Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается актуальной медико-социальной проблемой здравоохранения, занимая одно из ведущих мест в причинах заболеваемости и смертности во всем мире и в России в частности. Стандартом хирургического лечения ИБС при стабильной стенокардии напряжения и наиболее предпочтительным типом реваскуляризации при многососудистом поражении коронарного русла с позиций доказательной медицины является коронарное шунтирование (КШ) [1, 2]. Между тем анализ представленных в литературе отдаленных результатов операций КШ позволяет предположить, что в настоящее время достигнуто максимальное развитие этой технологии и ощутимого прироста эффективности этого вида хирургического лечения ИБС при прежних подходах ожидать не приходится. В этом аспекте может быть оправдано широкое внедрение микрохирургии в коронарную хирургию [3].

Под термином «микрохирургия» подразумевают особую технику выполнения хирургических операций под операционным микроскопом с применением специального инструментария и сверхтонкого атравматического шовного материала. При операциях прямой реваскуляризации миокарда микрохирургия может быть использована с целью улучшения традиционной методики, качества и исходов лечения [4].

Вместе с тем переход от стандартной методики выполнения операции КШ к прямой микрохирургической реваскуляризации миокарда требует определенного навыка и повышения квалификации кардиохирургов. В связи с этим актуальной становится тема обучения хирургов принципам микрохирургии в коронарной хирургии.

Проведен анализ кривых обучения технике микрохирургической реваскуляризации миокарда на примере деятельности одного хирурга, имеющего 5-летний опыт выполнения стандартных операций К.Ш. При построении кривых обучения учтены результаты первых 100 вмешательств. Все операции выполнены в ФЦССХ (Хабаровск) с августа 2013 г. по июль 2016 г. В табл. 1 представлена общая характеристика пациентов.

По результатам дооперационной коронарографии правый тип кровотока отмечен у 86% пациентов, левый и сбалансированный типы кровотока — у 6 и 8% пациентов соответственно. Число пораженных коронарных артерий (КА) и их ветвей составило 3,4±0,9. Множественное и многоуровневое поражение коронарного русла наблюдалось у 86 (86%) пациентов. Гемодинамически значимое поражение ствола левой КА выявлено у 19 (19%) пациентов.

Операции микрохирургической реваскуляризации миокарда выполняли в условиях искусственного кровообращения (ИК), нормотермии, с пережатием аорты и антеградной кардиоплегией. В качестве кондуитов использовали большую подкожную вену нижней конечности, левую и правую внутренние грудные артерии (ВГА). Перед формированием каждого дистального анастомоза добивались адекватной экспозиции соответствующей поверхности сердца путем его энуклеации марлевой турундой, заведенной за нижнюю полую вену, и заполнения косой пазухи перикарда салфетками. Микрохирургическая реваскуляризация миокарда предполагала применение во время формирования дистальных анастомозов аподактильной техники, микрошовного материала (8/0), микрохирургического инструментария и операционного микроскопа (Zeiss OPMI Vario/S88) с возможностью увеличения до 24 крат.

Дистальный анастомоз с применением принципов микрохирургии формировали следующим образом. В месте будущего анастомоза скальпелем над КА вскрывали эпикард, затем просвет артерии. Артериотомию расширяли угловыми и обратными ножницами до 4—6 мм. Первый шов, выполняемый фрагментом полипропиленовой нити 8/0 длиной около 10 см, фиксировали тремя узлами в области «пятки» анастомоза. Далее продолжали формировать анастомоз этой же нитью непрерывно в направлении против часовой стрелки, осуществляя вкол иглы снаружи внутрь через стенку шунта и выкол изнутри КА наружу. Заканчивали анастомоз, формируя 6—7 узлов с «хвостом» нити, оставшимся после фиксации первого шва на «пятке» анастомоза. При выраженном атеросклеротическом изменении целевой КА в ряде наблюдений формировали анастомоз без предварительной фиксации шва в области «пятки». Все действия проводили аподактильно с помощью микрохирургического инструментария в едином для оператора и ассистента поле операционного микроскопа с начальным увеличением в 10 крат. Дальнейшие этапы операции после формирования дистальных анастомозов не имели принципиальных особенностей.

