Представлен анализ хирургического лечения 2 пациентов с наружным дуоденальным свищом. Больным с длительным анамнезом после безуспешной консервативной терапии выполнены радикальные операции с удалением отдела кишечника, несущего дефекты. Этот подход продемонстрировал удовлетворительные результаты лечения пациентов с тяжелым послеоперационным осложнением.

Больной К., 21 года. В анамнезе: 08.10.10 — закрытая травма живота с обширным разрывом двенадцатиперстной кишки и множественными разрывами печени. В экстренном порядке выполнены ушивание разрывов стенки кишечника и печени, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период осложнился посттравматическим геморрагическим панкреатитом и перитонитом, по поводу чего произведены релапаротомия, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости (12.10.10). На 8-е сутки после релапаротомии отмечено поступление кишечного отделяемого (до 3 л) по дренажам из подпеченочного пространства. 27.10 — повторная релапаротомия, формирование переднего впередиободочного гастроэнтероанастамоза с брауновским соустьем. Послеоперационный период осложнился внутрибрюшным кровотечением по дренажу из подпеченочного пространства. По жизненным показаниям были выполнены релапаротомия, остановка кровотечения, повторная холецистостомия, ушивание дефекта двенадцатиперстной кишки. На 7-е сутки после этого вмешательства установлена несостоятельность швов, приведшая к формированию полного дуоденального свища, в связи с чем 17.11 произведены релапаротомия, повторное отключение двенадцатиперстной кишки, ликвидация холецистостомы. 30.12 пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, через 1 мес дренаж удален. После удаления дренажа сформировалась наружная дуоденальная фистула. Проводилось тампонирование свищевого хода марлевыми салфетками с мазевым компонентом для уменьшения потерь.

В ноябре 2011 г. пациент госпитализирован в РНЦХ. При поступлении состояние удовлетворительное, лабораторные анализы крови без значимых отклонений от нормы, на передней брюшной стенке в правой боковой области свищ, потери по которому составляли около 3000 мл в сутки. Гастродуоденоскопия: по передней стенке желудка на границе с антральным отделом определяется гастроэнтероанастомоз около 1,5 см в диаметре, в средней части вертикального отдела двенадцатиперстной кишки по латеральной стенке — фрагмент марлевого тампона. При фистулографии контрастированы нисходящая и нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, а также общий желчный проток, внутрипеченочные, пузырный и вирсунгов протоки. После перорального приема контрастного вещества в пребульбарном отделе желудка отмечается стойкое циркулярное сужение до 1,2 см. Эвакуация из желудка своевременная. Контрастируется двенадцатиперстная кишка до перехода в тощую кишку, затем отмечаются выраженная антиперистальтика и заброс контрастного вещества в желудок. В положении лежа на правом боку определяется сброс контрастного вещества через гастроэнтероанастомоз. Магнитно-резонансная томография: общий желчный проток диаметром до 11 мм с наличием воздуха, в интрапанкреатическом сегменте конусовидно сужен, отмечается выпадение магнитно-резонансного сигнала (стриктура, мелкий конкремент). Определяется сообщение двенадцатиперстной кишки с передней брюшной стенкой справа (наружный свищ).

16.08 — операция — панкреатодуоденальная резекция. При ревизии от передней брюшной стенки до вертикального отдела двенадцатиперстной кишки определялся свищевой ход. К свищевому ходу плотно подпаяны поперечная ободочная кишка, петля тощей кишки, желчный пузырь. Выполнено разделение спаек, выделение свищевого хода до стенки кишки. Прослежен впередиободочный гастроэнтероанастомоз протяженностью 7—8 см на петле тонкой кишки с межкишечным соустьем бок в бок. Произведена панкреатодуоденальная резекция с удалением сегмента кишки, несущего анастомозы. Реконструктивный этап выполнен на одной петле тощей кишки.

Послеоперационный период осложнился внутрибрюшным кровотечением из артериального сосуда культи брыжейки тонкой кишки, что потребовало экстренной релапаротомии на следующей день после операции, и несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза с поступлением панкреатического сока через операционную рану на 7-е сутки. На фоне инфузионной, антибактериальной терапии, коррекции водно-электролитного и белкового баланса, местного лечения раны свищ закрылся на 12-е сутки после операции. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 24-е сутки после операции. При динамическом наблюдении в течение 41 мес чувствовал себя удовлетворительно, трудоспособность полностью восстановилась. Масса тела нормализовалась и достигла показателей, которые были до травмы в 2010 г. Данных об инкреторной и экскреторной недостаточности поджелудочной железы не выявлено. Повторных операций не было, продолжается наблюдение у специалистов (хирург, гастроэнтеролог, эндокринолог) по месту жительства.

