Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) среди всей патологии эндокринной системы занимают второе место после сахарного диабета (СД). Хирургические методы ее лечения относятся к операциям повышенной сложности в связи с анатомическими взаимоотношениями с органами шеи и необходимостью сохранения целостности нервов гортани и паращитовидных желез. Однако, несмотря на все достижения в этой области, примерно 10% пациентов в послеоперационный период страдают теми или иными осложнениями [2, 10, 16]. Одним из специфических осложнений операций на ЩЖ является гипопаратиреоз. По оценкам разных авторов, риск развития послеоперационного гипопаратиреоза (ГПТ) от 5 до 10%, в медицинских центрах, специализирующихся в эндокринной хирургии, выявляют от 1 до 7,5% случаев стойкого гипопаратиреоза после тиреоидэктомии. Известно, что гипокальциемия наиболее часто развивается в пределах 24—48 ч после операции [11, 15]. Также было показано, что послеоперационный ГПТ в большинстве случаев протекает бессимптомно и выявляется только при скрининговом определении уровня кальция у всех пациентов в послеоперационном периоде [3, 6]. К методам профилактики развития данного осложнения можно отнести методы, направленные на улучшение визуализации паращитовидных желез в ране (окраска в операционном поле толуидиновым синим, метиленовым синим, введение 1% спиртового раствора бриллиантового зеленого), интраоперационная фотодинамическая визуализация, метод гетеротопической аутотрансплантации паращитовидных желез, которые были удалены принудительно вследствие распространения патологии ЩЖ и др., а также назначение лекарственных средств (солей кальция, витамина D, его метаболитов и/или аналогов), что позволяет стабилизировать состояние пациентов [9, 12].

Однако имеющиеся методические подходы и терапевтические средства далеко не всегда способны обеспечить восстановление и поддержание стабильного гомеостаза в постоперационный период и способны вызывать ряд побочных эффектов и осложнений (полиорганный кальциноз, катаракта, тетания и др.) [14].

Одним из эффективных путей профилактики и лечения гипоксических (ишемических) повреждений постоперационного генеза является применение антигипоксантов, которые ослабляют или полностью ликвидируют гипоксические нарушения (гипоэргоз) путем поддержания и повышения энергопродукции в системе митохондриального окислительного фосфорилирования и подавления (ослабления) перекисного окисления липидов (ПОЛ) [1]. Одним из таких перспективных препаратов является цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург) — метаболический цитопротектор, антигипоксант, антиоксидант и энергокорректор, активизирующий энергообразование и дыхание в клетках, восстанавливающий активность факторов антиоксидантной защиты организма, повышающий способность клеток утилизировать глюкозу и кислород, стимулирующий синтез белка внутри клеток, через шунт Робертса способствующий ресинтезу в нейронах гамма-аминомасляной кислоты и участвующий в процессе быстрой утилизации жирных кислот. Благодаря этим эффектам происходит восстановление интеллектуально-мнестических способностей головного мозга, сознания, улучшение коронарного и мозгового кровотока, купируются расстройства чувствительности и нарушения рефлекторной деятельности, стабилизируется метаболическая активность центральной нервной системы [7, 13].

Цель исследования — оценить эффективность включения цитофлавина в комплексное лечение больных с гипопаратиреозом, возникшим после операций на щитовидной железе.

Проведен анализ комплексного обследования и лечения 54 пациентов с патологией ЩЖ различной этиологии: 14 (25,9%; 95% ДИ 17,0—36,5%) пациентов с многоузловым токсическим зобом, 8 (14,8%; 95% ДИ 7,5—23,4%) — с многоузловым зобом с компрессионным синдромом, 7 (13%; 95% ДИ 6,6—22,0%) — с микрофолликулярной аденомой ЩЖ, 9 (16,7%; 95% ДИ 9,3—26,1%) — с макрофолликулярной аденомой ЩЖ, 7 (13%; 95% ДИ 7,5—23,4%) — с фолликулярной карциномой, 5 (9,2%; 95% ДИ 4,2—17,7%) — с медуллярным раком и 4 (7,4%; 95% ДИ 2,6—14,7%) — с папиллярной карциномой, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Ивано-Франковской центральной городской клинической больницы и в Ивано-Франковском областном онкологическом диспансере в 2013—2016 гг.

В исследование были включены 41 женщина (76%; 95% ДИ 66,0—85,0%) и 13 мужчин (24%; 95% ДИ 15,0—34,0%). Средний возраст составил 45,6 года (37,5—61,5 года).

Всем пациентам проведено хирургическое лечение: 13 (24%; 95% ДИ 16,0—35,3%) пациентам была проведена гемитиреоидэктомия, 12 (22,2%; 95% ДИ 13,1—31,4%) — субтотальная резекция доли щитовидной железы, 24 (44,5%; 95% ДИ 33,9—55,9%) —тиреоидэктомия и 5 (9,3%; 95% ДИ 4,2—17,7%) — тиреоидэктомия с центральной и периферической лимфодиссекцией.

У всех пациентов в послеоперационный период были диагностированы признаки ГПТ. В зависимости от схемы терапии больные были разделены на две группы: в 1-ю группу (27 пациентов) включены больные, получавшие базовую терапию согласно регламентирующим документам [8]. Пациентам 2-й группы (27 человек) дополнительно к базовой терапии был назначен цитофлавин: внутривенно, капельно 10 мл на 200 мл 0,9% NaCl в течение 7 дней.

