До настоящего времени сосудистые осложнения в хирургии трахеи чаще остаются фатальными. Возникновение аррозионного кровотечения из крупных сосудов средостения в просвет трахеи и бронхов имеет скоротечный и драматичный характер [1, 2, 5, 8, 14]. Смерть больных наступает не от массивной кровопотери, а от асфиксии из-за попавшей в трахею крови, которая образует сгустки, усугубляющие ситуацию. Возникновение кровотечения может быть как при спонтанном дыхании больного, так и при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это грозное осложнение возможно практически после любой манипуляции на трахее — эндоскопических внутрипросветных операций, включающих стентирование, трахеостомии, обширных реконструктивных и резекционных вмешательств [3, 4, 6, 11, 13, 15]. Остановка кровотечения требует быстрого принятия решения, слаженного действия подготовленной команды специалистов, включающей не только хирурга, но и врача-эндоскописта, реаниматолога и анестезиолога. Оптимально привлечение к операции сосудистого хирурга, владеющего методикой протезирования крупных сосудов. Сложности возникают на всех этапах оказания помощи больным с аррозионным кровотечением — экстренная интубация трахеи под эндоскопическим контролем для изоляции источника кровотечения, временная остановка кровотечения, выбор доступа и варианта окончательного гемостаза. Аррозионное кровотечение возникает в условно инфицированной ране. Любая операция на трахее связана со вскрытием просвета дыхательного пути, инфицированием окружающих тканей, в том числе сосудов. Аррозионное кровотечение подразумевает высокую вероятность рецидива, что чаще и происходит [2, 7, 9, 10, 12]. В настоящее время нет надежного варианта окончательной остановки кровотечения. Простое прошивание сосуда, ушивание дефекта в нем практически обречены на рецидив. Даже если больные не умерли от асфиксии в ближайшие минуты и часы и у них удалось выполнить операцию, а также, казалось бы, надежно остановить кровотечение, в отдаленном периоде постоянно сохраняется угроза повторного аррозионного кровотечения [2, 3, 8, 13, 14]. Большинство больных с аррозионным кровотечением после операций на трахее имеют неблагоприятный прогноз [2, 14], поэтому описание успешного устранения этого осложнения заслуживает внимания.

Больной М., 29 лет, с 29.01 по 25.04.13 находился на лечении в отделении интенсивной терапии по месту жительства по поводу гриппа, А (H1N1) тяжелого течения, респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности III стадии. Длительное время ему проводили ИВЛ — сначала через интубационную трубку, затем через трахеостомическую. В результате проведенной терапии состояние больного улучшилось. Трахея деканюлирована. Трахеостомическое отверстие на шее зажило самостоятельно. Однако через месяц после выписки появилось стридорозное дыхание, которое усугублялось. В поликлинике по месту жительства ситуацию расценили как проявление обструктивного бронхита, была начата бронходилатационная терапия. Проводимое лечение эффекта практически не дало, дыхание ухудшалось. С выраженным стридором больного госпитализировали, при трахеоскопии диагностировали декомпенсированный стеноз трахеи. Экстренно выполнена трахеостомия, однако дыхание не улучшилось, что было связано с расположением сужения в грудном отделе трахеи. Бригадой специалистов Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в том же стационаре 31.05 выполнили деканюляцию, эндоскопическое бужирование и эндопротезирование надбифуркационного отдела трахеи. В результате операции дыхание полностью восстановилось. Трахеостома зажила самостоятельно. Однако спустя 5 мес диагностировали дислокацию стента в краниальном направлении и 31.10 произвели повторное эндоскопическое протезирование трахеи самофиксирующимся эндопротезом большего диаметра. Во время эндоскопической манипуляции дистальнее стента диагностировали рестеноз, что потребовало выполнения бужирования, которое было проведено после удаления дислоцированного эндопротеза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больного выписали в удовлетворительном состоянии с направлением в специализированное отделение торакальной хирургии для планового оперативного лечения. Однако от госпитализации больной отказывался и только спустя полгода при появлении признаков травмы трахеальной стенки концами эндопротеза, выявленных при динамическом эндоскопическом обследовании, согласился на операцию.

При поступлении 05.04.14 в отделение торакальной хирургии университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова состояние больного было удовлетворительным. Предъявлял жалобы на периодически возникающие эпизоды затруднения откашливания мокроты, что купировал ингаляционной терапией с использованием муколитиков. При физикальном обследовании патологических изменений не выявлено. Лабораторные показатели крови оставались в пределах нормы. Рентгенологически очаговых и инфильтративных изменений в легких не было. При трахеобронхоскопии обнаружено, что голосовые складки подвижны. Тотчас ниже второго хрящевого полукольца, на расстоянии 4 см от голосовых складок и на протяжении 4,5 см просвет трахеи был незначительно сужен за счет перелома хрящевых полуколец по передней стенке (место бывшей трахеостомы). В месте перелома имелся окрепший продольный рубец. В нижней части этого сужения, на расстоянии 6,5 см от голосовых складок в просвете трахеи располагался верхний край самофиксирующегося эндопротеза. Расстояние от его нижнего края до карины трахеи составляло 0,5—1 см. В этой зоне мембранозная часть стенки трахеи была резко отечной, гиперемированной, шероховатой, из-за разрастания грануляций образовался поперечный валик высотой 2—4 мм.

