы выделены конгломераты эхинококковых кист, которые удалены с прилежащей забрюшинной клетчаткой без вскрытия их просвета (идеальная эхинококкэктомия). В процессе выделения кист обнаружена культя левого надпочечника размером 10×8 мм. Адекватность удаления эхинококковых кист проконтролирована данными КТ — все визуализированные кисты удалены. Раны передней брюшной стенки послойно ушиты.

По данным гистологического исследования, в операционном материале участки жировой ткани с очаговыми воспалительными инфильтратами, в центральной части которых расположены элементы хитиновых оболочек. Сколексов в пределах исследованного материала не обнаружено. Морфологическая картина эхинококкоза (рис. 2 и 3).

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-е сутки после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендованы наблюдение у паразитолога, химиотерапия альбендазолом.

Эхинококк (лат. Echinococcus granulesus) относится к роду ленточных червей отряда циклофиллид (Cyclophyllidea). Человек является промежуточным хозяином эхинококка, заражение происходит алиментарным путем [7, 9]. Проникая через стенку кишки, личинка эхинококка попадает в систему воротной вены или в лимфатические сосуды. Барьерная функция печени обусловливает преимущественную локализацию эхинококковых кист в этом органе — 75% наблюдений. Легкие поражаются в 15% наблюдений. Первичная локализация эхинококковой кисты в почке является редкой (1—4%) [1, 2, 9, 10]. Проникновение личинок эхинококка в почки, вероятно, происходит через забрюшинные лимфатические сосуды [9, 15].

A. Horchani и соавт. [10] описали 144 наблюдения эхинококковых кист почек в Тунисе, который является одним из эндемичных для эхинококкоза районов. Заболеваемость женщин была выше, чем мужчин (87 и 57 больных соответственно), что, по мнению авторов, связано с более тесным и длительным контактом женщин с домашними животными.

Клиническая картина эхинококкоза почки характеризуется болями в животе, а также гидатидурией, проявляющейся наличием в моче желатинообразных включений и мембраноподобных пленок, напоминающих по плотности кожицу винограда [8]. Отхождение с мочой дочерних кист может обусловить клиническую картину почечной колики — выраженный болевой синдром и гипертермию. Дочерние эхинококковые кисты могут быть выявлены при внутривенной пиелографии [4, 10].

В эндемичных для эхинококкоза областях при обнаружении кист почек проводится дифференциальная диагностика с эхинококкозом, в то время как в неэндемичных районах возможность паразитарного поражения при выявленных кистах почек недооценивается [4, 10]. Серологические анализы крови используются для верификации паразитарных поражений различного характера, однако при эхинококкозе чувствительность серологических методов диагностики зависит от локализации кист и их зрелости. Обычно максимальный титр антител отмечается при эхинококковом поражении печени [14]. В настоящее время отсутствуют серологические методы диагностики со 100% чувствительностью и специфичностью по отношению к антителам к E. granulosus [3, 12—14].

Основной метод лечения первичного эхинококкоза почки — хирургический. Операцией выбора является резекция почки с идеальной эхинококкэктомией [5, 6, 12]. Нефрэктомия может быть выполнена лишь при отсутствии возможности сохранения органа [5, 6]. R. Monga и соавт. [11] описали случай лапароскопической левосторонней нефрэктомии, выполненной по поводу эхинококковых кист почек.

Описанное клиническое наблюдение, на наш взгляд, весьма поучительно. Даже исходя из скудной первичной медицинской документации, представленной больной, описанные рентгенологические симптомы, выявленные при компьютерной томографии, — кистозное образование почки с толстой, частично обызвествленной капсулой — должны были насторожить в отношении возможности эхинококкового поражения. Диагностическая ошибка привела к неправильной тактике хирургического лечения: лапароскопическое удаление кисты почки было выполнено без соблюдения необходимых мер профилактики диссеминации сколексов эхинококка. С учетом того, что уже через месяц после операции у больной вновь обнаружена киста диаметром 103 мм с перегородками той же локализации, при первичном хирургическом вмешательстве была удалена лишь одна из нескольких эхинококковых кист. Объем повторной операции — нефрэктомия, адреналэктомия, спленэктомия — в представленных выписках не объясняется, однако вызывает недоумение. Несоблюдение правил профилактики диссеминации сколексов как при первой, так и второй операции привело к обширному поражению брюшины и тканей передней брюшной стенки. К сожалению, даже при морфологическом исследовании удаленных оболочек эхинококковых кист не был установлен правильный диагноз.

Выполненная нами операция при столь массивном поражении могла оказаться нерадикальной, поэтому больной необходимо наблюдение у паразитолога и длительное лечение альбендазолом.