Больной П., 33 лет. В 2006 г. — ножевое ранение с повреждением правой почки, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря. В условиях перитонита была выполнена нефрэктомия, холецистэктомия в экстренном порядке. Ранний послеоперационный период осложнился желчным перитонитом, что потребовало повторных программных релапаротомий. В последующем сформировался наружный желчный свищ. Через несколько месяцев дренаж самопроизвольно выпал. До 2010 г. возникали приступы холангита с желтухой, а в сентябре этого же года были выполнены холедохолитотомия, холедоходуоденостомия на дренаже Кера (анастомоз наложен с участком кишки, вовлеченной в свищ), формирование гастроэнтероанастомоза по поводу стриктуры общего желчного протока, холедоходуоденального свища и холедохолитиаза. В послеоперационном периоде отмечены несостоятельность билиодигестивного анастомоза, частичная эвентрация. 06.10 произведены ушивание раны, образовавшиеся при эвентрации, тампонирование подпеченочного пространства, эндоскопическая установка назоэнтерального зонда через ранее наложенный гастроэнтероанастомоз. В последующие 2 нед сформировался неполный дуоденальный свищ с ежедневными потерями до 1000 мл. В августе 2011 г. предпринята неудачная попытка ушивания свища П-образными кожными швами.

Пациент госпитализирован в РНЦХ в ноябре 2011 г. При поступлении состояние удовлетворительное, лабораторные анализы крови без значимых отклонений от нормы. На передней брюшной стенке определялся свищ, по которому поступало около 500—600 мл дуоденального содержимого в сутки. С целью сокращения потерь просвет фистулы был обтурирован марлевой салфеткой, смена которой требовалась каждые 4 ч. По данным ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости отмечается расширение левых внутрипеченочных желчных протоков до 5 мм с признаками хронического холангита. Жидкостные скопления в брюшной полости не определяются.

14.11 — операция — дуоденэктомия, вирсунгоеюностомия, гепатикоеюно- и гастроеюностомия по Ру. Интраоперационно выявлено, что кишечный свищ локализовался в верхней трети горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки. Через свищевой ход определялся гепатикоеюноанастомоз. Рядом с этим свищом в брюшной полости — дополнительный свищ тонкой кишки на отводящей петле, выключенной по Брауну и анастомозированной с желудком на 4 см проксимальнее привратника. Петли кишки со свищевыми ходами отсечены от кожи и выделены. С техническими трудностями выделена двенадцатиперстная кишка в области свища вокруг холедоходуоденоанастомоза. Резецирована двенадцатиперстная кишка на уровне горизонтального отдела линейным сшивающим аппаратом. Двенадцатиперстная кишка отделена от поджелудочной железы. Под контролем бужа, введенного через дистальный отдел общего желчного протока, выделен и пересечен вирсунгов проток вокруг большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рис. 1). Проксимально двенадцатиперстная кишка пересечена на 2 см дистальнее привратника, желудок ушит наглухо. Слепой конец тонкой кишки подведен к вирсунгову протоку и наложен вирсунгоеюноанастомоз отдельными узловыми швами (нить ПДС 4/0), диаметр анастомоза около 6 мм.

Приводящая петля тонкой кишки от гастроеюноанастомоза выделена, пересечена линейным сшивающим аппаратом, подведена в подпеченочное пространство и наложен гепатикоеюноанастомоз отдельными узловыми швами нитью PDS (polydioxanone) 3/0 диаметром около 15 мм. Свищ на отводящей петле от гастроэнтероанастомоза ушит проленом 3/0. Дистальнее межкишечного анастомоза на 20 см наложена микроеюностома для раннего энтерального питания (рис. 2).

Послеоперационный период осложнился частичной несостоятельностью гепатикоеюноанастомоза с выделением желчи по контрольному дренажу до 200 мл с последующим уменьшением до 10 мл в сутки. На 10-е сутки после операции сформировался дренируемый через рану передней брюшной стенки желчный свищ. Проводили инфузионную, антибактериальную терапию, коррекцию водно-электролитного и белкового баланса, местное лечение раны. При выписке сохранялись отделяемое по дренажу от гепатикоеюноанастомоза в объеме до 10—15 мл с примесью желчи и гранулирующий дефект послеоперационной раны, куда дренировалось тонкокишечное отделяемое. Через 4 мес после операции фистула самостоятельно закрылась. Отдаленные результаты прослежены на протяжении 39 мес, самочувствие удовлетворительное, жалоб нет, трудоспособность нормальная. Масса тела нормализовалась и достигла показателей, которые были до травмы в 2006 г. Данных об инкреторной и экскреторной недостаточности поджелудочной железы не выявлено. Повторных операций не было, продолжается наблюдение у специалистов (хирург, гастроэнтеролог, эндокринолог) по месту жительства (рис. 3).

Таким образом, представленные нами больные имели длительный анамнез заболевания (1 год и 6 лет) и перенесли множественные безуспешные оперативные вмешательства, были исчерпаны все консервативные и органосохраняющие хирургические методики лечения. Радикальное удаление двенадцатиперстной кишки с дефектом позволило вылечить этих тяжелобольных и добиться хороших отдаленных результатов. В первом наблюдении объем вмешательства был максимальным — панкреатодуоденальная резекция, во втором наблюдении удалось изолированно удалить только двенадцатиперстную кишку. По понятным причинам дуоденэктомия — более выигрышное вмешательство, но для этого должны быть соответствующие технически условия. Наружный дуоденальный свищ при имеющихся достижениях современной медицины все же остается серьезной проблемой. На сегодняшний день консервативное лечение, по мнению большинства хирургов, является методом выбора при неосложненной форме заболевания [2, 4]. В случае неэффективности такой терапии и развития осложнений рассматриваются разные варианты хирургического лечения. Решение об операции и ее объеме должно быть персонифицированным. Выполнять ее следует не ранее чем через 4—6 нед консервативного лечения [1, 3].