При анализе результатов процесс индивидуального накопления опыта микрохирургической реваскуляризации миокарда отображали в виде кривых обучения, представляющих собой графики геометрической прогрессии кумулятивных средних оцениваемых параметров в зависимости от числа выполненных операций (повторяющихся событий). Особенности представления данных в работе реализовали методами описательной статистики. Количественные данные представляли в виде средних ± стандартные отклонения (M±SD). Взаимосвязи между зависимыми переменными и предикторами определяли в множественном линейном регрессионном анализе. Для статистической и аналитической обработки результатов использовали интегрированные возможности табличного процессора Excel 2007 (Microsoft) и пакет программ Statistica 10.0 («Stat Soft Inc.», США).

Общая характеристика вариантов КШ с учетом типов использованных сосудистых трансплантатов: КШ с использованием внутренней грудной артерии (n=84), бимаммарное КШ в сочетании с аутовенозным (n=9), ауотовенозное КШ (n=6), бимаммарное КШ (n=1).

Во время операции накладывали от 2 до 5 дистальных анастомозов. Индекс реваскуляризации составил 3,2. Полная реваскуляризация достигнута у 82% пациентов. На рис. 1, а представлена кривая обучения, демонстрирующая кумулятивное среднее время, затрачиваемое на выполнение одного дистального анастомоза. Этот график наиболее специфичен в отношении освоения техники микрохирургической реваскуляризации миокарда. На рис. 1, б приведена кривая, отражающая время выполнения каждого дистального анастомоза с 1-го по 128-й. Указанный график позволяет судить о влиянии числа повторений основного элемента операции (формирование дистального анастомоза) на закрепление навыка микрохирургической техники.

Среднее время ишемии миокарда (ИМ) составило 43,0±14,3 мин, длительности ИК — 77,6±25 мин. На рис. 2 и 3 представлены кривые обучения, отображающие кумулятивное среднее время ИМ и ИК при операциях микрохирургической реваскуляризации миокарда. Как видно из представленных графиков на рис. 1, а, 2 и 3, кривые в своем начале имеют характерное параболическое очертание, соответствующее этапу начального освоения методики микрохирургической реваскуляризации миокарда, затем переходят в круто нисходящую часть, отражающую этап быстрого прогресса обучения, и далее завершаются практически прямой линией соответственно накоплению достаточного уровня навыка и торможению обучения.

Продолжительность операций микрохирургической реваскуляризации миокарда составила 190,2±33,8 мин. На рис. 4 изображена кривая обучения, демонстрирующая кумулятивную среднюю продолжительность операций микрохирургической реваскуляризации миокарда. Этот график наименее специфичен в отношении освоения техники микрохирургической реваскуляризации миокарда, поскольку на значение оцениваемого показателя оказывает влияние ряд факторов. В табл. 2 приведены результаты множественного линейного регрессионного анализа, учитывающего влияние некоторых факторов на характер кривой обучения, демонстрирующей кумулятивную среднюю продолжительность операций микрохирургической реваскуляризации миокарда. Значимое влияние на продолжительность операции оказывали наличие у пациентов сахарного диабета, ожирения II—III степени, количество сформированных шунтов, число использованных ВГА и длительность ИК.

В табл. 3 приведены сердечно-сосудистые события и неспецифические осложнения на госпитальном этапе у оперированных пациентов. Любые сердечно-сосудистые события и неспецифические осложнения не отмечены в 94 и 90% наблюдений соответственно. Пациенты выписаны из стационара через 13,1±3,5 дня после операции.