Учитывая имевшийся ранее момент дислокации стента и эпизод рестеноза трахеи, от удаления эндопротеза и проведения контрольного периода решили отказаться, а стент удалить одновременно с радикальным вмешательством.

10.04 больного оперировали. Под эндотрахеальным наркозом первым этапом выполнили удаление эндопротеза трахеи через тубус ригидного бронхоскопа. Вторым этапом произвели стернотомию, циркулярную резекцию надбифуркационного отдела трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути с помощью межтрахеального анастомоза. Операция протекала без осложнений и каких-либо особенностей. Протяженность резекции трахеи составила 4 см. После мобилизации трахеи выраженного натяжения тканей на уровне анастомоза также не отмечали. Бифуркацию трахеи и главный бронх выделили через аортокавальный промежуток. Для этого смещали данные сосуды в латеральных направлениях.

На этапе формирования межтрахеального анастомоза в надбифуркационной области артериальный брахицефальный ствол (БЦС) и левую плечеголовную вену смещали в каудальном направлении ретрактором. Повреждений крупных сосудов во время операции не было. По завершении формирования межтрахеального анастомоза и проверки его герметичности под уровнем жидкости провели санацию средостения, при этом использовали 0,02% раствор хлоргексидина, неоднократно промывая им операционное поле. Швы трахеального анастомоза и крупные сосуды средостения (БЦС и левую плечеголовную вену) изолировали с помощью лоскута из клетчатки средостения на питающей ножке. Этот прием расцениваем как профилактику аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде и его всегда применяем при циркулярной резекции грудного отдела трахеи через стернотомию.

Перед остеосинтезом грудины средостение (ретростернальное и паратрахеальное пространство слева) было дренировано двумя трубками. С целью профилактики механической травмы трахеального анастомоза голова больного была фиксирована в положении приведения подбородка к передней поверхности грудной клетки.

Лечение в ближайшем послеоперационном периоде соответствовало принципам, разработанным за многие годы трахеальной хирургии, и включало проведение адекватного обезболивания, антибактериальной и противовоспалительной терапии, применение разжижающих и бронходилатационных препаратов, а также раннюю активизацию оперированного. Трахею больного экстубировали через 2 ч после перевода в отделение интенсивной терапии. На 2-е сутки его активизировали, переведя в отделение торакальной хирургии и удалив дренажи из средостения при отсутствии поступления по ним раневого отделяемого и нормальной рентгенологической картины. Больному разрешили ходить, принимать пищу при условии сохранения вынужденного положения головы.

В первые дни в лабораторных показателях периферической крови серьезных изменений не было. Температура сохранялась на субфебрильных цифрах в течение первых 4 дней. На 5-е сутки на фоне благополучного течения послеоперационного периода возникло интенсивное поступление темной крови из послеоперационной раны. Рентгенологически изменений не выявлено.

Экстренно произвели рестернотомию, ревизию операционной раны. В средостении обнаружили около 40 мл крови и сгустков. Явного источника кровотечения не выявили. Небольшое поступление крови отметили из вен тимуса, которые были дополнительно прошиты. Лоскут средостения между трахеей и сосудами не отделяли из-за воспалительного процесса в средостении, выраженность которого соответствовала срокам послеоперационного периода. Загрудинное пространство повторно дренировали после его санации растворами антисептиков.

В ближайшие сутки состояние больного оставалось относительно удовлетворительным. Трахея была экстубирована на операционном столе. Гемодинамика сохранялась стабильной, дыхание было свободным. В ближайшие часы после операции отделяемое по дренажу было серозным и незначительного объема. Однако спустя 18 ч внезапно по дренажу стала интенсивно поступать кровь. Дренаж пережали и больного вновь экстренно перевели в операционную.

Выполнили повторную рестернотомию. На этот раз в средостении обнаружили 150 мл жидкой крови и сгустки. Кровь продолжала поступать из области трахеального анастомоза, из-под БЦС. При отделении лоскута средостения, расположенного между этим сосудом и трахеей, возникло массивное артериальное кровотечение. Последнее временно остановлено путем введения пальца между трахеей и БЦС и прижатия его к задней стенке сосуда. Таким образом, источником кровотечения оказался артериальный БЦС. Контролируя пальцем поступление крови, выделили БЦС у его отхождения от аорты, а также в области деления на правые подключичную и общую сонную артерии. При этом кровотечение возобновилось, пальпаторно диагностировали увеличение в размере дефекта в стенке сосуда. Для лучшего доступа к месту кровотечения левую плечеголовную вену прошили аппаратом УКС-30 и пересекли (рис. 1, а и далее). На БЦС дистальнее и проксимальнее дефекта наложили аналогичные сшивающие аппараты. После прошивания артерии ее отсекли от аорты и от дистальных отделов сосудистой системы. Удалось остановить кровотечение, объем которого к этому моменту составил 900 мл. Восполнение крови было адекватным через два катетера, установленных в центральных венах систем верхней и нижней полых вен еще во время первой рестернотомии. Гемодинамических нарушений не отмечали.