Помимо стандартного клинико-лабораторного обследования, проведено исследование уровня общего и ионизированного Са²⁺, паратиреоидного гормона (ПТГ), уровня продуктов окислительной модификации белков (ОМБ) [4], перекисного окисления липидов (ПОЛ): малонового альдегида (МА), диеновых конъюгат (ДК) [5], церулоплазмина (ЦП) и ферментов антиоксидантной системы (АОС), активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) [4] в динамике: на 1, 3 и 7-е сутки наблюдения.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 10.0 for Windows («Stat Soft», США). Распределение каждой из исследуемых переменных было проверено «на нормальность» методом Шапиро—Уилкса. Для описания переменных с нормальным распределением использовали среднее арифметическое значение (М) и среднее квадратическое отклонение (s). Описание переменных, распределение которых отличалось от нормального, осуществлено с помощью медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (q1 и q3). Оценка достоверности различий средних величин для выборок с нормальным распределением проведена с использованием критерия Стьюдента. При сравнении в двух независимых группах показателей, распределение которых не соответствовало закону нормальности, использовался критерий Манна—Уитни. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

В 1-е сутки послеоперационного периода у всех пациентов достоверно снижались уровни ионизированного Ca²⁺ и ПТГ в крови (p<0,05), что является признаком развития постоперационного гипопаратиреоза (табл. 1).

В динамике терапии отмечено улучшение показателей, более выраженное у пациентов, получавших цитофлавин: уровень ионизированного Са²⁺ повысился на 40,1% (с 0,73 до 1,22 ммоль/л), а ПТГ на 71,8% (с 7,7 до 27,8 пг/мл) и достиг нормальных значений (p<0,05, р₁<0,05), что может быть объяснено антигипоксантным эффектом препарата, в то время как у пациентов группы сравнения динамика этих показателей была значительно менее выраженная и составила 1,3% (с 0,74 до 0,75 ммоль/л) и 17,6% (с 7,5 до 9,1 пг/мл) соответственно.

Анализ данных ОМБ выявил положительную динамику показателей, более выраженную у пациентов, получавших цитофлавин, — по ОМБ370 — снижение уровня на 42,8% (с 2,315 до 1,323 ед. опт.плот.) и по ОМБ430 — на 59,3% (с 1,515 до 0,617 ед. опт. плот.), в то время как в 1-й группе снижение было менее выражено — на 19,5 и 25,5% соответственно (p₂<0,01) (табл. 1).

Положительная динамика показателей ПОЛ к 7-м суткам терапии также была более выражена у пациентов 2-й группы: снижение уровней МА и ДК составило 42,7% (с 6,21 до 3,56 нмоль/мл) и 50,7% (с 2,94 до 1,45 у.е.) соответственно, а уровень ЦП увеличился на 18% (с 24,5 до 28,9 у.е.) и приблизился к нормальному значению, в то время как в 1-й группе эти показатели составили 27,8, 40 и 7,5% соответственно (p₂<0,01) (табл. 2).

У пациентов, получавших в схеме послеоперационного лечения цитофлавин, зарегистрирована более выраженная положительная динамика показателей АОС: повышение каталазной активности на 40,6% (с 7,23 до 12,17 мг Н₂О₂/мл) и уровня СОД на 45,7% (с 33,8 до 62,3 у.е.) и их нормализация к 7-м суткам наблюдения (p₂<0,05), в то время как в 1-й группе положительные сдвиги носили менее выраженный характер: на 14 и 19,5% соответственно (р<0,05).

Таким образом, у пациентов с заболеваниями ЩЖ в первые сутки после проведенного хирургического лечения были выявлены сдвиги лабораторных показателей, характерные для развивающегося ГПТ, — существенное снижение уровней ионизированного Са²⁺ и ПТГ. На фоне проводимой терапии к 7-м суткам наблюдения отмечена положительная динамика со стороны данных показателей, более выраженная у пациентов, получавших цитофлавин.

В первые сутки после хирургического вмешательства зарегистрировано повышение продуктов окислительной модификации белков и ПОЛ и угнетение антиоксидантной системы. На фоне проводимой терапии зарегистрировано улучшение всех показателей, более выраженное у пациентов, получавших цитофлавин: снижение ОМБ370 на 42,8% и ОМБ430 — на 59,3%, в то время как в группе сравнения — на 19,5 и 25,5% соответственно. Снижение активности ПОЛ по МА и ДК составило 42,7 и 50,7% во 2-й группе и 27,8 и 40% — в 1-й, в то время как уровень ЦП во 2-й группе повысился на 18% и приблизился к нормальным значениям, а в 1-й группе повысился только на 7,5% и остался ниже нормы. Со стороны ферментов АОС также выявлена положительная динамика — увеличение уровней каталазы и СОД на 40,6 и 45,7% — у пациентов, получавших цитофлавин, и на 14 и 19,5% соответственно — в группе сравнения.

Полученные данные подтверждают антигипоксантное и антиоксидантное действие цитофлавина. Все пациенты получили лечение в полном объеме, нежелательных явлений на препарат выявлено не было.

Таким образом, у пациентов с патологией ЩЖ в первые сутки после проведенного хирургического лечения отмечено существенное снижение уровней ионизированного Са²⁺ и ПТГ, что можно расценить как признак развития послеоперационного гипопаратиреоза, а также активации системы перекисного окисления липидов и угнетения антиоксидантной системы.

Включение цитофлавина в схемы медикаментозной терапии пациентов после операций на ЩЖ повысило эффективность лечения, что проявилось в ускорении купирования признаков гипопаратиреоза, улучшении оксигенации тканей и восстановлении баланса за счет снижения активности системы перекисного окисления липидов и усиления антиоксидантной системы.

Эффективность включения цитофлавина в послеоперационную терапию пациентов с патологией щитовидной железы и постоперационным гипопаратиреозом, наряду с его безопасностью, позволяет рекомендовать включение препарата в схемы лечения данной патологии.