В нашей стране развитие микрохирургического направления в сердечно-сосудистой хирургии связано с именами В.С. Крылова, Р.С. Акчурина, А.А. Ширяева. По мнению авторов, одной из серьезных причин, сдерживающих повсеместное внедрение микрохирургии в коронарную хирургию, является необходимость дополнительного обучения хирургов обращению с микрохирургическим инструментарием и переквалификацией их для работы с операционным микроскопом [2]. Вместе с тем в России при подготовке обучающихся по специальности «сердечно-сосудистая хирургия» нет обязательного сертификационного микрохирургического тренинга. Таким образом, тема обучения принципам микрохирургии при прямой реваскуляризации миокарда мало изучена.

В странах Европы и в США в практике подготовки специалистов хирургического профиля накоплен опыт создания так называемых кривых обучения при освоении известных и внедрении новых хирургических операций. В Российской Федерации подобная практика не так распространена, ей посвящено небольшое число публикаций. Настоящая работа является первой, обобщающей опыт освоения микрохирургической реваскуляризации миокарда на примере построения индивидуальных кривых обучения.

Понятие «кривые обучения» первоначально было введено в авиационной промышленности в 1936 г. T. Wright. Он описал эффект снижения себестоимости при непрерывном производстве самолетов, связав это с влиянием обучения. В основе идеи T. Wright лежала гипотеза, согласно которой время, необходимое для изготовления единицы продукции, будет уменьшаться в постоянном процентном отношении каждый раз, когда число произведенной продукции будет удваиваться. В медицине термин «кривая обучения» стал применяться в 80-х годах прошлого века на фоне развития прежде всего минимально инвазивной хирургии [5].

В хирургии кривые обучения часто используются для обозначения того, что время, затрачиваемое на выполнение различных манипуляций на органах человеческого тела, уменьшается по мере накопления опыта. При этом становится возможным определить количество хирургических вмешательств, которое необходимо выполнить для достижения среднестатистического уровня показателей, характеризующих методику операции и ее результаты. Таким образом с помощью кривых обучения наглядно демонстрируется становление любой хирургической техники [5, 6].

Характеристикой кривой обучения являются графики, отображающие прогресс накопления опыта в процессе выполнения определенных однотипных операций. Стандартная кривая обучения включает начальный отрезок в виде параболического сегмента, обусловленного постепенным сокращением длительности операций по мере увеличения их количества, и отрезок в виде плато, который характеризует этап окончательного освоения техники хирургической операции. На заключительном этапе отмечается значительное замедление обучения. Обычно кривая обучения резко достигает «плато», когда приобретенные навыки выполнения хирургических вмешательств закрепляются на завершающем уровне [6].

В нашем исследовании прогресс индивидуального накопления опыта микрохирургической реваскуляризации миокарда оценивался по изменению таких показателей, как время формирования дистального анастомоза, длительность ИК, время ИМ, длительность операций, уровень летальности, специфических и неспецифических осложнений.

Анализ кривых обучения, приводимых в нашем исследовании, позволяет сделать вывод, что форма графиков соответствует типичной тем больше, чем более специфичны они в отношении освоения техники микрохирургической реваскуляризации миокарда. Так, характерную тенденцию в процессе накопления опыта более наглядно можно проследить по кривой обучения, демонстрирующей кумулятивное среднее время, затрачиваемое на формирование дистального анастомоза, поскольку влияние второстепенных факторов на форму графика незначительно. Вместе с тем кривая обучения, демонстрирующая кумулятивную среднюю продолжительность операций микрохирургической реваскуляризации миокарда, при всей ее однотипности изменялась в меньшей степени. Подобная особенность может быть объяснена выявленным в ходе исследования значимым влиянием на продолжительность операции наличия у пациентов сахарного диабета, ожирения II—III степени, количеством сформированных шунтов, числом использованных ВГА и длительностью ИК.

