Неэпителиальные опухоли толстой кишки относятся к редко встречающимся новообразованиям. Липома толстой кишки (ЛТК) была впервые описана P. Bauer в 1757 г. [15]. По частоте ЛТК занимает второе место после аденоматозных полипов среди всех доброкачественных опухолей толстой кишки (от 0,035 до 4,4%) [4]. Чаще болеют женщины [14]. Пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 60 лет. ЛТК преимущественно являются одиночными, но в 6—20% наблюдений могут быть множественными [12]. В 50% наблюдений ЛТК располагается в правой половине ободочной кишки, реже — в поперечной ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишках [14]. В 90% наблюдений ЛТК локализуются в подслизистом слое, в 10% отмечается субсерозное расположение опухоли [12]. Термин «гигантская» липома используется для липом диаметром более 5 см.
Клинические проявления заболевания зависят от величины опухоли, размер которой наиболее часто варьирует от 2 мм до 30 см. Липомы большого размера могут имитировать картину злокачественных опухолей [7]. ЛТК менее 2 см в диаметре, как правило, бессимптомны, являются случайной находкой при колоноскопии, операциях, выполняемых по поводу иного заболевания либо при патологоанатомическом вскрытии [8]. При наличии симптомов больные чаще предъявляют жалобы на дискомфорт в животе, анемию, боли в животе, запор или, наоборот, диарею [10].
Большинство авторов [3, 7, 9, 14] подчеркивают трудности дооперационной верификации ЛТК. Чаще всего диагноз устанавливается на основании данных колоноскопии. Такие методы визуализации, как КТ, МРТ и ирригоскопия, имеют второстепенное значение. При колоноскопии липома имеет вид желтоватого шаровидного образования на ножке или без нее, при попытке биопсии опухоли отмечается поступление желтого жира. Однако выполнять биопсию при подозрении на липому толстой кишки не рекомендуется, потому что липома расположена в подслизистом слое и ткань опухоли в биоптат может не попасть. Кроме того, отсутствие атипичных клеток в биопсийном материале не исключает возможности злокачественного роста. Кроме того, при взятии биопсии высок риск кровотечения, перфорации и травмы слизистой оболочки с последующим развитием колита. Основываясь только на эндоскопической картине, бывает трудно дифференцировать липому и злокачественную опухоль, так как нередко на поверхности липомы могут быть эрозии и язвы [19]. В этих случаях используются дополнительные методы диагностики, такие как К.Т. При К.Т. липома имеет однородное строение, по плотности сопоставима с жировой тканью и хорошо отграничена от окружающих тканей [11]. Для липом небольшого размера КТ может иметь невысокую диагностическую ценность [18]. При ирригоскопии липома визуализируется как рентгенопозитивное образование с хорошо выраженным дефектом наполнения [5].
Существуют различные подходы к лечению ЛТК. Больные с липомами небольшого размера и бессимптомным течением заболевания нуждаются только в динамическом наблюдении. Абсолютным показанием к удалению липомы является диаметр опухоли более 2 см или осложненное течение заболевания. Развитие эндоскопических методик лечения, включающих энуклеацию и эндоскопическую электроэксцизию, привело к сужению показаний к лапароскопическим и лапаротомным операциям. Относительным противопоказанием к эндоскопическому удалению липомы является ее диаметр более 2 см. Эндоскопическое удаление липомы большего размера является спорным ввиду высокого риска повреждения стенки кишки с возможной последующей перфорацией стенки кишки. Некоторые авторы сообщают о допустимости эндоскопического удаления липом большого размера при условии наличия длинной ножки, что не сопряжено с высоким риском перфорации [2, 6, 10]. Определенный интерес представляет эндоскопический метод липомэктомии — эндоскопическое лигирование — Endoscopic ligation (Loop-And-Let-Go), это эндоскопическая техника лигирования липомы с помощью нейлоновой нити. Преимуществом метода является отсутствие риска перфорации кишки (как при электроэксцизии), однако лигирование применимо только в случае дооперационной верификации доброкачественной структуры опухоли [2].
Гистологическая верификация диагноза необходима для выбора хирургической тактики. Очень удобна для этого интраоперационная биопсия. Она позволяет подтвердить диагноз и еще в ходе выполнения операции сделать заключение о достаточности объема вмешательства или о необходимости его расширения [9].
В 25% наблюдений ЛТК вызывают осложнения, требующие экстренного либо срочного хирургического вмешательства [8]. Такие осложнения, как массивное кишечное кровотечение, кишечная инвагинация, острая кишечная непроходимость, перфорация опухоли с развитием перитонита, могут явиться первым клиническим признаком заболевания.
Кровотечение из ЛТК, как правило, возникает вторично на фоне изъязвления слизистой оболочки, а также может встречаться на фоне наличия у больного заболевания крови или на фоне приема антикоагулянтов.