При дальнейшей ревизии выявили дефект задней стенки БЦС длиной около 2—3 мм. Произвели иссечение аррозированной части сосуда, протезирование артериального БЦС синтетическим сосудистым протезом (см. рис. 1, б и 2, а). Сосудистые анастомозы сформировали по типу конец в конец дистальной части артерии и конец протеза в бок дуги аорты на фоне краевого отжатия последней. После пуска кровотока отмечен полный гемостаз. Во время пережатия БЦС артериальное давление на правой руке составляло 60 мм рт. ст., после пуска кровотока оно было аналогичным системному артериальному давлению. Левую плечеголовную вену не восстанавливали. При визуальном осмотре трахеальный анастомоз дефектов не имел, что было подтверждено при его исследовании под уровнем жидкости после повышения давления газонаркотической смеси в трахее до 25—30 см вод.ст. Гемостаз полный.

Выполнение операции при наличии инфекции и синтетического сосудистого протеза повышает риск рецидива кровотечения. В связи с этим с целью профилактики последнего приняли решение о перемещении большого сальника в средостение, изоляции им сосудистого протеза и трахеального анастомоза. Для этого выполнили верхнесрединную лапаротомию. Мобилизовали большой сальник на питающих сосудах. Сальник провели через созданный туннель за грудиной и уложили в средостение и на шее вокруг сосудистого протеза с фиксацией отдельными викриловыми швами (см. рис. 2, б). Отдельную прядь сальника уложили в области трахеального анастомоза. После дренирования рану ушили. Послеоперационный период протекал без осложнений. Каких-либо неврологических расстройств не было. Рана зажила первичным натяжением.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечалась отечность левой руки и левой половины шеи, головы. При УЗИ сосудов шеи и левой руки диагностировали тромбоз в области левой плечеголовной вены, что потребовало проведения антикоагулянтной и дезагрегантной терапии, которая дала хороший клинический результат. Отечность была купирована по 10-е сутки. На 16-е сутки в плановом порядке выполнили контрольную трахеоскопию, при которой диагностировали хорошее состояние межтрахеального анастомоза. Больного выписали в удовлетворительном состоянии. В отдаленном периоде, через 3 мес, рецидива кровотечения не было, дыхание оставалось свободным.

Таким образом, одним из грозных осложнений в трахеальной хирургии является аррозионное кровотечение из крупных сосудов средостения. Подобное патологическое состояние может развиваться на фоне полного клинического благополучия без явных признаков несостоятельности трахеального анастомоза, медиастинита. Опасность этого осложнения связана не столько с кровопотерей, сколько с угрозой асфиксии при попадании крови в трахею и бронхи. При купировании аррозионного кровотечения показана неотложная изоляция трахеи от источника кровотечения для предупреждения асфиксии в результате аспирации крови с последующим экстренным оперативным вмешательством. Интраоперационно для временной остановки кровотечения целесообразно использовать пальцевое прижатие дефекта в стенке сосуда, применять сшивающие сосудистые аппараты, в том числе для быстрого пересечения левой плечеголовной вены с целью лучшего доступа к поврежденному БЦС (см. рис. 1, а). Восстановление пересеченной левой плечеголовной вены необязательно, так как уже в ближайшем послеоперационном периоде кровоток компенсируется за счет коллатералей.

Представленное наблюдение показывает, что эти сшивающие аппараты могут быть использованы и для прошивания поврежденного БЦС с последующим его протезированием. Попытки грубой остановки кровотечения в операционной ране с использованием зажимов могут привести к увеличению размера дефекта стенки сосуда, переходу его на дугу аорты с развитием фатальных последствий. Желательно восстановление кровоснабжения соответствующего бассейна после перевязки крупных артерий. Оптимально привлечение к операции сосудистого хирурга, владеющего методикой протезирования крупных сосудов. Угроза рецидива аррозионного кровотечения диктует необходимость применения всего комплекса профилактических мероприятий. Среди последних целесообразно использование большого сальника, особенно при наличии синтетического сосудистого протеза в инфицированной операционной ране. При этом учитываются антисептические свойства сальника, его способность отграничивать гнойный очаг, лизировать некротизированные ткани, очищая рану. Кроме того, сальник улучшает кровоснабжение за счет быстрого развития сосудистых коллатералей с прилежащими органами. Мы считаем, что угроза повторного кровотечения более значима, чем риск, возникающий при расширении объема повторной операции путем лапаротомии для забора и перемещения большого сальника.