В литературе также имеются указания на зависимость длительности операций КШ от ряда факторов. Так, установлено влияние таких пациентзависимых факторов, как пол, возраст, наличие периоперационного кардиогенного шока и выраженность хронической сердечной недостаточности [7]. Среди других факторов дискутабельным остается вопрос о роли индивидуального стажа хирурга. Однако в недавнем исследовании B. Burt и соавт. [8] показали, что хирургический стаж является важной детерминантой эффективности операций и долгосрочной выживаемости во всех разделах кардиохирургии, за исключением коронарной хирургии.

Интерпретируя полученные нами индивидуальные кривые обучения, можно сделать вывод, что начальный навык микрохирургической техники КШ для специалиста с 5-летним опытом выполнения стандартных операций прямой реваскуляризации миокарда закрепляется после первых 50 сформированных дистальных анастомозов.

Показатели летальности, специфических и неспецифических осложнений в нашем исследовании не превышают среднестатистических уровней для стандартных операций К.Ш. Так, согласно данным литературы, в настоящее время ранние клинические исходы после КШ показывают 1—2% смертности и 1—2% осложнений для каждого из событий: инсульт, почечная, легочная и сердечная недостаточность, кровотечение и инфекции раны [1, 9]. Это позволяет сделать вывод о том, что кривая обучения свидетельствует о достаточном улучшении клинических исходов после выполнения 100 операций микрохирургической реваскуляризации миокарда.

Таким образом, индивидуальные кривые обучения микрохирургической реваскуляризации миокарда объективно характеризуют процесс накопления опыта микрохирургической реваскуляризации миокарда, позволяют оценить время, необходимое для повышения соответствующей квалификации кардиохирургов, и демонстрируют сроки достижения среднестатистического уровня показателей при освоении методики.

Уважаемые коллеги!

Не являясь специалистом в области кардиохирургии, я позволю себе остановиться на самом факте появления статьи А.Н. Семченко и А.А. Садыкова. Казалось бы, простая тема — приобретение хирургами новых навыков. Но, примечательно то, как авторы подошли к изложению этой темы. Как корректно поставлена задача и подобран статистический аппарат.

К сожалению, в нашей научной медицинской литературе не все в порядке с доказательной частью. Наши работы грешат описательностью, несовершенным дизайном, недостаточностью или даже отсутствием статистического анализа. Чаще всего публикуются результаты ретроспективных и сравнительные исследований методом случай—контроль или ретроспективные серии вовсе без контрольных групп (уровень доказательности 3b-4). В анализе используются процентные соотношения, средние значения со стандартным отклонением — и все! В результате, при написании, например, Национальных клинических рекомендаций, где требуется приводить уровни доказательности и уровни рекомендации, нам приходится ссылаться почти исключительно на зарубежные работы, так как отечественные исследования могут «похвастаться» только уровнем C или D.

Конечно, можно сказать, что современное состояние финансирования не позволяет создавать корректные протоколы, выполнять рандомизацию, отслеживать отдаленные результаты. И это часто будет правдой. Но, нам нужно учиться проводить научные исследования! Отличным элегантным и простым примером которого является данная статья. Исследование проспективное, с использованием многомерного регрессионного анализа. Просто набрана группа, просто корректно проанализирована — и в результате мы имеем показатель достижения плато кривой обучения и факторы, достоверно влияющие на прогрессию этой кривой.

В заключении хотелось бы посетовать еще на одну нашу общую беду — отсутствие скрупулезности в обсуждении полученных результатов. Неужели никто в мире до сих пор не строил кривую обучения по этой манипуляции? Неужели не с чем сравнить? Неужели не интересны комментарии: у нас луче/хуже и почему? Если нет, тогда и надо было бы написать: впервые в мире...

Например, я хотел бы знать, с чем связана синусоида на кривой обучения, соответствующей первым десяти операциям? Почему выполнение примерно второй-шестой операции заняло времени меньше, чем сотой (рис. 5)? Наконец, почему наличие у пациентов сахарного диабета влияет на кривую обучения? И не может показатель «р» быть равен нулю или меньше нуля (табл. 2).

Это, всего лишь, говорит о том, что у нас остались «детские болезни». Но, как известно, дорогу осилит идущий!