Клиническая картина кишечной инвагинации может быть разнообразной. Болевой синдром является наиболее распространенным симптомом [17]. Часто наблюдается наличие гематохезии. При физикальном обследовании можно пальпировать через переднюю брюшную стенку объемное образование. Только у 9—10% больных встречается классическая триада: боли в животе, пальпируемое образование и гематохезия. Весьма информативным методом диагностики кишечной инвагинации у больных с ЛТК является К.Т. Чувствительность этого метода составляет от 71,4 до 87,5% [2].
Большинство хирургов считают резекцию методом выбора в лечении ЛТК более 2 см в диаметре [7, 9, 13]. Хирургическое лечение может включать резекцию, колотомию с иссечением стенки кишки в месте основания опухоли, ограниченную резекцию толстой кишки, сегментарную резекцию, гемиколэктомию или субтотальную колэктомию. Выбор метода оперативного вмешательства зависит главным образом от размера липомы, ее локализации и наличия выявленных до операции осложнений заболевания. Если в предоперационном периоде верифицирован диагноз липомы, предпочтительно выполнение ограниченной резекции кишки [1]. Гемиколэктомия и субтотальная резекция показаны при невозможности исключения злокачественного характера опухоли либо при гигантских размерах новообразования [16].
Больной С., 45 лет, госпитализирован в городскую клиническую больницу № 24 Москвы 07.10.14 с диагнозом: частичная толстокишечная непроходимость, опухоль восходящего отдела ободочной кишки. При поступлении общее состояние удовлетворительное, предъявлял жалобы на схваткообразные боли в нижних отделах живота, многократную рвоту, не приносящую облегчения. При сборе анамнеза указал, что 30.09.14 был выписан из одной из клиник Москвы, куда поступал с аналогичными жалобами, был обследован и выписан с клиническим диагнозом «острый отечный панкреатит». При колоноскопии было выявлено подслизистое образование восходящего отдела ободочной кишки, выполнена биопсия, результаты гистологического исследования неизвестны. Больному было рекомендовано дообследование в стационаре онкоколопроктологического профиля.
При физикальном обследовании кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Органы дыхания и кровообращения в пределах возрастной нормы. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, умеренно вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Шум плеска не определяется. При аускультации перистальтика выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Стула не было 2 сут.
При осмотре прямой кишки и ректороманоскопии на расстоянии до 15 см от ануса патологических изменений не выявлено. Показатели анализов крови и мочи в пределах нормы. При эзофагогастродуоденоскопии, ультразвуковом исследовании и обзорной рентгенографии органов брюшной полости патологических изменений не выявлено.
По данным спиральной компьютерной томографии брюшной полости с внутривенным контрастированием определяется расширение поперечной ободочной кишки с пролабированием в ее просвет эксцентрично расположенной петли восходящей и слепой кишок с утолщенными стенками вместе с брыжейкой и образованием жировой плотности размером 66×42×44 мм. Дистальный край образования визуализируется практически на уровне селезеночного угла. Стенки поперечной ободочной и нисходящей кишок на уровне селезеночного угла тонкие, не изменены. Имеющаяся картина соответствует образованию жировой плотности — липоме слепой кишки, осложненной толстокишечной инвагинацией слепой и восходящей кишок в просвет поперечной ободочной кишки (рис. 1).
На основании клинического и лучевого методов обследования установлен диагноз: липома слепой кишки. Частичная инвагинационная толстокишечная непроходимость.
После предоперационной подготовки 13.10 больной оперирован. После лапаротомии подтверждена инвагинация правых отделов толстой кишки в поперечную ободочную кишку. Инвагинированные кишки расправлены. В куполе слепой кишки обнаружено подвижное мягкоэластической консистенции объемное образование до 7 см в диаметре. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза конец в бок с помощью сшивающего аппарата.
Макропрепарат: отрезок кишки длиной 20 см, образование исходит из тканей в области баугиниевой заслонки, экзофитное, грушевидной формы, с изъязвлениями, размером 7×4×4 см, суживает просвет кишки до точечного. На разрезе — жировая ткань (рис. 2). При гистологическом исследовании картина липомы толстой кишки.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии 20.10.
В нашем наблюдении гигантская ЛТК, исходящая из баугиниевой заслонки, вследствие своего размера и высокой мобильности явилась причиной инвагинационной кишечной непроходимости. Интраоперационные данные позволили выбрать тактику хирургического лечения — выполнить правостороннюю гемиколэктомию. По нашему мнению, приведенное наблюдение является интересным для клиницистов широкого профиля, а выполненное оперативное пособие в полной мере соответствует современным стандартам лечения липом толстой кишки [1].